華 莉，張記清，王鳳仙，張月英

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

急性胸痛是急診科常見的急癥，涉及多個器官和 系統(tǒng)，與之相關的致命性疾病主要包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）和主動脈夾層等[1]。這些疾病具有相似的臨床癥狀和體征，且缺乏特異性的實驗室標志物鑒別，治療時間窗窄，療效和病人預后具有時間依賴性。因此，快速、準確地完成鑒別診斷，明確胸痛的病因，對臨床醫(yī)師制定治療方案具有重要意義，且與病人預后密切相關。胸痛三聯(lián)檢查通過一次檢查、注射一次碘對比劑即可獲得肺動脈、冠狀動脈和主動脈等部位血管的影像學資料，縮短了急性胸痛病人的確診時間，提高了診斷率，是臨床急性胸痛病人快速明確病因的重要檢查方法[2-3]。影像科醫(yī)生的診斷依賴CT 掃描的圖像質量，胸痛三聯(lián)檢查中各部位血管的圖像質量與諸多因素相關。深入了解病人的狀況，給予恰當?shù)淖o理支持是保證檢查圖像質量的前提[4-5]。國外研究闡述了檢查前評估工作對提高CT 檢查效率、降低輻射劑量的意義[6]；國內(nèi)研究結果也顯示出冠狀動脈檢查前護理干預的價值[7]。本研究通過收集病人的病例資料，全面評估、分析胸痛三聯(lián)檢查中病人個體化因素與圖像質量的關系，旨在為急性胸痛病人CT 檢查前實施有效護理干預提供參考依據(jù)，提升病人檢查中的配合度，全面提高掃描圖像質量，為臨床診斷提供有力保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2018 年1 月—2019 年2 月在山西省某三級甲等綜合醫(yī)院進行胸痛三聯(lián)檢查的病人75 例。納入標準：①無CT 檢查禁忌證；②檢查前知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往有碘對比劑過敏史；②嚴重肝、腎功能不全；③考慮急性主動脈瘤的病人和既往接受冠脈手術安放支架的病人。收集病人的圖像主觀評分和病例資料，包括病人的性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、靜息狀態(tài)下心率、掃描時心率、心率變異性、是否心律不齊、慢性疾病史、心功能分級和檢查時呼吸狀態(tài)、注射碘對比劑后的發(fā)熱程度等。

1.2 儀器與方法 胸痛三聯(lián)檢查病人采用美國GE公司Revolution CT 和德國Ulrich 雙筒高壓注射器，碘對比劑使用碘帕醇（370 mgI/mL）。掃描方案:先以螺旋掃描方式掃描肺動脈，之后延遲10 s，采用前瞻式心電門控掃描冠狀動脈，最后以最短掃描時間間隔螺旋掃描胸主動脈（掃描范圍為胸廓入口至腎上極）。碘對比劑注射方案為三時相注射模式,即對比劑總量60 mL，注射時間為14 s，前10 s 以5 mL/s 的速度注射,后4 s 以2.5 mL/s 的速度注射；40 mL 生理鹽水，注射時間為16 s，以2.5 mL/s 的速度注射。

1.3 護理干預 檢查前核對病人的年齡、性別，為病人清潔胸前區(qū)皮膚，貼好電極片，碘對比劑和生理鹽水加溫至37 ℃，預注射生理鹽水后，觀察穿刺部位及周圍皮膚有無藥液外滲，告知病人檢查過程中如出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應為正?，F(xiàn)象，指導病人在檢查過程中配合提示語音屏氣呼吸。檢查結束后詢問病人注射碘對比劑之后有無不適。

1.4 病例資料收集 測量病人身高、體重，計算BMI；根據(jù)掃描中的實時心電圖記錄病人靜息狀態(tài)下及掃描時的心率；向主管醫(yī)師咨詢病人心功能狀況，并核查病人心臟超聲檢查結果。病人資料記錄內(nèi)容及方法：慢性疾病史（0 為無慢性疾病史，1 為高血壓或糖尿病史超過5 年）；心功能狀況（0 為心功能正常，1 為心功能2 級、心功能3 級，2 為心功能4 級）；呼吸狀態(tài)（0 為檢查前病人平靜呼吸時頻率≤20/min，1 為檢查前平靜呼吸時頻率＞20/min）；發(fā)熱程度（1 為輕度，病人表示檢查中存在熱感；2 為中度，病人表示檢查中有明顯熱感，能詳細描述發(fā)熱體驗和持續(xù)時間；3 為重度，病人對熱感強度表示驚訝，出現(xiàn)會陰區(qū)明顯熱感、口渴等癥狀）。

1.5 圖像質量分析 由2 名有5 年以上工作經(jīng)驗的影像學診斷醫(yī)師獨立對重建血管結合原始數(shù)據(jù)進行主觀評分，存在分歧之處，協(xié)商統(tǒng)一意見。根據(jù)歐洲CT 質量標準指南的評分要求，采用4 分法[8]對圖像肺動脈、冠狀動脈、主動脈等部位血管進行分段評分：4 分為優(yōu)秀，血管顯示清晰，血管邊緣光滑、銳利，圖像沒有運動偽影；3 分為良好，血管顯示清晰，血管邊緣模糊，圖像運動偽影或噪聲值較小；2 分為一般，血管顯示模糊，圖像有運動偽影或噪聲值明顯；1 分為不可讀，動脈血管顯示不清，圖像運動偽影或噪聲值過大，無法診斷。圖像得分≥2 分為滿足診斷要求。

1.6 輻射劑量 根據(jù)掃描設備顯示的結果，記錄每個病人完成1 次胸痛三聯(lián)征（TRO）檢查的總體CT 劑量長度乘積（DLP）和各相應部位的DLP，按照公式計算有效輻射劑量（ED）[9]。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、百分位數(shù)、均數(shù)、標準差等描述，進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，選擇差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以各部位血管質量評分作為應變量，進行Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胸痛三聯(lián)檢查病人的圖像主觀評分情況和輻射劑量 75 例病人完成胸痛三聯(lián)檢查，各部位血管均滿足診斷要求，圖像質量評分:肺動脈主觀評分為(3.84±0.37)分，冠狀動脈主觀評分為（3.27±0.64）分，主動脈主觀評分為（3.16±0.82）分；完成檢查的有效輻射劑量為（6.67±0.97）mSv。

2.2 胸痛三聯(lián)檢查病人的病例資料及各部位血管的質量評分（見表1）

表1 胸痛病人一般資料及各部位血管質量評分 單位：分

表1 顯示：BMI、心功能分級、呼吸狀態(tài)和發(fā)熱程度是肺動脈和冠狀動脈圖像質量的影響因素（P＜0.05），BMI、掃描時心率是主動脈圖像質量的影響因素（P＜0.05）。

2.3 胸痛三聯(lián)檢查圖像質量影響的Logistic 回歸分析結果（見表2）

表2 肺動脈、冠狀動脈和主動脈圖像質量評分相關因素的Logistic 回歸分析

表2 顯示：BMI、呼吸狀態(tài)是肺動脈圖像質量的主要影響因素（P＜0.05）；BMI、心功能分級是冠狀動脈圖像質量的主要影響因素（P＜0.05）；BMI、掃描時心率是主動脈圖像質量的主要影響因素（P＜0.05）。隨著BMI 的增加，各部位血管的圖像質量均有所下降；呼吸頻率過快會影響肺動脈圖像質量，心功能不全程度加重可能降低冠狀動脈圖像質量；而檢查中病人心率較快會導致主動脈圖像質量下降。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快、餐飲方式的改變和生活壓力增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不斷提升，且呈現(xiàn)出低齡化趨勢[10]。CT 胸痛三聯(lián)檢查，可以快速、有效地明確相關急癥的病因。但檢查過程中應用低碘對比劑用量和低輻射劑量模式(簡稱“雙低”模式）時，圖像質量受掃描技術和病人因素的影響，前者隨著掃描設備的優(yōu)化,質量不斷提升，但后者則需要護理工作予以支持。胸痛三聯(lián)檢查時病人個體化因素對判斷對比劑達峰時間至關重要，且急性胸痛病人常因為病情影響和對臨床癥狀的恐懼而配合不當。以往對CT增強檢查中的護理質量控制主要集中于降低碘對比劑的不良反應[11-12]。本研究主要關注檢查前影像護士評估病人個體化因素對胸痛三聯(lián)檢查應用“雙低”模式的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，應用“雙低”模式行胸痛三聯(lián)檢查時，圖像質量的影響因素主要是BMI、心功能分級、呼吸狀態(tài)和掃描時心率。其中BMI 對各部位血管的圖像質量均有影響，心功能分級主要影響冠狀動脈的圖像質量，呼吸狀態(tài)主要影響肺動脈圖像質量，而掃描時心率主要影響主動脈的圖像質量。體重是影響血管和實質臟器增強掃描效果的重要因素之一，體重較重的病人血容量相對較大，造影劑在血管內(nèi)的稀釋程度偏高，導致血管內(nèi)碘濃度降低，血管增強強度下降[13]。本研究中BMI 影響效果與李遠等[14-15]對單一部位成像時圖像質量影響因素的研究結果有所出入，分析認為，僅檢查單一部位時，感興趣區(qū)設置于掃描部位臨近的大血管，到達閾值后觸發(fā)掃描，因此規(guī)避了BMI 對圖像質量的主要影響。而三聯(lián)檢查中因檢查部位較多，感興趣區(qū)只能選擇肺動脈，觸發(fā)掃描后，延遲時間和總的曝光時間受病人個體化因素影響較大，因此BMI 對圖像質量的影響較為明顯。心功能分級影響冠狀動脈圖像質量的原因在于：對比劑增強的時機受到心排血量的影響，隨著心排血量的減少，到達目標器官的速度和對比劑的彌散速度減慢，導致對比劑到達延遲，目標器官實質強化峰值延遲[16]。胸痛三聯(lián)檢查中，把握各部位血管掃描峰值到達時機是成功完成檢查的關鍵。心功能分級是評判能否應用低劑量碘對比劑注射方案和掃描延遲時間的重要影響因素，影像科護士應在病人檢查前了解其心功能狀況，盡可能避免因檢查不成功，造成重復掃描的風險。盡管在檢查前對所有病人均進行屏氣訓練，但呼吸頻率較快的病人，肺動脈圖像質量顯著下降。查閱病人的病例資料和影像學診斷，發(fā)現(xiàn)這些病人胸憋、呼吸困難等癥狀和肺栓塞的比例較高。大面積肺栓塞病人受疾病和焦慮、恐懼心理的影響，易出現(xiàn)呼吸過快。因此，呼吸困難和瀕死感明顯的病人要做好心理護理，加強呼吸訓練，盡可能提升病人舒適度，減輕緊張程度，增加病人配合能力。

本研究顯示，掃描時心率影響主動脈圖像質量，但不影響肺動脈和冠狀動脈圖像質量，這一結果與劉元芬等[17-18]對冠狀動脈圖像質量的影響研究結果一致。但Young 等在主動脈成像的影響因素研究中表示，心率不影響主動脈檢查圖像質量，心率變異性可能影響圖像質量，但不是獨立影響因素[19]。這與本研究結果略有出入。分析認為，心率過快的病人，心臟射血能力可能會受到影響，對比劑在主動脈達到增強峰值的時間可能有所變化。另外，心臟運動偽影也可能導致主動脈圖像質量下降。本研究中，病人心率變異性均在15/min 以內(nèi)，Revolution CT 掃描速度快，冠狀動脈圖像質量并未受掃描時心率和心率變異性的影響。因此，胸痛三聯(lián)檢查中，心率對三聯(lián)檢查中主動脈圖像質量的影響還需要進一步擴大樣本量進行研究。另外，本研究特別考察了注射碘對比劑之后病人發(fā)熱感受對圖像質量的影響，結果顯示發(fā)熱程度是肺動脈和冠狀動脈圖像質量的影響因素，但并非圖像質量的獨立影響因素。這與Lubbers 等[20-21]的研究結論較為一致。盡管病人發(fā)熱體驗可能會引起呼吸或心率增快，但屏氣呼吸效果好的病人，掃描時心率可以保持平穩(wěn)甚至在深吸氣后有所下降，本研究中病人的心率變異性較小，也證實碘對比劑應用方案較為適宜，病人舒適度好。另外，了解病人的個體化因素還有助于掃描參數(shù)的選擇，降低檢查的輻射劑量。本研究完成一次胸痛三聯(lián)檢查的輻射劑量比以往研究[22]中表述的胸痛三聯(lián)檢查輻射劑量（12 mSv）降低約40%。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本例數(shù)有限，需要在日后的工作中擴大樣本量，進一步明確護理因素對胸痛三聯(lián)檢查的意義。②為保證圖像質量，控制圖像噪聲指數(shù)，本研究中碘對比劑注射速度未根據(jù)病人因素進行調(diào)節(jié)。③不同濃度碘對比劑對圖像質量的影響有待進一步研究，本研究中僅運用了同一種碘對比劑，而臨床工作中，還需要根據(jù)病人情況，選擇不同類型的碘對比劑。

總之，胸痛三聯(lián)檢查“雙低”模式的應用對優(yōu)化診斷、減少費用、降低心血管疾病不良事件的發(fā)生具有重要意義。而在檢查前詳細了解病人的個體化信息，幫助臨床病人選擇適宜的碘對比劑應用方案和掃描參數(shù)，做好屏氣訓練和心理護理，盡可能減少呼吸和心率過快的影響，對病人快速、順利完成胸痛三聯(lián)檢查，獲得清晰影像學資料具有重要意義。