吳顯榮，周海敏，黃潔瑩，陳柳妍，彭偉潔，李彩基

（茂名市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廣東 茂名 525031）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人們的生活方式受到影響，日漸缺乏的運(yùn)動(dòng)鍛煉、不健康的飲食節(jié)律，使得腎結(jié)石的發(fā)病率不斷提高。腎結(jié)石在泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見，發(fā)病率約為2～3%,治療結(jié)石的方法現(xiàn)已有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡碎石。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)PCNL以微創(chuàng)取石、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少和清石率高等特點(diǎn)，成為了治療的主要方法[1]。傳統(tǒng)PCNL多采取截石位加俯臥位，但不可控因素過多，導(dǎo)致病患的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。本文將以分腿俯臥位PCNL與傳統(tǒng)俯臥位PCNL進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)比，分析其應(yīng)用及其效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)理論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)主要以臥位為主，此體位創(chuàng)造了良好的操作術(shù)野,且給患者較為舒適的術(shù)中體姿，增加患者的手術(shù)耐受力。而臥位以俯臥位為主，俯臥位包括傳統(tǒng)俯臥位、分腿俯臥位等，除此之外還有仰臥位、側(cè)臥位、劈腿改良側(cè)臥位等多種不同的改良體位。本文主要以分腿俯臥位的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1.1.1 分腿俯臥位

術(shù)前，麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行插管全麻麻醉，將患者臀部下移，使其超出手術(shù)床下半板邊緣，雙腿自然分開與水平位夾角20°～30°，翻轉(zhuǎn)患者置分腿俯臥位。然后進(jìn)行腎穿刺，穿刺針進(jìn)入腎盞后置斑馬導(dǎo)絲，逐漸擴(kuò)張皮腎，建立經(jīng)皮腎鏡PCNL工作通道，連接電子影像系統(tǒng)，使用激光或超聲或氣壓彈道碎石。?碎石完畢后順行放置雙J管，留置腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查超聲以及尿路平片[1]。

1.1.2 傳統(tǒng)俯臥位

術(shù)前，麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行插管全麻麻醉，先行截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插管，后將患者翻轉(zhuǎn)至傳統(tǒng)俯臥位，于患者雙腎下方放置軟墊。其余操作同分腿俯臥位。

1.1.3 優(yōu)缺點(diǎn)導(dǎo)論

與分腿俯臥位PCNL治療法相比，傳統(tǒng)俯臥位需在麻醉后，先行截石位后將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位，其他手術(shù)過程均相同。傳統(tǒng)的體位變換，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中，患者的體位改變會(huì)由于地心引力，導(dǎo)致血液分布變化，觸發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的改變[2]，導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)臟器對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生壓力變化，以至于患者發(fā)生呼吸困難、心律變化、血壓下降等癥狀。嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致部分結(jié)石碎片漂入輸尿管，造成再次損傷。

1.2 數(shù)據(jù)分析

選取我院臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料：選取我院自2019年7月至2019年12月收治的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石患者共47例，排除特殊情況的標(biāo)準(zhǔn)，其余隨機(jī)抽取。選取觀察組（分腿俯臥位PCNL）24例，對(duì)照組（傳統(tǒng)俯臥位PCNL）23例，通過SPSS24軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用 表示?；痉治鲋笜?biāo)如下表1。根據(jù)手術(shù)指標(biāo)的手術(shù)時(shí)間、建立通道時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生情況，綜合得出評(píng)分表2。

表1 基本數(shù)據(jù)分析報(bào)告

表2 圍術(shù)期基本指標(biāo)比較

SPSS 24的基本分析報(bào)告中，組號(hào)“1”代表觀察組，即分腿俯臥位PCNL；組號(hào)“2”代表對(duì)照組，即傳統(tǒng)俯臥位PCNL。從表1中可以發(fā)現(xiàn)，平均手術(shù)時(shí)間，觀察組的評(píng)價(jià)時(shí)間為68.75min，遠(yuǎn)小于對(duì)照組中的85.596min。以相同指標(biāo)對(duì)比，觀察組在建立通道時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除情況等皆優(yōu)于對(duì)照組。

從表2中可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與建立通道時(shí)間的漸近顯著性均大于5%，因此，在基本的手術(shù)指標(biāo)中，所采用的病例數(shù)據(jù)沒有明顯的差別，說明數(shù)據(jù)有可研究的價(jià)值。而在結(jié)石清除率中，觀察組的結(jié)石清除率為95.8%，優(yōu)于對(duì)照組的91.3%；對(duì)比兩者的再次手術(shù)率與并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)照組的數(shù)據(jù)接近為觀察組的兩倍，證明觀察組更加能減少對(duì)病患的再次損傷。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中應(yīng)用效果

綜合上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，顯示分腿俯臥位在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)如下：

（1）簡(jiǎn)化手術(shù)流程

分腿俯臥體位在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中本就具備著操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，只需要一次性安置體位。而且，分腿俯臥位也可以進(jìn)行輸尿管的逆行插管，免除了在擺放截石位時(shí)患者因體位改變而造成的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)和減少手術(shù)工作量。根據(jù)24例觀察組數(shù)據(jù)與23例對(duì)照組數(shù)據(jù)對(duì)比，分腿俯臥位PCNL比傳統(tǒng)俯臥位PCNL的平均手術(shù)時(shí)間少近17分鐘。

（2）拓寬手術(shù)操作空間

分腿俯臥位將患者的經(jīng)皮腎穿刺的區(qū)域充分暴露出來，腰部以下均在手術(shù)床的明顯區(qū)域。而且鑒于無需更換體位，醫(yī)療設(shè)備的擺放可以更有序，醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)操作得到一定的延伸。

（3）減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，患者的腎臟會(huì)隨呼吸而節(jié)律運(yùn)動(dòng)。分腿俯臥位則使得腎臟呼吸下降的范圍變大，提供了足夠的穿刺空間從而降低損傷發(fā)生率。從手術(shù)出血量數(shù)據(jù)對(duì)比，觀察組的術(shù)中出血量均小于對(duì)照組。

（4）提高患者術(shù)中耐受力

手術(shù)中不適的體位會(huì)影響患者的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸變換、血液循環(huán)被壓制、神經(jīng)系統(tǒng)受觸動(dòng)等。如鑄型腎結(jié)石這種操作較復(fù)雜、臨床并發(fā)癥較多的患者，更容易產(chǎn)生惡心、嘔吐等嚴(yán)重癥狀。而分腿俯臥位較于傳統(tǒng)俯臥位，雖亦有體位壓抑，但一次性的體位安置，能令代償能力較低的患者，更好的避免了血管、神經(jīng)、骨骼等部位的損傷，提高術(shù)中患者的舒適度，繼而提高術(shù)中的耐受力[3]。

2.2 術(shù)外應(yīng)用效果

（1） 患者心理

患者的心理狀態(tài)取決于患者對(duì)病情的看法，受手術(shù)操作流程以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。由于分腿俯臥位的可引導(dǎo)性，患者術(shù)前可進(jìn)行體位訓(xùn)練。術(shù)前系統(tǒng)訓(xùn)練，既能讓患者對(duì)醫(yī)療過程的嚴(yán)謹(jǐn)產(chǎn)生相應(yīng)的信任，又減少傳統(tǒng)俯臥式對(duì)未知的體位改變的擔(dān)憂，繼而降低患者的焦慮和恐懼。而在術(shù)前體位訓(xùn)練過程中，倫國(guó)泰[4]認(rèn)為對(duì)患者的體位護(hù)理，也具備著增強(qiáng)患者耐受力的作用。他所選取的154例病患中，接受系統(tǒng)性的體位護(hù)理干預(yù)的體位綜合征發(fā)生率僅為9.09%，遠(yuǎn)低于常規(guī)術(shù)中護(hù)理的29.87%。

（3） 技術(shù)成熟

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在目前固然是需要遵循系統(tǒng)，但分腿俯臥位作為泌尿科腎結(jié)石手術(shù)治療中的新體位，它的應(yīng)用會(huì)相應(yīng)地解決一些老舊問題，如體位反復(fù)翻轉(zhuǎn)、患者翻轉(zhuǎn)出血等，也會(huì)產(chǎn)生不可知的新問題，繼而演變出新的解決方案，對(duì)目前的分腿俯臥位進(jìn)行再優(yōu)化。分腿俯臥位在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的推廣應(yīng)用，可以理解為醫(yī)療技術(shù)的不斷優(yōu)化，其在一定程度上有著試驗(yàn)、實(shí)踐、優(yōu)化、成熟的技術(shù)應(yīng)用價(jià)值。

3 討 論

分腿俯臥位雖然在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但需要注意潛在弊端。例如文中所述的鑄型腎結(jié)石患者，它病程長(zhǎng)、合并感染率高，而且取石難、并發(fā)癥多，即使減少了體位變換，但出現(xiàn)心律過緩、血壓下降等體位綜合征的概率仍比較高[5]。因此，對(duì)于特殊的患者，護(hù)理人員需要及時(shí)觀察患者的變化，協(xié)助體位安置，加強(qiáng)術(shù)中體位護(hù)理。另外，一些較為復(fù)雜的腎結(jié)石，例如多發(fā)腎盂及腎盞結(jié)石、完全鹿角型結(jié)石等，為了提高清石率，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)會(huì)建立雙通道或多通道，與體位結(jié)合所產(chǎn)生的情況便會(huì)更加復(fù)雜，也會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，分腿俯臥位在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中并未能完美地應(yīng)對(duì)各類病情，仍需要術(shù)者與護(hù)理人員臨床應(yīng)用時(shí)的仔細(xì)應(yīng)對(duì)。

4 結(jié) 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的精進(jìn)，醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技術(shù)也在不斷完善。分腿俯臥位PCNL在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，已經(jīng)取得了更好的技術(shù)適應(yīng)度，以其簡(jiǎn)化手術(shù)流程、拓寬手術(shù)空間、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者術(shù)中的耐受力等優(yōu)點(diǎn)，受到很多學(xué)者的認(rèn)可和臨床推廣。分腿俯臥位PCNL的應(yīng)用價(jià)值不僅體現(xiàn)在醫(yī)療效果上，還體現(xiàn)在患者心理層面上，從一定的程度上加強(qiáng)了醫(yī)患聯(lián)系，減少醫(yī)患問題的發(fā)生。因此，分腿俯臥位PCNL更多的潛在價(jià)值在于醫(yī)療技術(shù)的推動(dòng)和創(chuàng)新。醫(yī)療技術(shù)雖有規(guī)章可循，但也要不斷發(fā)展，從解決問題中找出新的解決辦法，形成新的技術(shù)系統(tǒng)規(guī)范，在完善與演變中，不斷推陳出新。