任 翔，陳永成，李銀才

(1.江西省醫(yī)藥采購服務(wù)中心，江西 南昌 330096；2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330096；3.江西省寄生蟲病防治研究所，江西 南昌 330096)

新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)療服務(wù)總體水平雖不斷提高，但“看病難”“看病貴”的問題卻并未從根本上得到解決[1]。醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、空間分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理等供給側(cè)問題，集中表現(xiàn)于大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀的就醫(yī)現(xiàn)象?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)明確指出，分級診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。分級醫(yī)療被認為是破解居民“看病難”“看病貴”，落實“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的有效途徑。分級診療是指按照疾病輕重緩急及治療難易程度進行分級，不同級別醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化醫(yī)療過程。它是不同等級醫(yī)療機構(gòu)在錯位分工基礎(chǔ)上密切合作，促使其專業(yè)化于某類疾病或疾病某一分期，并通過雙向轉(zhuǎn)診予以協(xié)同，為患者提供全人全程連續(xù)性服務(wù)。本文分析了我國分級診療現(xiàn)狀及存在的瓶頸問題，從醫(yī)療供給側(cè)改革視域下提出分級診療的有關(guān)建議，以促進分級診療制度的實施。

1 分級診療改革現(xiàn)狀

1.1 分級診療有關(guān)政策

新醫(yī)改以來，我國政府高度重視分級診療制度建設(shè)，多次印發(fā)相關(guān)文件，以保障分級診療工作的順利推進。2015年國務(wù)院辦公廳于印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)﹝2015﹞70號)，對分級診療制度的建設(shè)提出了具體的目標任務(wù)，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善，基本實現(xiàn)大病不出縣；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥局分別于2016年和2018年發(fā)布《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號)和《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)兩個文件，一方面確定了北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市作為試點城市開展分級診療試點工作；另一方面在充分總結(jié)借鑒試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從頂層設(shè)計層面，進一步明確了分級診療制度建設(shè)重點工作要求，厘清未來一段時間的工作目標和任務(wù)，并針對試點工作中遇到的困難與問題提出了破解之法。為貫徹落實黨的十九大精神和健康中國戰(zhàn)略部署，滿足人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，國家衛(wèi)健委辦公廳2019年印發(fā)《開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2019〕210號)，要求在有條件的地區(qū)開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作，并從三個方面對試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強建設(shè)：一是健全臨床科室設(shè)置和設(shè)備配備；二是提升基本醫(yī)療服務(wù)能力；三是提高轄區(qū)綜合服務(wù)水平。

1.2 分級診療實施情況

盡管政府層面始終重視分級診療建設(shè)，但越級診療趨勢卻未得到根本扭轉(zhuǎn)。青海省于2013年10月1日在全省全面實行分級診療，是國內(nèi)率先實施分級診療制度的省份，規(guī)定參?；颊叩木驮\順序，并對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均住院日和轉(zhuǎn)診率制定了嚴格的量化指標限制，但2014年與2012年相比，三級醫(yī)院的醫(yī)?；鹬Ц侗壤幌陆盗?.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只上升了6.5%[2]，未達預(yù)期效果。廣東省實施醫(yī)保差異化支付，東莞和珠海甚至推行了形式上的強制性基層首診，規(guī)定除急診外，患者必須在基層醫(yī)療機構(gòu)進行就診，符合一定轉(zhuǎn)診條件才可向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)保不予報銷。但2018年，廣東省三級醫(yī)院診療人次為115萬，遠遠超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9.5萬[3]，成效也不顯著。國家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計年報顯示，醫(yī)院2009年診療人數(shù)為8848萬人，到2018年增長至20，017萬人，10年復(fù)合增長率為8.51%；同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人數(shù)由4111萬人增長至4375萬人，10年復(fù)合增長率僅為0.62%，兩者反差明顯。而三級醫(yī)院的診療人次數(shù)占比從39.9%提高到54.4%，一級醫(yī)院的診療人次數(shù)占比則從8.68%下降至6.49%，兩級分化情況日趨嚴重。

當前醫(yī)療供給側(cè)改革的動力不足，整合醫(yī)療資源缺乏有效機制，家庭醫(yī)生簽約覆蓋面不廣，“守門人”作用發(fā)揮不理想，對患者就醫(yī)自由選擇權(quán)缺乏剛性約束。在醫(yī)療資源壟斷下的市場中，病人往往憑借醫(yī)院規(guī)?；蚵曌u擇醫(yī)，致使大量常見病、多發(fā)病患者，以及診斷明確的慢性病患者紛紛涌向大醫(yī)院。病情穩(wěn)定后康復(fù)期患者，仍占用著大醫(yī)院稀缺床位，急需入院患者卻無法及時獲得住院服務(wù)。居民越級診療，導致高等級醫(yī)院服務(wù)供給不足，同時基層服務(wù)利用又不充分。

1.3 分級診療研究進展

龐紫怡等認為我國衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均，大醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，會對患者進行過度醫(yī)療、盲目購置不需要的高端器材，造成衛(wèi)生醫(yī)療資源浪費；小醫(yī)院資金匱乏、地理位置偏僻、醫(yī)療資源短缺[4]。李菲認為各地紛紛新建大醫(yī)院，雖然短期內(nèi)在一定程度上緩解了三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠，長期反而導致患者就醫(yī)行為進一步向上集中[5]。各地擴建或新建大醫(yī)院，表面上是應(yīng)對劇增醫(yī)療需求，緩解看病難社會問題，本質(zhì)卻是大醫(yī)院強化自身競爭力，也同時弱化了基層服務(wù)能力。申曙光認為應(yīng)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，以落實基層首診，如建立全科醫(yī)生隊伍和改革醫(yī)院人事制度等[6]。但若不解決在服務(wù)內(nèi)容上交叉重疊問題，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平差距日益擴大背景下，將進一步誘發(fā)越級診療。嚴丹丹等對福建省336 名慢性病患者的就醫(yī)情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有31人在輕、中度且無明顯癥狀的情況下去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[7]。張錄法認為必須保證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院提供服務(wù)差異性，競爭層次錯開，關(guān)鍵在于促使大醫(yī)院分流普通門診患者[8]。王清波認為醫(yī)保部門應(yīng)增加對醫(yī)院診治病種結(jié)構(gòu)和診治難易程度等考核指標，促使大醫(yī)院回歸診療疑難重癥本職[9]。大醫(yī)院過度追求收入最大化，是大小病“通吃”主因。有學者認為應(yīng)將各級醫(yī)療機構(gòu)目標統(tǒng)一到患者健康價值最大化上，以構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)新型分工協(xié)作關(guān)系[10]。

2 分級診療存在的瓶頸問題

分級診療實施的利益相關(guān)者，包括各級黨委和政府、衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、患者和各級醫(yī)療機構(gòu)，它具有多贏屬性。如黨和政府得民心，醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ蠓鶞p輕，大醫(yī)院可舒緩戰(zhàn)時狀態(tài)，基層醫(yī)療機構(gòu)將重現(xiàn)生機和活力，居民“看病難、看病貴”[11]問題迎刃而解。但為何政府多年來采取各種行政辦法卻推而不動？基層首診和雙向轉(zhuǎn)診是其難以落地的兩大瓶頸問題。

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，制約基層首診的落實

新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不斷弱化[12]，患者信任度持續(xù)下降導致病源流失嚴重?；鶎幽芰θ趸某梢蝈e綜復(fù)雜。

2.1.1 衛(wèi)生管理體制方面

基層醫(yī)療機構(gòu)按事業(yè)單位體制管理，編制的限制使醫(yī)務(wù)人員無法自由流動，執(zhí)業(yè)自由缺失，以及行政主導資源控制與分配，構(gòu)成醫(yī)生自行下沉到基層機構(gòu)制度障礙[13]。同時，由于事業(yè)單位的薪酬制度，難以落實按勞分配原則，無法激勵基層醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生嚴重不足，由于其收入較低，導致基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員紛紛跳槽，流向大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)流失，難以為繼。加之繁重公共衛(wèi)生工作，又不斷擠壓醫(yī)療活動時間，導致基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)弱化。

2.1.2 基本藥物制度方面

國家基本醫(yī)藥制度本是為改善目前藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。但限制不同等級醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物比例的規(guī)定，以及基本藥物種類供給不足[14]，致使一些患者在基層醫(yī)療機構(gòu)無法使用到一些療效好、依從性高的藥品，難以承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者。基本藥物目錄的使用限制，導致基層醫(yī)療機構(gòu)乏藥可用，而使部分病人流失。同時，由于基本藥物“零差率”銷售，財政補貼又難以到位，基層醫(yī)療機構(gòu)收入過低，本身也缺乏接診動力。

2.1.3 醫(yī)保管理制度方面

在現(xiàn)行醫(yī)保管理體系下，下轉(zhuǎn)病人要占用基層醫(yī)保預(yù)算總額，基層可能因此拒收；多次計算起付線使患者下轉(zhuǎn)在經(jīng)濟上得不償失。同時，由于各級醫(yī)療機構(gòu)收費標準差別不大，居民自費能力不斷增強，醫(yī)療服務(wù)又具有需求價格彈性低的特點，拉不開不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，甚至硬性規(guī)定越級診療不予報銷，對患者擇醫(yī)行為干預(yù)效果甚微?；诨鶎俞t(yī)療服務(wù)能力弱現(xiàn)實，患者若逐級轉(zhuǎn)診，不僅消耗時間、增加就醫(yī)成本，甚至可能延誤病情，越級診療反而成為患者理性選擇。全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2018年全國職工醫(yī)保普通門急診人次在三級、二級、一級醫(yī)院較上年占比分別提高1.8個百分點、降低1.1個百分點、降低0.7個百分點。醫(yī)療機構(gòu)間分工界限日益模糊，喪失了協(xié)作動因。在大型醫(yī)院“一枝獨秀”市場中，醫(yī)保通過單體醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算來改變其行為，力不從心，醫(yī)?？傤~預(yù)算最終演變成預(yù)算軟約束。

2.2 大醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)驅(qū)動力，制約雙向轉(zhuǎn)診的落實

在現(xiàn)行政策管理體制下，大醫(yī)院沒有向下轉(zhuǎn)診的驅(qū)動力，這勢必壓縮周邊基層醫(yī)療機構(gòu)生存空間，與基層醫(yī)療機構(gòu)處于二元對立狀態(tài)，形成困境。

2.2.1 大型醫(yī)院盲目擴張

當前，我國財政對醫(yī)院投入不足，讓其自負盈虧。大型醫(yī)院在利益驅(qū)使下，往往走規(guī)模擴張之路，其基礎(chǔ)設(shè)施花費高昂，普遍負債經(jīng)營，背負沉重還債壓力，只有通過大小病通吃方式，大量吸納患者，以增加收入來源，彌補債務(wù)。在缺乏有效監(jiān)管和規(guī)制手段的情況下，大型醫(yī)院作為市場經(jīng)濟條件下的理性經(jīng)紀人，公益性質(zhì)日漸淡化。據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年職工醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院為3084萬人次，比上年增長9.7%；二級醫(yī)院住院為1829萬人次，比上年增長3.8%；一級及以下醫(yī)院住院為724萬人次，僅比上年增長1.9%。

2.2.2 考核機制不夠科學

政府部門對醫(yī)院考核機制和財政補償機制不夠科學，導致各級醫(yī)療機構(gòu)側(cè)重業(yè)務(wù)量和收入指標，而忽視疾病結(jié)構(gòu)和治療品質(zhì)。例如，財政部門以床位數(shù)和職工數(shù)核定醫(yī)院補助制度，激勵大醫(yī)院增加床位和人員，實行院科兩級核算，將收入目標分解到科室甚至醫(yī)生個人，作為分配報酬依據(jù)。其結(jié)果可刺激醫(yī)生不加選擇地擴收病人，并實施過度醫(yī)療。2018年我國醫(yī)院床位數(shù)為652萬張，較上一年度增加了6.5%。而基層醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為158萬張，較上年僅增加3.3%[15]。

2.2.3 供給側(cè)配置不均衡

我國醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡表現(xiàn)在多個方面。首先，供給側(cè)數(shù)量上不均衡。我國醫(yī)療資源呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和供給增長率遠遠超過基層醫(yī)療機構(gòu)。2018年我國醫(yī)院的衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)為738萬人，較上一年度增加5.7%；基層醫(yī)療機構(gòu)人員數(shù)為396萬人，較上一年度僅增加3.4%。其次，供給側(cè)質(zhì)量上不均衡。醫(yī)院高層次人才占比高，基層醫(yī)療機構(gòu)工作者學歷和技術(shù)資格相對較低，在人才結(jié)構(gòu)方面，大醫(yī)院顯著優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)。2018年我國醫(yī)院的碩士以上學歷的人數(shù)為56.8萬，占比7.7%，高級職稱人數(shù)為72.3萬，占比9.8%；基層醫(yī)療機構(gòu)碩士以上學歷為6.3萬，占比1.6%，高級職稱人數(shù)為27.7萬，占比7.0%。最后，供給側(cè)服務(wù)上不均衡。基層醫(yī)療機構(gòu)盡管承擔著大部分門診量，但整體醫(yī)療服務(wù)供給的增長速度卻極為緩慢。2018年我國醫(yī)院的診療人次數(shù)由2015年30.8億人次增長到2018年35.8億人次，增幅為16.2%；基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次數(shù)由2015年43.4億人次增長到2018年44.1億人次，增幅僅為1.6%[15]。醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡的現(xiàn)狀，導致基層醫(yī)療機構(gòu) “守護人” 的角色逐漸弱化，分級診療浮于形式。

2.2.4 患者就醫(yī)觀念沒有轉(zhuǎn)變

醫(yī)療服務(wù)信息高度不對稱，患者對自身疾病普遍缺乏客觀認識，基于治療安全考慮和對名醫(yī)的盲目崇拜，一般只要在經(jīng)濟承受能力之內(nèi)，無論病情是否嚴重，都傾向于以更高花費，更長時間，在名氣大、規(guī)模大、服務(wù)全、水平高的醫(yī)院就診，間接造成大醫(yī)院的功能錯位，職能分散。在傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的支配下，盡管醫(yī)改歷經(jīng)多年，患者的就醫(yī)流向卻未根本改善，依然持續(xù)趨向大型醫(yī)院。同時，由于雙向轉(zhuǎn)診政策尚不明確，沒有統(tǒng)一的規(guī)章制度，基本依靠醫(yī)生的主觀判斷決定患者是否進行轉(zhuǎn)診[16]。在缺乏有效交流的情況下，向下轉(zhuǎn)診容易造成醫(yī)患糾紛。

綜上而言，基層首診失守，既有患者選擇意愿因素，也有基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足因素，但后者是矛盾主要方面；雙向轉(zhuǎn)診尤其是向下轉(zhuǎn)診不暢，既有基層醫(yī)療機構(gòu)接不住因素，也有大醫(yī)院下轉(zhuǎn)意愿因素，后者依然是矛盾主要方面。也就是說，阻礙分級診療的矛盾主要方面是醫(yī)療供給側(cè)，而不是需求側(cè)。我國多從需求側(cè)入手來規(guī)制患者，也從縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體等方面，試圖改善鄉(xiāng)村醫(yī)療供給側(cè)服務(wù)能力，但效果有限。無論是基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱化，還是大醫(yī)院缺乏向下轉(zhuǎn)診意愿，都是多種因素綜合作用的結(jié)果，其根源均在于制度不合理或制度缺失，需要建立制度性框架予以治理。但醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是不同級別醫(yī)療機構(gòu)利益的重大調(diào)整，改革路徑究竟在哪里？

3 醫(yī)療供給側(cè)視域下分級診療改革建議

分級診療核心在于根據(jù)疾病的輕重緩急及診療的難易程度進行分級不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的診療，使各級醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)無縫式供應(yīng)鏈，在分工基礎(chǔ)上進行整合，建立順暢通道轉(zhuǎn)移患者。因此，要以學科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開，緩解北上廣等異地就醫(yī)壓力；以縣域醫(yī)共體為抓手，做到城鄉(xiāng)分開，就近解決農(nóng)民重大疾病；以病種為抓手，做到上下分開，解決城市居民大小病分診；以支付方式改革為抓手，做到急慢分開，解決患者康復(fù)期下沉問題；在縱向醫(yī)療體系內(nèi)部實施服務(wù)內(nèi)容錯開的差異化競爭戰(zhàn)略，重塑大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)分工合作關(guān)系，使上下轉(zhuǎn)診在經(jīng)濟上成為必要?？傊黄品旨壴\療瓶頸、解決醫(yī)療供給側(cè)改革存在的問題，在于以制度組合引導各級醫(yī)療機構(gòu)重新回歸其初定職能。

3.1 增強基層機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重在提升服務(wù)能力，以承擔基層首診責任，及吸引患者下轉(zhuǎn)。首先應(yīng)解決過度上轉(zhuǎn)，以及下轉(zhuǎn)能否“接得住”問題。如何使基層醫(yī)療機構(gòu)補齊服務(wù)能力不足短板，真正消除大醫(yī)院對基層骨干醫(yī)生、患者和醫(yī)保資金“三重虹吸”？這有賴于事業(yè)單位管理體制、全科醫(yī)生培養(yǎng)使用制度、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度、醫(yī)療保障管理制度等制度性框架的構(gòu)建和完善。

3.1.1 加快衛(wèi)生體制改革

一是破解公立性質(zhì)和事業(yè)單位管理體制，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人才積極性?；鶎迂撠熖幚沓Ｒ姴　⒍喟l(fā)病，其醫(yī)療服務(wù)合約具有標準化特征，完全適合民營醫(yī)療機構(gòu)開展充分市場競爭。發(fā)達國家全科醫(yī)生或其聯(lián)盟，均為自由執(zhí)業(yè)個體醫(yī)生或其聯(lián)合體。大力發(fā)展民營醫(yī)療機構(gòu)和社會化辦醫(yī)，形成競爭性醫(yī)療市場，才能“強基層”。

二是加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，全力滿足健康需要。建設(shè)分級診療體系，基層需要質(zhì)量劃一、數(shù)量充足的全科醫(yī)生隊伍，這有賴于制定合理的基層人才引進機制和強化現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員技能培訓。如設(shè)立全科醫(yī)生制度，簽約家庭醫(yī)生，使其充分發(fā)揮 “守門員”作用，以有效改變當前無序就醫(yī)狀態(tài)[17]。以英國基層醫(yī)療服務(wù)能力為例，英國全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)生三分之二，基本醫(yī)療服務(wù)解決于初級醫(yī)療機構(gòu)，真正起到居民健康“守門人”作用。全科醫(yī)生通過專業(yè)化地篩選疾病，使特定疾病與特定醫(yī)療機構(gòu)和專科醫(yī)生匹配，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診服務(wù)精準化，提高了?？漆t(yī)療服務(wù)效率。英國全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診率僅5%，使英國衛(wèi)生總費用占GDP比重始終處于OECD國家較低水平。

三是落實醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度。要使全科醫(yī)生扎根基層，同時吸引大醫(yī)院醫(yī)生下沉，必須采取綜合施策，如破除醫(yī)生對公立機構(gòu)(單位制)事實上人身依附狀態(tài)，真正從體制中解放醫(yī)生，讓他們自由流動與充分競爭，為患者帶來高的醫(yī)療服務(wù)。

3.1.2 完善國家基本藥物制度

一是及時調(diào)整基本藥物目錄?；舅幬锬夸洃?yīng)擴大疾病覆蓋面，為不同疾病患者提供多種用藥的選擇，以更好地滿足基層群眾的就醫(yī)需要。

二是減輕患者藥費負擔。通過推進公立醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購等方式，進一步降低基本藥物價格。同時，建立基本藥物、基本醫(yī)保聯(lián)動和保障醫(yī)保可持續(xù)的機制，將基本藥物目錄內(nèi)符合條件的治療性藥品按程序優(yōu)先納入醫(yī)保目錄，使醫(yī)保更多惠及參保群眾，減少患者藥費支出。

三是加強基本藥物供應(yīng)保障措施。針對部分用量小、受眾面窄等容易導致短缺的基本藥物，可采取定點生產(chǎn)、政府收儲等措施保證供應(yīng)。同時，要強化藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，優(yōu)先將通過質(zhì)量和療效一致性評價的藥品品種納入基本藥物目錄，確保群眾安全放心用藥。

3.1.3 健全醫(yī)療保障管理體制

推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化，打破當前制度條塊分割導致的“碎片化”，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)均等化、區(qū)域均等化、群體均等化，使人人公平享有基本醫(yī)療保險，并著力發(fā)揮醫(yī)保支付激勵約束功能，促進各級醫(yī)療機構(gòu)分工深化。此外，應(yīng)以醫(yī)保支付方式改革引導醫(yī)院和醫(yī)生行為，對基層醫(yī)療機構(gòu)主要采取按人頭付費方式，引導其積極治療常見病、多發(fā)病，并做好服務(wù)區(qū)域預(yù)防保健，減少疾病發(fā)生率和傳播率，以遏制重大和晚期疾病發(fā)生率。同時，在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，科學設(shè)計，以經(jīng)濟杠桿為引導，實施差異化醫(yī)保政策，吸引患者在基層就醫(yī)，促進基本醫(yī)療保障的健康可持續(xù)發(fā)展。如德國醫(yī)院只接收診所或家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的住院病人或急診病人，醫(yī)保報銷其費用的50%，未通過轉(zhuǎn)診直接住院的費用保險則不予報銷[18]。

3.2 規(guī)制大醫(yī)院規(guī)模和服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

雙向轉(zhuǎn)診本質(zhì)上是各級醫(yī)療機構(gòu)間的利益重塑。要改變基層醫(yī)療機構(gòu)生存窘境，關(guān)鍵在于把處理常見病業(yè)務(wù)從大醫(yī)院分流出去，削減乃至取消大醫(yī)院普通門診，調(diào)整大醫(yī)院的住院結(jié)構(gòu)，同時向基層分流醫(yī)師資源。短期內(nèi)它必然導致大醫(yī)院收入銳減，增加其償債壓力，與其利益相沖突，故而實施阻力巨大。但唯有遏制大醫(yī)院規(guī)模擴張，促使其調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，同時輔以其它相關(guān)配套政策，才能構(gòu)建各級醫(yī)療機構(gòu)間分工機制，為各級醫(yī)療機構(gòu)間合作開辟廣闊空間。

3.2.1 實施大醫(yī)院瘦身策略

對大醫(yī)院應(yīng)規(guī)制其收入總額(除醫(yī)保預(yù)算總額外，還包括非醫(yī)保病人收入，以及醫(yī)保病人的自費項目收入)，迫使其進行結(jié)構(gòu)性改革，引導其“去普通醫(yī)療服務(wù)”，聚焦本院特色專業(yè)，逐步瘦身，不斷分流非職能范圍內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)。如分流普通門診患者，下轉(zhuǎn)住院康復(fù)期患者等，使大醫(yī)院將有限醫(yī)保預(yù)算總額，用于疑難雜癥診斷和治療服務(wù)，提高疾病的診療品質(zhì)和保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，將其目標由追求收入最大化調(diào)整到履行預(yù)定職能上來，成為名副其實非營利性公立醫(yī)院，解決其與基層醫(yī)院爭奪普通疾病患者和下轉(zhuǎn)難問題。如澳大利亞各級醫(yī)院年度預(yù)算采取包干制，以促進基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。唯有從規(guī)制總收入入手，才能避免各級醫(yī)療機構(gòu)間陷入惡性競爭。在收入總額約束下，大醫(yī)院失去虹吸基層患者和醫(yī)生動力。例如作為發(fā)達國家的日本，設(shè)定了層級錯位、功能協(xié)同三級醫(yī)療圈：一級醫(yī)療圈提供門診服務(wù)，二級醫(yī)療圈提供住院服務(wù)，三級醫(yī)療圈提供高精尖住院服務(wù)[19]，各級醫(yī)療圈差異化服務(wù)內(nèi)容，避免了低端醫(yī)療服務(wù)競爭，因而能固守最初設(shè)定功能。

3.2.2 建立科學的考核制度

政府部門應(yīng)明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和診療范圍，緊緊圍繞其核心職能來設(shè)計考核指標。如對大醫(yī)院重點考核處理疑難雜癥能力，關(guān)注特殊疾病和急診的門診占比、住院天數(shù)和“下轉(zhuǎn)率”；對基層醫(yī)療機構(gòu)重點考核其處理常見病、多發(fā)病服務(wù)能力，關(guān)注普通疾病“上轉(zhuǎn)率”，并與醫(yī)保報銷政策掛鉤。如我國臺灣地區(qū)健保制度允許區(qū)域醫(yī)院接收未經(jīng)轉(zhuǎn)診患者，但規(guī)定“保險機構(gòu)比照社區(qū)醫(yī)院支付醫(yī)療費用”[20]，促使區(qū)域醫(yī)院主動篩查和下沉病人。

3.2.3 加強區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，被認為是形成上下聯(lián)動、分工明確的分級診療體系，優(yōu)化資源配置、規(guī)范就醫(yī)秩序、引導患者分層次就醫(yī)的重要手段[21]。針對我國醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡的特點，網(wǎng)格化布局組建醫(yī)療聯(lián)合體勢在必行。各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，以設(shè)區(qū)的地市和縣域為單位，將服務(wù)區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由一個醫(yī)聯(lián)體負責。醫(yī)聯(lián)體為網(wǎng)格內(nèi)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。區(qū)域龍頭醫(yī)院充分發(fā)揮輻射帶頭作用，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)綜合管理、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)的同質(zhì)化，做到醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用設(shè)備、信息平臺等軟硬件的共建共享。區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，各司其職，合理使用和分配醫(yī)療資源，確保雙向轉(zhuǎn)診渠道暢通無阻。

3.3 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

扭轉(zhuǎn)患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，落實基層首診。這就需要一方面通過官方媒體加強宣傳教育，闡明分級診療制度實施的重要意義，使群眾能夠?qū)φ哂芍岳斫夂驼J同；另一方面發(fā)動基層醫(yī)務(wù)人員走進社區(qū)和鄉(xiāng)村，進行衛(wèi)生健康和疾病防治科普教育，與居民建立起良好的信任關(guān)系。同時，衛(wèi)生主管部門還應(yīng)制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準，使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

總之，分級診療是破解居民“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)實路徑和有效工具。落實分級醫(yī)療，關(guān)鍵在于各級醫(yī)療機構(gòu)在分工基礎(chǔ)上進行縱向整合，構(gòu)建有機的醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體協(xié)同。有機整合各級醫(yī)療機構(gòu)功能，必須同時實施大醫(yī)院瘦身和基層醫(yī)療機構(gòu)強身策略，通過專業(yè)化分工，提升各自微觀服務(wù)效率，并在分工基礎(chǔ)上整合、構(gòu)建順暢轉(zhuǎn)診通道，為患者提供連續(xù)性健康服務(wù)，提升醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)同運作的宏觀效率。大醫(yī)院瘦身和基層醫(yī)療機構(gòu)強身，以及各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)機制構(gòu)建，既要由市場起決定性作用，同時又要發(fā)揮好政府引導作用。