陸儷平 袁軍 閆志剛 王智慧 咸本松

作者單位：1.010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)

隨著人民生活水平的不斷提高，居民看病就醫(yī)多選擇醫(yī)療水平較高的三級(jí)醫(yī)院，加劇了醫(yī)療資源分布的不平衡，導(dǎo)致了高等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就醫(yī)難，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者較少。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療工作的重要參與者，為了解基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)于分級(jí)診療工作的認(rèn)知情況，探討影響分級(jí)診療工作的影響因素，筆者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法，對(duì)全區(qū)12個(gè)盟市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽樣，每個(gè)盟市隨機(jī)抽取3所，對(duì)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷7 376份，回收有效問卷4 531份，問卷回 收率61.43%。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，參考政府發(fā)布的文件，結(jié)合內(nèi)蒙古地區(qū)現(xiàn)狀，制定《內(nèi)蒙古地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員分級(jí)診療制度實(shí)施認(rèn)知調(diào)查表》，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，調(diào)查結(jié)果采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本信息 本次共調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工4 531人，其中女性3 210人，占70.85%；本科學(xué)歷最多，占47.67%；醫(yī)護(hù)人員2 666人，占58.83%；中高級(jí)職稱3 637人，占58.83%。見表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況 調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查人員對(duì)分級(jí)診療的了解渠道主要是醫(yī)院組織培訓(xùn)(78.15%)、新聞媒體(75.81%)、政府政策文件(64.95%)。不同等級(jí)醫(yī)院的被調(diào)查人員對(duì)于是否具備轉(zhuǎn)診條件、是否有轉(zhuǎn)診制度、是否有上轉(zhuǎn)醫(yī)院、是否有轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷、轉(zhuǎn)診實(shí)施效果評(píng)價(jià)等相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目認(rèn)知有差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 調(diào)查對(duì)象基本信息

表2 不同等級(jí)醫(yī)院職工對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知情況[例(%)]

2.3 分級(jí)診療實(shí)施的影響因素 被調(diào)查人員認(rèn)為患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)保制度、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)制度是影響分級(jí)診療實(shí)施的主要因素，分別占87.64%、73.27%、68.53%、56.57%、55.64%。其中三級(jí)醫(yī)院的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)保制度、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)制度是影響因素的比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院的被調(diào)查者。見表3。

2.4 推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施的措施 調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查人員普遍認(rèn)為提升基層醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉能有效推動(dòng)分級(jí)診療工作，分別占85.30%、86.54%，63.19%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)保制度傾斜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能推進(jìn)分級(jí)診療工作。三級(jí)醫(yī)院的被調(diào)查者認(rèn)為“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”的比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院。見表4。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平是分級(jí)診療實(shí)施的制約因素 我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的資源結(jié)構(gòu)呈“倒三角”模式，大部分醫(yī)療資源被醫(yī)院系統(tǒng)占據(jù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源短缺[1]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，更加缺少專業(yè)技術(shù)人才。由于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，患者在就診時(shí)，首先選擇三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)院沒有患者?；鶎俞t(yī)院由于收入少，加劇專業(yè)技術(shù)人才流失，造成惡性循環(huán)。調(diào)查結(jié)果顯示，73.27%的受調(diào)查者認(rèn)為“基層衛(wèi)生服務(wù)能力”是影響分級(jí)診療的因素，相對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院的受調(diào)查者比例較高。因此，增強(qiáng)基層醫(yī)療的醫(yī)療水平是亟待解決的問題。第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)找準(zhǔn)定位，加強(qiáng)在疾病預(yù)防、慢性病、康復(fù)治療等專業(yè)的投入，提升基礎(chǔ)疾病的診治能力；第二，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺的問題，政府層面可以出臺(tái)措施，醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升時(shí)，將基層服務(wù)時(shí)間作為重要考核指標(biāo)，可以在一定程度解決人才短缺問題；第三，加大基層人才培養(yǎng)力度，提高工資待遇，提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在職稱晉升時(shí)給予政策傾斜，減少人才流失。

3.2 建立制度保障是分級(jí)診療實(shí)施的動(dòng)力 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，分級(jí)診療的實(shí)施勢(shì)必會(huì)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益造成沖擊[2]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系遠(yuǎn)大于合作關(guān)系。本次調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院的受調(diào)查者更加關(guān)注“獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)制度”“醫(yī)保制度”，占調(diào)查人數(shù)的89.14%、82.19%，二級(jí)醫(yī)院的受調(diào)查者認(rèn)為“轉(zhuǎn)診流程與費(fèi)用”是影響因素的比例高于三級(jí)醫(yī)院，與目前上轉(zhuǎn)患者多與下轉(zhuǎn)患者有關(guān)。建立制度保障是分級(jí)診療實(shí)施的動(dòng)力，通過有效的激勵(lì)政策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化指標(biāo)考核，對(duì)于達(dá)到考核要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；在醫(yī)保方面對(duì)轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行支持，提高患者報(bào)銷比例，降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，開通“綠色通道”，減免轉(zhuǎn)診費(fèi)用。從政策方面引導(dǎo)分級(jí)診療工作實(shí)施，提升患者下轉(zhuǎn)率，暢通上轉(zhuǎn)通道。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是分級(jí)診療實(shí)施的紐帶 醫(yī)聯(lián)體是以三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，優(yōu)化整合醫(yī)療資源[3]。三級(jí)醫(yī)院47.93%的被調(diào)查者認(rèn)為“醫(yī)院間的相互協(xié)作”是影響因素，明顯高于二級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院對(duì)于醫(yī)聯(lián)體工作存在認(rèn)識(shí)不足的問題。內(nèi)蒙古地區(qū)東西跨度大，醫(yī)療資源分散，適合建立以各盟市中心醫(yī)院為主體的醫(yī)聯(lián)體模式，通過建立醫(yī)聯(lián)體，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的緊密度，推進(jìn)分級(jí)診療工作。第一，統(tǒng)一醫(yī)院管理制度、管理模式，實(shí)現(xiàn)無差異化醫(yī)療服務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)院文化；第二，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院做好人才培養(yǎng)與技術(shù)支撐工作，免費(fèi)接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；第三，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診提供信息支撐，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房，助力緊密型醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建[4]。

表3 影響分級(jí)診療實(shí)施的因素[例(%)]

表4 推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施的措施[例(%)]

3.4 加大政策宣傳力度是推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施的重要手段 整體上來看，87.64%的受調(diào)查者認(rèn)為“患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度不高”是影響分級(jí)診療工作開展的因素，比例最高?；颊哒J(rèn)可度低的首要原因還是患者對(duì)分級(jí)診療政策不了解，另外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療存在抗拒心理。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)多舉辦培訓(xùn)會(huì)，使其了解分級(jí)診療的實(shí)施意義；針對(duì)患者，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)媒體、紙質(zhì)材料等途徑加強(qiáng)宣傳，提高居民對(duì)分級(jí)診療的接受度，從而使分級(jí)診療制度得到有效落實(shí)[5]。

開展分級(jí)診療工作是合理分配醫(yī)療資源、提升醫(yī)療效率的重要舉措，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要組成部分，做好分級(jí)診療工作具有重要意義。