秦玉菊，楊 霞，劉家紅，樸美螢，張海鋼，徐紅波

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東518052；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

血液灌流又稱血液吸附，是指將病人的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液吸附柱（灌流器）吸附來(lái)清除體內(nèi)內(nèi)源性或外源性毒物，最后將凈化后的血液回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的一種血液凈化方法[1-2]，廣泛用于清除毒素及過(guò)量的藥物。血小板下降是血液灌流常見(jiàn)的并發(fā)癥，血液灌流后血小板下降發(fā)生率為30%～40%[3]，血小板下降后易引起出血，嚴(yán)重者危及病人生命；血小板嚴(yán)重下降后，需輸注血小板，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何避免血液灌流后血小板明顯下降，是臨床治療中的一個(gè)難題。有研究者將枸櫞酸抗凝應(yīng)用于血液灌流中，發(fā)現(xiàn)與低分子肝素、肝素抗凝相比，灌流后血小板下降幅度更小，但仍在30%左右[4-7]。吳紹宏等[8]報(bào)道，在血液灌流前用白蛋白預(yù)充灌流器，可提高其組織相容性，有效防止血液灌流后血小板減少，但白蛋白價(jià)格昂貴，影響其在臨床的推廣使用。有研究者采用肝素生理鹽水密閉式循環(huán)預(yù)沖方法[9]、快速高濃度肝素預(yù)沖方法[10]、靜態(tài)預(yù)沖法[11]等使灌流器充分吸附肝素，有利于降低灌流器凝血、降低血液灌流后血小板下降，但這些方法均耗時(shí)長(zhǎng)，影響重癥中毒病人的救治。本研究通過(guò)增加預(yù)沖周期，預(yù)防重癥中毒病人血液灌流后血小板明顯下降，且預(yù)沖耗時(shí)縮短，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇深圳市某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）2017 年1 月—2019 年11 月重癥中毒行血液灌流的病人116 例作為研究對(duì)象。其中男39 例，女77例；年齡（44.2±14.1）歲；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒75 例，殺鼠藥中毒16 例，胰島素中毒3 例，清潔劑中毒3 例，毒蕈中毒6 例，安眠藥中毒13 例。所有病人均成功救治。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人平時(shí)身體健康；②有明確藥物毒物接觸史或服藥史；③服藥量達(dá)到致死量，毒物可以通過(guò)血液灌流清除；④經(jīng)積極搶救治療病情持續(xù)惡化；⑤中毒后24 h 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行血液灌流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中毒藥物對(duì)病人血小板、凝血功能有影響；②入院時(shí)部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)≥55 s 的凝血功能異常病人；③入院時(shí)血小板低于100×109/L；④有肝衰竭病史；⑤入院前曾發(fā)生呼吸、心搏停止。采用電腦生成116 個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字裝入不透明信封中，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組58 例。兩組病人的性別、年齡、中毒類型、APTT、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、血小板計(jì)數(shù)、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 預(yù)沖方法 兩組均采用瑞典GAMBRO 公司的Prismaflex 血液凈化機(jī)；血液灌流器由GAMBRO 公司生產(chǎn)，型號(hào)Prismaflex adsorb kit（Adsorba 300），為活性炭吸附器。所有病人均采用3%枸櫞酸鈉局部抗凝，抗凝劑劑量為2.9 mmol/L。枸櫞酸鈉生產(chǎn)廠家為廣州費(fèi)森尤斯卡比公司，商品名血液保存液Ⅰ。

1.2.1 對(duì)照組預(yù)沖方法 采用靜態(tài)預(yù)沖方法，用肝素生理鹽水完成1 個(gè)（3/3）預(yù)沖周期后，靜置30 min。具體預(yù)沖流程：將配套管路安裝到血液凈化器上，吸附器固定在輸液架上，動(dòng)脈端向下，靜脈端向上。先用5%葡萄糖注射液500 mL 預(yù)沖排氣，排盡配套管路中的氣體后，配套管與吸附器相連。繼續(xù)用5%葡萄糖注射液500 mL 預(yù)沖完成第1 個(gè)1/3 自動(dòng)預(yù)沖周期，使吸附器充分吸附葡萄糖；然后用100 mg/L 的肝素生理鹽水3 L 完成第1 個(gè)2/3、3/3 預(yù)沖周期，預(yù)沖完成后，進(jìn)行預(yù)沖測(cè)試并靜置30 min。開(kāi)始血液灌流前用0.9%氯化鈉注射液500 mL 通過(guò)手動(dòng)預(yù)沖方式?jīng)_洗配套管路和吸附器內(nèi)的肝素生理鹽水。

1.2.2 觀察組預(yù)沖方法 采用動(dòng)態(tài)預(yù)沖方法,增加1個(gè)預(yù)沖周期。首先按照對(duì)照組方法采用100 mg/L 的肝素生理鹽水完成第1 個(gè)（3/3）周期預(yù)沖后，不進(jìn)行預(yù)沖測(cè)試和靜置30 min。選擇“重新預(yù)沖”，肝素生理鹽水用完后接0.9%氯化鈉注射液500 mL 預(yù)沖，重復(fù)預(yù)沖步驟，直到完成第2 個(gè)（3/3）周期預(yù)沖，然后進(jìn)行預(yù)沖測(cè)試、調(diào)節(jié)排氣，開(kāi)始血液灌流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血小板計(jì)數(shù)及凝血功能 血液灌流前及結(jié)束后采血檢查血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、FIB,記錄血液灌流前后血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、FIB 變化。血小板下降比例=（血液灌流后血小板計(jì)數(shù)-血液灌流前血小板計(jì)數(shù)）/血液灌流前血小板計(jì)數(shù)×100%。

1.3.2 預(yù)沖所需時(shí)間 計(jì)算從預(yù)沖用物準(zhǔn)備到完成預(yù)沖所需時(shí)間。

1.3.3 灌流器凝血情況 血液灌流結(jié)束后，觀察配套

管路及灌流器凝血情況，分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)：治療結(jié)束時(shí)灌流器未凝結(jié)，壓力下降≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Ⅱ級(jí)：治療結(jié)束時(shí)灌流器未凝結(jié)，壓力下降＞30 mmHg；Ⅲ級(jí)：完全凝結(jié)，靜脈壓明顯上升，需要更換灌流器和配套管路[4]。

1.3.4 病人出血情況 觀察治療過(guò)程中及治療結(jié)束后24 h 穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，皮膚黏膜、消化道、口鼻腔、泌尿系、顱腦等臟器有無(wú)出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血小板及凝血功能變化 灌流后，兩組血小板計(jì)數(shù)均明顯下降，觀察組灌流后血小板計(jì)數(shù)下降值及下降比例低于對(duì)照組；兩組病人灌流后APTT、PT 均明顯升高，對(duì)照組灌流后APTT 延長(zhǎng)更明顯，詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組血液灌流前后血小板計(jì)數(shù)下降情況比較[M(P25,P75)]

表3 兩組血液灌流前后APTT、PT、Fib 變化比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組預(yù)沖所需時(shí)間比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組預(yù)沖所需時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位：min

2.3 兩組灌流器凝血情況比較 兩組均未發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血；觀察組發(fā)生Ⅱ級(jí)凝血3 例（5.2%），對(duì)照組發(fā)生Ⅱ級(jí)凝血11 例（19.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組灌流器凝血情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人出血情況比較 兩組均未發(fā)生皮下尿、牙齦、消化道、呼吸道、顱內(nèi)等其他臟器出血。觀察組發(fā)生穿刺口出血6 例，對(duì)照組發(fā)生穿刺口出血3 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表6。

表6 兩組出血情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 增加預(yù)沖周期可減輕灌流后血小板下降 血液灌流是血液凈化的一種常見(jiàn)模式，廣泛用于急性毒物和藥物中毒病人的救治。安海英等[12-13]將血液灌流應(yīng)用于重度氧化樂(lè)果中毒，效果良好。血小板減少是血液灌流治療的主要并發(fā)癥，由于吸附劑對(duì)血小板有吸附、破壞作用，以及凝血消耗血小板，每次灌流可產(chǎn)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少、凝血功能異常、出血傾向等[14]。預(yù)沖是血液灌流治療前用預(yù)沖液充滿配套管路與灌流器，將管路及灌流器內(nèi)氣泡、脫落的微粒排出，使其充分達(dá)到肝素化，以實(shí)現(xiàn)最佳毒性物質(zhì)清除作用[9]。由于血液灌流器為樹(shù)脂或活性炭，如預(yù)沖過(guò)程未使灌流器充分肝素化易致血液灌流器凝血，消耗大量血小板，影響治療效果，嚴(yán)重者需要更換灌流器。目前，臨床有多種預(yù)沖方法，如靜態(tài)預(yù)沖法、肝素生理鹽水密閉式循環(huán)預(yù)沖方法、快速高濃度肝素預(yù)沖方法等，最常用的方法為本研究對(duì)照組采用的靜態(tài)預(yù)沖方法，即肝素生理鹽水注滿灌流器后靜置30 min，但該方法耗時(shí)長(zhǎng)，影響百草枯等重癥中毒且需爭(zhēng)分奪秒行血液灌流治療病人的救治。有研究使用靜態(tài)肝素化預(yù)沖方法雖然病人血液灌流后血小板計(jì)數(shù)較血液灌流前下降10%，但血液灌流后APTT 較血液灌流前延長(zhǎng)1.0～1.5 倍[15],存在消化道、呼吸道、顱內(nèi)等重要臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組預(yù)沖方法去掉靜置環(huán)節(jié)，增加預(yù)沖周期，使血液灌流后血小板計(jì)數(shù)下降值明顯低于對(duì)照組，觀察組血小板下降率為12.2%，且APTT 延長(zhǎng)值較對(duì)照組小，未發(fā)生除穿刺口外的其他部位出血，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c觀察組高濃度肝素循環(huán)的時(shí)間長(zhǎng)，灌流器充分肝素化，肝素通過(guò)拮抗FⅡa 和FXa，抑制纖維蛋白凝塊的生成，減輕濾器凝血，降低血小板消耗[1]；且觀察組預(yù)沖總量亦增加，可以更好地排盡配套管路和灌流器內(nèi)的空氣和貼壁小氣泡，清除脫落的微粒，使灌流器內(nèi)吸附劑能與肝素充分接觸，灌流器充分肝素化。對(duì)照組雖通過(guò)靜置30 min，增加灌流器對(duì)肝素的吸附，但灌流后血小板仍出現(xiàn)明顯下降，提示肝素吸附不足，可能與預(yù)沖所用肝素總量不足有關(guān)。本研究觀察組灌流后Fib 升高不明顯，APTT、PT 雖有延長(zhǎng)，但不及對(duì)照組明顯，無(wú)病人發(fā)生皮下出血、血尿、以及牙齦、消化道、呼吸道、顱內(nèi)等其他臟器出血，因此觀察組預(yù)沖方法為一種安全、可靠的方法。

3.2 增加預(yù)沖周期，節(jié)約時(shí)間 根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求血液灌流器預(yù)沖鹽水總量為2 000～5 000 mL[16]，肝素生理鹽水對(duì)灌流器進(jìn)行充分肝素化的時(shí)間不低于20 min[17]。鹿香花[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用閉式循環(huán)預(yù)沖方法，可使預(yù)沖時(shí)間縮短至29 min。陳杏等[19]對(duì)預(yù)沖方法進(jìn)行改良，采用灌流器靜態(tài)肝素化預(yù)沖程序，使預(yù)沖所需時(shí)間降至39 min。鄭學(xué)香等[20]使用快速預(yù)沖法，不僅減少了預(yù)沖鹽水量，而且大大減少了預(yù)沖耗時(shí)。本研究觀察組采用動(dòng)態(tài)預(yù)沖法，延長(zhǎng)預(yù)沖周期，觀察組較對(duì)照組預(yù)沖時(shí)間明顯縮短，僅為26.8 min，且達(dá)到肝素化要求的最短時(shí)間，可使病人提前上機(jī)，為急危重癥病人的救治贏得了時(shí)間。

綜上所述，增加預(yù)沖周期可明顯改善血液灌流后血小板下降，且節(jié)省操作時(shí)間，為重癥病人贏得搶救時(shí)機(jī)。