亓 磊，姚進文，路 杰，趙美韜，高 歆，胡曉斌

(1.蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息中心，甘肅 蘭州 730000)

為了加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康素養(yǎng)，我國于2009年發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱“新醫(yī)改”)的正式開啟[1]。新醫(yī)改實施推進十年以來，甘肅省在推進基本醫(yī)療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化以及推進公立醫(yī)院改革試點等方面取得了明顯進展[2，3]。為了掌握、評價新醫(yī)改在甘肅實施十年來的成效，本研究對甘肅省2008年和2018年居民衛(wèi)生服務需要、需求及利用的變化進行分析，并找出現階段的衛(wèi)生服務領域存在的問題，為衛(wèi)生資源的合理配置、衛(wèi)生服務計劃的合理制定及進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年9月在甘肅省榆中縣、景泰縣、臨潭縣、麥積區(qū)、甘州區(qū)5縣(區(qū))的50個行政村(社區(qū))中，抽取住戶3000戶，將抽中住戶的實際成員作為研究對象，共8535人。

1.2 調查方法

采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，在全省范圍內抽取5個地市，每個地市抽取1個樣本縣(區(qū))，每個樣本縣(區(qū))隨機抽取5個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)隨機抽取2個樣本村(居委會)，每個樣本村(居委會)隨機抽取60戶居民家庭。在受訪對象知情同意的情況下，派遣受過統(tǒng)一培訓的調查員入戶進行問卷調查。

1.3 研究內容

將本次調查獲取數據與2008年甘肅省第四次全國衛(wèi)生服務調查數據進行對比，分析新醫(yī)改前后甘肅省居民衛(wèi)生服務需要、需求及利用的變化情況，采用的主要指標如下：

1.3.1 兩周患病率

本研究采用調查前兩周內患病例數與調查總人數之比反映兩周患病率。

1.3.2 慢性病患病率

通過詢問被調查者在調查前半年內有經過醫(yī)務人員明確診斷的各類慢性病來估算慢性病患病率，可用每百名15歲及以上被調查者中慢病患病的人數或例數(人次數)表示。本研究慢性病患病率按例數計算。

1.3.3 兩周就診率

兩周就診率指每一百名(或一千名)調查人口中，兩周內因疾病或損傷去醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的人次數。

1.3.4 住院率

住院率指每一百名(或一千名)調查人口的住院人次數。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件。滿足近似正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差進行統(tǒng)計描述，成組t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數資料則采用率或構成比進行統(tǒng)計描述，用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.5 質量控制

本調查實施全程質量控制。準備階段：調查質量控制人員與調查員經統(tǒng)一培訓，并考核合格，落實摸底排查工作，保證調查實施順利進行。調查實施階段：建立嚴格的質量核查制度，主要包括數據審核、數據復核、現場督導；采用PC端調查，基于調查系統(tǒng)但不依賴調查系統(tǒng)，從調查員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)指導員、縣級指導員再到省級指導員，力求省縣鄉(xiāng)村層層把關，有所側重地審核數據，數據復核一致率均在95%以上。數據分析處理階段：采用多來源數據比對、瑪葉指數、擬合度檢驗、DELTA不相似系數與GINI集中比驗證樣本代表性。

本次調查瑪葉指數為2.37，人口年齡構成與總體參數的擬合度檢驗χ2=34.38，P<0.05，樣本年齡結構構成與2010年人口普查數據年齡結構有顯著性差異，老年人口占比多，符合甘肅省的實際情況；DELTA不相似系數=21.01%，GINI集中比為23.64%。結果顯示樣本代表性較好。

2 結果

2.1 基本人口學特征

本次調查共抽取住戶3000戶(城市360戶，農村2640戶)，調查8535人。其中，城市881人，農村7654人；男性占51.07%，女性占48.93%，男性/女性為1.04∶1；45～54歲人口占23.96%，65歲及以上人口占18.22%，15歲以下人口占22.93%；城市人口以初中(22.40%)、高中/技校(19.95%)學歷居多，農村主要以沒上過學(25.29%)、小學(30.11%)及初中學歷(28.30%)居多；15歲及以上人口中，有56.49%的人在業(yè)，失業(yè)或無業(yè)的人口占34.01%，職業(yè)類型以農民(58.93%)、自由職業(yè)者(13.30%)和工人(9.26%)為主。

2.2 居民衛(wèi)生服務需要

2.2.1 兩周患病情況

本次調查的8535人中，共有3448人次患病，兩周患病率為40.40%，其中城市地區(qū)為41.88%，農村地區(qū)為40.23%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.90，P>0.05)。與2008年醫(yī)改前相比，兩周患病率增長近30個百分點，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2,749.24，P<0.001)，城市與農村地區(qū)居民患病率均增長顯著，差異有統(tǒng)計學意義；2008年農村地區(qū)居民兩周患病率略高于城市地區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.81，P<0.05)，詳見表1。

表1 新醫(yī)前后甘肅省調查地區(qū)居民兩周患病率變化

從居民兩周患病發(fā)病時間構成來看，以慢性病持續(xù)兩周內為主(73.87%)，兩周內新發(fā)病占比為21.90%。無論是城市、農村居民還是全人口，與2008年醫(yī)改前相比，“慢性病持續(xù)到兩周內”的比例持續(xù)增高近10個百分點，“兩周內新發(fā)病”“急性病兩周前發(fā)生”比例持續(xù)降低，詳見表2。2018年居民兩周患病率居前3位的疾病分別是高血壓(99.47‰)、急性鼻咽炎(普通感冒)(31.99‰)、糖尿病(24.84‰)。

表2 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民兩周患病發(fā)病時間構成變化 %

從居民兩周患病嚴重程度看，本次調查每千人口兩周患病天數為3,852.96 d，臥床率達97.48‰，每千人口臥床天數達548.45 d，與2008年醫(yī)改前相比，患病天數、臥床率、臥床天數等指標均明顯上升，詳見表3。

表3 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民疾病嚴重程度指標

2.2.2 慢性病患病情況

本次調查15歲及以上居民共7212人，患有慢性病例數為3716例，慢性病患病率為51.53%。其中，城市居民慢性病患病率為56.70%，高于農村地區(qū)的50.95%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.71，P<0.01)；與2008年醫(yī)改前相比，全人口慢性病患病率增加近30個百分點，無論是農村居民還是城市居民，其慢性病患病率均顯著上升，差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表4。

表4 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)15歲及以上居民慢性病患病率變化

從疾病構成看，本次調查的城鄉(xiāng)居民慢性病患病率居前三位分別是高血壓病(174.85‰)、椎間盤疾病(44.51‰)、糖尿病(39.10‰)，農村地區(qū)的慢性病患病率居前三位的也是高血壓病、椎間盤疾病、糖尿??；城市地區(qū)居前三位的疾病分別是高血壓病(196.72‰)、糖尿病(102.46‰)、腦血管病(27.32‰)。

2.3 居民衛(wèi)生服務需求與利用

2.3.1 門診服務利用

本次調查的8535名居民中，就診人次數為2446，兩周就診率為28.66%。其中，城市居民為21.00%，明顯低于農村居民的29.54%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.19，P<0.001)；與2008年醫(yī)改前相比，全人口兩周就診率提高18個百分點，無論是城市居民還是農村居民，就診率均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學意義。此外，2008年城市居民和農村居民的兩周就診率無顯著差異(χ2=1.58，P>0.05)，詳見表5。

表5 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民兩周就診率變化

2018年調查地區(qū)的總調查對象和農村居民的兩周患病采取的治療方式以“兩周內就診”和“延續(xù)前兩周治療”為主，城市居民“延續(xù)兩周前治療”的比例(65.04%)明顯高于“兩周內就診”的比例(29.81%)。與2008年醫(yī)改前相比，“延續(xù)兩周前治療”的比例明顯提高，詳見表6。

2018年調查地區(qū)居民自我醫(yī)療的比例僅為6.26%，其中城市居民4.34%，農村居民6.49%。與2008年醫(yī)改前相比，全人口的自我醫(yī)療比例降低近16個百分點，城市地區(qū)降低甚至達到26個百分點。2018年調查地區(qū)居民選擇自我醫(yī)療原因以“自己知道治療方法”(55.05%)、“自感病輕(20.86%)”為主。因經濟困難導致自我醫(yī)療的比例與2008年醫(yī)改前相比，降低超過20個百分點，詳見表6。

2018年調查地區(qū)居民未治療比例與2008年醫(yī)改前相比，有明顯下降。未治療原因以經濟困難為主，其次是“自感病輕”。與2008年醫(yī)改前相比，因經濟困難導致居民未治療的比例降低10個百分點，其中農村居民降低達14個百分點，詳見表6。

表6 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民兩周患病治療方式變化占比 %

2.3.2 住院服務利用

本次調查的8535名居民中，2018年的住院人次數為1131，住院率為13.25%，城市地區(qū)(17.48%)高于農村地區(qū)(12.46%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.28%，P<0.001)。與2008年醫(yī)改前相比，無論是全人口，還是城市居民、農村居民，住院率均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義。2008年甘肅省調查地區(qū)城市居民和農村居民的住院率無顯著差異(χ2=3.49%，P>0.05)，詳見表7。

表7 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民住院率變化情況

2018年甘肅省調查地區(qū)居民遵醫(yī)囑離院比例達到了91.42%，其中城市地區(qū)高達95.45%，農村地區(qū)為90.79%，未遵醫(yī)囑離院比例僅為6.90%。與2008年醫(yī)改前相比，遵醫(yī)囑離院比例提高近25個百分點。需住院未住院比例為31.45%，城市居民為23.76%，農村居民為32.53%。從其原因構成看，城市居民以“經濟困難”(48.39%)和“自認為不需要”(25.81%)為主，農村居民以“經濟困難”(45.09%)和“自己無時間”(30.06%)為主。與2008年醫(yī)改前相比，因經濟困難導致需住院未住院的比例降低明顯，詳見表8。

表8 新醫(yī)改前后甘肅省調查地區(qū)居民住院服務利用占比 %

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務需要量顯著增加，城鄉(xiāng)差距縮小

研究顯示，2018年甘肅省居民的兩周患病率達到了40.40%，比10年前增加30個百分點；15歲及以上居民的慢性病患病率高達51.53%，激增30個百分點。此外，反映兩周患病嚴重程度指標，如每千調查人口患病天數、臥床天數、臥床率等，均呈現顯著增高趨勢，與江蘇省、吉林省情況類似[4，5]。甘肅省居民衛(wèi)生服務需要量較過去10年大幅增加，究其原因，一方面與人口老齡化密切相關。馬牧野等人[6]研究結果表明，年齡是兩周患病率和慢性病患病率的主要影響因素。65歲及以上年齡組慢性病患病率在0.05水平上是15～24歲年齡組的12.901倍。甘肅省統(tǒng)計局提供數據顯示，截止2017年底，甘肅省65歲及以上的常住居民達到286.73萬人，占比10.92%，比2009年底的7.63%增加3個百分點[7，8]。另一方面，也可能與居民健康意識增強，越來越多的慢性病知識被大眾理解和認知[9]有關。此外，與2008年醫(yī)改前相比，農村與城市居民的衛(wèi)生服務需要量差距明顯縮小，醫(yī)改前農村居民兩周患病率顯著高于城市居民，而本次調查顯示，農村與城市居民的兩周患病情況已經無統(tǒng)計學差異。

3.2 甘肅省居民疾病譜持續(xù)改變

調查顯示，高達73.87%的居民兩周患病是慢性病持續(xù)到兩周內。與2008年醫(yī)改前相比，“慢性病持續(xù)到兩周內”的比例持續(xù)增高近10個百分點，“兩周內新發(fā)病”“急性病兩周前發(fā)生”比例持續(xù)降低，慢性病已成為威脅居民健康的重要疾病[10，11]。同時，農村與城市居民在兩周患病和慢性病患病病種上的差異也非常明顯，城市居民以高血壓、糖尿病、心血管疾病為主；農村地區(qū)居民除高血壓患病率較高外，運動系統(tǒng)疾病患病率亦較高，與重慶、江蘇等地居民的情況類似[4，12]。結果提示，甘肅省農村和城市居民疾病譜有明顯差異，政府和衛(wèi)生部門應當根據城鄉(xiāng)地區(qū)疾病流行的特點和實際情況分配衛(wèi)生資源。

3.3 衛(wèi)生服務需求和利用顯著提高，但城鄉(xiāng)差距依然明顯

調查顯示，與2008年醫(yī)改前相比，2018年甘肅省調查地區(qū)居民兩周就診率提高18個百分點、住院率提高8個百分點，兩周患病自我醫(yī)療比例、未治療比例、未遵醫(yī)囑離院比例均明顯降低，并且處在較低水平，提示甘肅省醫(yī)改10年來居民的衛(wèi)生服務需求和利用顯著提高。一方面表明，醫(yī)改10年來，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步完善，醫(yī)療保障體系覆蓋面擴大、保障力度加強，居民的衛(wèi)生服務需要得到了充分釋放。另一方面也需認識到，過去10年衛(wèi)生服務需要量的激增，必然導致衛(wèi)生服務需求和利用的明顯提高，居民對健康的要求越來越高，對衛(wèi)生服務的潛在需要逐漸轉化成對衛(wèi)生服務的需求和利用，甚至呈“井噴式”增長[13，14]。現階段的衛(wèi)生服務利用水平是否能夠滿足大幅增加的衛(wèi)生服務需要量，以及如何判定衛(wèi)生服務需要與需求利用之間的平衡關系，仍待進一步研究。

此外，需要注意的是，雖然現階段甘肅省城鄉(xiāng)居民的兩周患病率無明顯差異、城市居民慢性病患病率明顯高于農村居民，但是城市居民門診利用水平明顯低于農村居民，住院服務利用明顯高于農村居民。提示城市居民衛(wèi)生服務需要可能并未得到充分釋放[15]，這可能與農村居民需住院而未住院比例過高有關。本次調查結果表明，醫(yī)改10年來，農村居民需住院未住院比例并未下降，反而略有提高。2018年仍有32%的居民存在需住院未住院情況，且經濟困難(45.38%)是導致該現象的最主要原因，提示經濟原因依然是阻礙居民利用衛(wèi)生服務的重要原因[4，12，13，15，16]。

3.4 政策建議

綜上所述，2008-2018年醫(yī)改的10年間，甘肅省居民衛(wèi)生服務需要量劇增；高血壓、糖尿病、椎間盤疾病等慢性病是對居民健康的主要威脅；衛(wèi)生服務需求和利用水平顯著提高，但城鄉(xiāng)有一定差異；經濟原因依然是阻礙居民就醫(yī)的重要原因。為此，提出如下建議：①加強供給側改革，繼續(xù)完善甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系，更好地適應居民與日俱增的衛(wèi)生服務需要量。②由于對慢性病缺乏有效治愈手段，應以減少慢性病對居民健康的威脅為防控要點。一方面，要多舉并進地推進慢性病防控體系建設，將健康融入所有政策，在更大范圍內形成各級疾病預防控制機構、健康教育機構、醫(yī)療機構以及與衛(wèi)生系統(tǒng)之外的其他部門的聯動的機制，共同防控慢性病。另一方面，要進一步加強相關主題健康宣教和健康促進活動的開展，切實提高居民健康意識，養(yǎng)成良好的生活習慣，控制危險因素，遏制和扭轉慢性病的蔓延和健康危害[6]。此外，要針對城鄉(xiāng)居民不同的患病特征和疾病流行情況，調整專業(yè)的醫(yī)療人員以及醫(yī)療資源的分配[4，10]。③在脫貧攻堅關鍵時刻，推進鄉(xiāng)村一體化建設，縮小地區(qū)間發(fā)展差距，穩(wěn)步提高居民衛(wèi)生服務利用能力[17]。一方面，要進一步擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋面，以基層為重點，在強基層基礎上，全面深化推行分級診療、家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)簽約服務，加快推進緊密型縣域醫(yī)療共同體建設，提高衛(wèi)生服務的全民可得性；另一方面，努力實現醫(yī)療保險的全民覆蓋，細化醫(yī)療保障體系和補償政策，細分醫(yī)療保險補償人群，平衡不同收入群體間衛(wèi)生服務受益程度，減輕低收入群體疾病經濟負擔，切實發(fā)揮基本醫(yī)療保險“疾病風險共擔”的作用，提高全民醫(yī)療可負擔性[15，18，19]。④對各項政策和資源配置的落實情況定期開展評估，評估其投入轉化為衛(wèi)生服務利用的程度，鼓勵開展衛(wèi)生服務體系效能研究，為政策的制定提供及時反饋[20]。