徐光輝，王慶東，張 梁

（阜寧縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，阜寧 224400）

重癥肺部感染合并肺不張屬于臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者呼吸狀態(tài)較差，體內(nèi)炎癥應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，因此臨床更注重對(duì)患者呼吸狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的改善，目前臨床治療本病主要是早期、合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，但是早期細(xì)菌培養(yǎng)獲取正確病原學(xué)診斷對(duì)疾病治療具有重要意義，傳統(tǒng)的組織活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用已較少［1］。近年來(lái)隨著電子支氣管鏡在臨床應(yīng)用使得肺部感染的治療得到了新的發(fā)展，利用支氣管鏡進(jìn)入氣管開(kāi)展灌洗治療能夠清除痰栓，在可視下操作可以避免對(duì)患者氣管損傷，同時(shí)還有利于獲取痰液標(biāo)本檢測(cè)細(xì)胞成分獲取敏感病原菌指導(dǎo)臨床用藥治療［2］。本研究觀察了采用電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)重癥肺部感染并肺不張臨床治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年1月～2018年3月我院收治的160例重癥肺部感染并肺不張患者，根據(jù)患者是否采用電子支氣管鏡進(jìn)行BAL治療分為BAL組76例、非BAL組84例。

BAL組，年齡51～75歲，平均64.5±7.6歲，男42例、女34例，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）23.8±4.1分；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?6例、手術(shù)后13例、腦血管疾病23例、其他4例。非BAL組，年齡47～78歲，平均65.2±7.0歲，男47例、女37例，APACHE Ⅱ 評(píng)分22.0±4.8分；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?3例、手術(shù)后15例、腦血管疾病22例、其他4例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ 評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)感染病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)X線、CT檢查發(fā)現(xiàn)患者存在肺不張；（3）患者年齡范圍≤79歲；（4）在我院接受機(jī)械通氣治療；（5）本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫功能缺陷或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者；（2）嚴(yán)重的肝腎功能疾病 ；（3）惡性腫瘤晚期；（4）貧血、甲亢；（5）上消化道或呼吸道活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.2 治療方法非BAL組：給予患者常規(guī)治療，包括機(jī)械通氣、抗炎以及霧化吸入等對(duì)癥支持治療，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。BAL組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電子支氣管鏡進(jìn)行BAL治療，采用纖維支氣管鏡插入患者病變肺部組織，清除肺部痰液，同時(shí)注入鹽酸氨溴索120mg+37℃生理鹽水60mL開(kāi)展灌洗治療，灌洗3次，清除病變部位分泌后拔除纖維支氣管鏡，注入抗菌藥物。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法查閱兩組患者的病歷記錄、各項(xiàng)檢查記錄，對(duì)比兩組患者治療前后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH、血氧飽和度（SaO2）、血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿內(nèi)脂素、肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、肺部啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣治療時(shí)間。

抽取患者空腹靜脈血5mL，離心后分離血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿內(nèi)脂素濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量數(shù)據(jù)表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P值<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、pH、SaO2水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL組（P<0.05），PaCO2水平均低于非BAL組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后的血清炎性指標(biāo)比較治療前，兩組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平均低于非BAL組（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后的呼吸功能指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于非BAL組（P<0.05）。

表3 兩組患者治療后的呼吸功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標(biāo)比較治療后，BAL組患者的肺部啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣治療時(shí)間均低于非BAL組（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

3 討論

重癥肺部感染屬于臨床危重疾病，一般好發(fā)于老年人群，由于身體機(jī)能減退造成排痰能力下降，因此氣管內(nèi)容易殘留大量的痰液阻塞氣管，進(jìn)而造成局部的氣道水腫，炎癥反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致細(xì)小支氣管堵塞形成肺不張，不利于患者肺臟氣體交換，導(dǎo)致血流比例失衡，嚴(yán)重的造成呼吸衰竭發(fā)生，危及患者生命安全［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者體內(nèi)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常在炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)中具有重要意義，肺炎患者中肺泡的巨噬細(xì)胞抑制病菌能力降低，細(xì)胞因子激活后中性粒細(xì)胞會(huì)集聚在肺臟組織，所有的細(xì)胞被激活會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬殺死細(xì)菌攝取的氧自由基以及過(guò)氧化物酶等致病微生物，正常狀況下肺部感染控制后細(xì)胞因子發(fā)揮了保護(hù)體內(nèi)平衡作用，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞凋亡過(guò)程，但是一旦細(xì)胞因子呈現(xiàn)瀑布式反應(yīng)就會(huì)造成有害炎癥和臨床癥狀出現(xiàn)［5-6］。研究還發(fā)現(xiàn)重癥肺部感染患者的致病菌一般均為較強(qiáng)耐藥菌，包括銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等，因此吸痰等均無(wú)法有效清除呼吸道痰液，大量的細(xì)菌無(wú)法清除，而給予大量的抗菌藥物治療也效果一般，主要考慮和細(xì)菌耐藥性有關(guān)［7-8］。近年來(lái)隨著醫(yī)療器械飛速發(fā)展支氣管鏡在臨床廣泛應(yīng)用，利用電子支氣管鏡進(jìn)入肺臟內(nèi)進(jìn)行灌洗治療為肺炎患者提供了新的治療途徑，灌洗治療可以促進(jìn)氣管內(nèi)的痰液引流，有助于炎癥吸收，特別是合并肺不張患者常需要開(kāi)展機(jī)械通氣治療，因此排痰能力進(jìn)一步減弱，痰液不斷增多造成了氣管堵塞，肺部炎癥病變逐步擴(kuò)大，加重了病變反應(yīng)程度，因此對(duì)于重癥肺部感染合并肺不張的治療關(guān)鍵是確?；颊吆粑劳〞常?-10］。支氣管鏡下肺泡灌洗治療一方面可以在直視下進(jìn)行吸痰操作，避免傳統(tǒng)吸痰治療的盲目性，能夠利用支氣管鏡進(jìn)入到亞段支氣管清除分泌物和痰栓，吸痰更為徹底，對(duì)患者換氣功能影響更輕微［11］；另一方面利用生理鹽水的反復(fù)灌洗治療可以將痰液進(jìn)行稀釋?zhuān)瑴p少了單位面積毒素濃度，同時(shí)改善局部血管的血液循環(huán)狀態(tài)，緩解了缺氧缺血狀況，有利于病灶吸收［12］；此外通過(guò)灌洗治療可以將患者痰液進(jìn)行收集并開(kāi)展細(xì)菌培養(yǎng)及敏感菌檢測(cè)，這對(duì)于臨床合理選擇敏感抗生素、快速控制感染提供了支持，通過(guò)灌洗注入抗生素還可以減少抗菌藥物使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生。但是應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療對(duì)于心律失常和出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者則應(yīng)避免應(yīng)用，同時(shí)在治療過(guò)程中要進(jìn)行熟練掌握操作技術(shù)，配合專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行輔助，在進(jìn)入亞段支氣管是深度應(yīng)適宜，避免損傷氣管黏膜［13］。

本研究顯示，治療后，BAL組患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL組，PaCO2水平均低于非BAL組，說(shuō)明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以改善患者體內(nèi)氧合狀態(tài)。本研究觀察了CRP和PCT濃度變化，前者屬于急性反應(yīng)蛋白，由人體肝臟合成，在感染、手術(shù)等狀態(tài)下顯著升高，尤其是在炎癥反應(yīng)狀態(tài)下可升高至平時(shí)100～1000倍之多［14］；PCT則是蛋白質(zhì)，在嚴(yán)重細(xì)菌、則很難就能感染時(shí)水平顯著升高，反應(yīng)了人體全身炎癥的活躍狀態(tài)和免疫反應(yīng)狀況［15］。治療后，BAL組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平均低于非BAL組，說(shuō)明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中能夠減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。治療后，BAL組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于非BAL組，說(shuō)明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以提升患者呼吸功能。治療后，BAL組患者的肺部啰音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣治療時(shí)間均低于非BAL組，說(shuō)明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以縮短治療時(shí)間，顯著改善患者臨床體征。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中的效果，為臨床合理治療本病提供了更為可靠的治療方法，但是本研究屬于回顧性分析，納入患者數(shù)量有限，而且研究層次相對(duì)較淺，未能開(kāi)展遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此還有待于進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入論證。

重癥肺部感染并肺不張患者采用BAL治療有助于患者感染病情的控制、及時(shí)改善患者的血?dú)?、炎癥反應(yīng)及呼吸功能。