戴濤明，宋奎勐，甄天民

(1.濟南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟南 250200；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 濟南 250062)

2019年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》提出，各地應(yīng)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，建立有利于理順比價關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制[1]。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，詳細了解和分析公立醫(yī)院診療費用的結(jié)構(gòu)是有效調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格的重要前提。本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動分析法對山東省各級公立醫(yī)院2012-2016年門診費用的構(gòu)成情況進行分析和評價，提出適當(dāng)?shù)恼呓ㄗh，為進一步調(diào)控山東省公立醫(yī)院門診患者醫(yī)療費用及促進山東省公立醫(yī)院改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒(2013-2017年)，從中提取了2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診費用數(shù)據(jù)，主要包括：藥費、治療費、衛(wèi)生材料費、掛號費、檢查費以及其他費用。

1.2 研究方法

本研究的研究方法包括灰色關(guān)聯(lián)分析法以及結(jié)構(gòu)變動分析法?；疑P(guān)聯(lián)法是動態(tài)歷程分析，而結(jié)構(gòu)變動分析法是靜態(tài)規(guī)律性的分析，通過動靜結(jié)合，能夠很好地反映出醫(yī)療費用總體的變化趨勢與內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化。

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法

灰色關(guān)聯(lián)分析法是根據(jù)各個因素之間發(fā)展趨勢的相似程度，作為衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的一種方法[2]。通過灰色關(guān)聯(lián)分析法，可以有效顯示出門診醫(yī)療費用中的各個項目與門診總費用之間關(guān)系的緊密程度?；疑P(guān)聯(lián)分析主要分為3個步驟：

步驟一：確定反映系統(tǒng)行為特征的參考數(shù)列和影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列

步驟二：求灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ0i(t)[3]

公式(1)

在公式(1)中，ρ為分辨系數(shù)，取值在0～1，正常情況下取0.5；Δmin為第二級最小差，Δmax是兩級最大差，Δ0i(t)為各個比較數(shù)列曲線上的每一個點與參考數(shù)列曲線上的每一個點的絕對差值。

步驟三：求關(guān)聯(lián)度[4]

公式(2)

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動分析法

結(jié)構(gòu)變動法作為一種常用的數(shù)據(jù)處理方法，其主要作用是分析醫(yī)療費用的總體特征和結(jié)構(gòu)變化趨勢。它不僅能夠全方位的反映出醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)復(fù)雜的內(nèi)部變化，還能呈現(xiàn)出這種結(jié)構(gòu)變化的總體情況[5]。

結(jié)構(gòu)變動分析法主要包括3個指標：結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度以及結(jié)構(gòu)貢獻率。結(jié)構(gòu)變動值指某一項目在一定時期內(nèi)，期末與期初的差值，當(dāng)值大于0時，為正向變動，即某項目所占總體的比例增大；當(dāng)值小于0時，為負向變動，即某項目所占總體的比例減少。結(jié)構(gòu)變動度可以反映醫(yī)療費用各個項目在一定時期的綜合變化情況，值的大小反映結(jié)構(gòu)變動程度的大小。結(jié)構(gòu)貢獻率是指各收費項目費用所占總體比例的變化對醫(yī)療總體費用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小[6]。

①結(jié)構(gòu)變動值=Xk期末-Xk期初

在公式中，k表示收費項目序列號，Xk期末表示期末第K個項目費用占醫(yī)療總體費用的比例；Xk期初表示期初第K個項目費用占醫(yī)療總體費用的比例。

②結(jié)構(gòu)變動度=∑|Xk期末-Xk期初|

③結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xk期末Xi1-Xk期初|/

∑|Xk期末-Xk期初|×100%[7]

2 結(jié)果與分析

2.1 山東省各級公立醫(yī)院門診費用基本情況分析

2012-2016年，山東省各級公立醫(yī)院門診次均費用構(gòu)成情況如表1所示。門診次均費用占比最高的項目為藥品費用，雖然每年呈下降趨勢，但仍然明顯高于其他項目。從不同等級公立醫(yī)院門診次均費用項目所占醫(yī)療總體費用的比例來看，3類等級醫(yī)院所占醫(yī)療總體費用比例最高的項目均為藥品費。

表1 2012-2016 年山東省公立醫(yī)院門診次均費用構(gòu)成情況 %

2.2 公立醫(yī)院門診費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

從總體上來說，2012-2016 年公立醫(yī)院門診次均費用關(guān)聯(lián)度大小依次是：檢查費、藥費、治療費、其他費、掛號費、衛(wèi)生材料費。其中，檢查費、治療費、藥費、其他費用關(guān)聯(lián)系數(shù)在2012-2015年比較穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)較大的變化。掛號費、衛(wèi)生材料費相關(guān)系數(shù)在2013年出現(xiàn)明顯的下滑。從不同等級公立醫(yī)院門診費用的關(guān)聯(lián)度來看，藥費和檢查費在關(guān)聯(lián)序列中均居于前三位，且相較于其他項目費用，關(guān)聯(lián)度明顯較高。具體見表2、表3。

表2 2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診次均費用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

表3 2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診次均費用關(guān)聯(lián)系數(shù) %

2.3 公立醫(yī)院門診費用的結(jié)構(gòu)變動分析

2.3.1 患者次均診療費用的結(jié)構(gòu)變動方向

從結(jié)構(gòu)變動的總體情況來看，2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診費用的結(jié)構(gòu)變動度為10.072%，年均結(jié)構(gòu)變動度為2.014%。其中，2015-2016 年的結(jié)構(gòu)變動度最大，為5.194%；2014-2015年的結(jié)構(gòu)變動度最小，為1.302%。從不同等級公立醫(yī)院門診費用結(jié)構(gòu)變動情況來看，2012-2016年結(jié)構(gòu)變動度最小的為二級醫(yī)院，僅為7.726%，結(jié)構(gòu)變動度最大的為三級醫(yī)院，達到12.701%。

從費用明細來看，2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診費用明細結(jié)構(gòu)變動值的大小依次為：藥品費、其他費、衛(wèi)生材料費、檢查費、治療費、掛號費。2012-2016年中的各個年度內(nèi)，藥費和掛號費都呈負向變動，治療費、其他費、衛(wèi)生材料費都呈正向變動。檢查費除2013-2014年外也都呈負向變動。其中，2013-2014年一級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動度為8.967%，藥費的結(jié)構(gòu)變動值為-4.250%，治療費的結(jié)構(gòu)變動值為3.198%。具體見表4。

表4 2012-2016年山東省公立醫(yī)院門診次均費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度 %

2.3.2 不同等級公立醫(yī)院患者次均費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

從結(jié)構(gòu)變動的總體情況上來看，2012-2016年各門診費用項目結(jié)構(gòu)貢獻率的大小依次為：藥費、其他費、衛(wèi)生材料費、檢查費、治療費、掛號費。其中，藥費、其他費的結(jié)構(gòu)貢獻率遠遠高于其他項目，分別為43.010%和31.275%，兩者累計貢獻率為74.285%。

從不同等級公立醫(yī)院門診次均費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，2012-2016年一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的為藥品費(30.199%)，其次為治療費(27.278%)，兩者累計貢獻率57.477%；二級醫(yī)院最高的為藥品費(37.452%)，其次為其他費(26.677%)，兩者累計貢獻率64.129%；三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高的是藥品費(45.280%)，其次是其他費(33.887%)，兩者累計貢獻率79.167%。詳見表5。

表5 2012-2016年度山東省公立醫(yī)院門診次均費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率 %

3 討論及建議

3.1 一級醫(yī)院與三級醫(yī)院醫(yī)改效果顯著，二級醫(yī)院需加大改革力度

與全國情況類似，山東省的公立醫(yī)院改革也是從縣級醫(yī)院為代表的二級醫(yī)院開始的，2012年開始展開試點，2013年正式實施[8]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，2012-2016年山東省公立醫(yī)院中，一級醫(yī)院門診費用的結(jié)構(gòu)變動度為11.676%，三級醫(yī)院為12.701%，而二級醫(yī)院門診費用的結(jié)構(gòu)變動度僅為7.276%，即在門診醫(yī)療費用方面，一級和三級醫(yī)院相比起二級醫(yī)院，受新醫(yī)改政策影響更加的顯著。這在一定程度上可以反映山東省的縣級公立醫(yī)院改革成效還不明顯。王欲曉等人基于山東省縣級公立醫(yī)院綜合改革2012-2014年的調(diào)查數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，試點醫(yī)院改革效果并不明顯，負債水平高、藥品收入所占比例高等二級試點醫(yī)院之前就已存在的問題，改革后仍比較突出明顯[9]。2020年，全國將啟動二級公立醫(yī)院績效考核工作，山東省應(yīng)該結(jié)合省內(nèi)二級醫(yī)院的實際情況，以績效考核為抓手，堅持公益性、調(diào)動積極性，引導(dǎo)二級公立醫(yī)院落實功能定位，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，從而促使公立醫(yī)院綜合改革政策能夠在二級醫(yī)院落地成效[10]。

3.2 門診患者醫(yī)療費用中藥占比逐年下降，但仍應(yīng)作為結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點項目

研究發(fā)現(xiàn)，2012-2016年藥品費用占門診醫(yī)療總體費用的比例逐年下降，且藥品費用結(jié)構(gòu)貢獻率最大，表明山東省破除“以藥補醫(yī)”的相關(guān)政策取得了良好的效果。特別是2016年藥品費用的結(jié)構(gòu)變動值為-2.406%，為歷年最高，這與2016年山東省公立醫(yī)療機構(gòu)實行“取消藥品加成，藥品實行零差率銷售”有關(guān)[11]。然而從灰色關(guān)聯(lián)程度上看，藥品費用與總費用的關(guān)系仍密切相關(guān)，說明山東省公立醫(yī)院降低醫(yī)療費用最大的障礙仍然是藥品費用，況且從2012年到2016年，山東省各級公立醫(yī)院門診費用的藥占比均超過44%，離國家規(guī)定的藥占比應(yīng)總體降到在30%以下的目標還有很大的距離[12]。因此在未來山東省醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，藥改仍應(yīng)作為結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點項目。建議山東省一方面應(yīng)該積極落實國家藥品集中采購和使用政策，積極參與國家組織的藥品集中采購和使用試點工作，推進藥品價格等相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享，促進藥品價格全國聯(lián)動[13]；另一方面應(yīng)該將公立醫(yī)院合理用藥情況納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核，使藥占比更加的細化和具體[14]，讓藥改更加具有科學(xué)性和合理性。

3.3 體現(xiàn)勞動力價值的費用項目占比較小，醫(yī)務(wù)人員勞動價值尚不能有效體現(xiàn)

本研究發(fā)現(xiàn)，在門診費用中掛號費、治療費等醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)型費用項目占比較小，且掛號費占比逐年減少，并在2016年達到五年來的最低值，這表明山東省公立醫(yī)院在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值方面反而有了一定的退步。此外，在關(guān)聯(lián)度上，治療費與掛號費的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)還有了明顯的下降。這類項目費用占比低，關(guān)聯(lián)度低表明當(dāng)今山東省各級公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員收入分配制度并不能與他們的工作貢獻相匹配。盡管山東省先后出臺了一系列關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值的政策，但是并沒有結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點，大多公立醫(yī)院的人事薪酬制度還是延續(xù)論資排輩的歷史制度[15]，不能夠調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。建議山東省改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)工作人員工資制度時，能夠參考國內(nèi)有關(guān)的標化價值方法學(xué)體系[16]，建立真正符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的工資分配制度，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，推進公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格體系“騰籠換鳥”[17]，從而進一步將公立醫(yī)院改革推向縱深。