任 翔，陳永成，李銀才

(1.江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心，江西 南昌 330096；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330096；3.江西省寄生蟲(chóng)病防治研究所，江西 南昌 330096)

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)總體水平雖不斷提高，但“看病難”“看病貴”的問(wèn)題卻并未從根本上得到解決[1]。醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、空間分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理等供給側(cè)問(wèn)題，集中表現(xiàn)于大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀的就醫(yī)現(xiàn)象?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))明確指出，分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。分級(jí)醫(yī)療被認(rèn)為是破解居民“看病難”“看病貴”，落實(shí)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的有效途徑。分級(jí)診療是指按照疾病輕重緩急及治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療過(guò)程。它是不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在錯(cuò)位分工基礎(chǔ)上密切合作，促使其專(zhuān)業(yè)化于某類(lèi)疾病或疾病某一分期，并通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診予以協(xié)同，為患者提供全人全程連續(xù)性服務(wù)。本文分析了我國(guó)分級(jí)診療現(xiàn)狀及存在的瓶頸問(wèn)題，從醫(yī)療供給側(cè)改革視域下提出分級(jí)診療的有關(guān)建議，以促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

1 分級(jí)診療改革現(xiàn)狀

1.1 分級(jí)診療有關(guān)政策

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)政府高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)，多次印發(fā)相關(guān)文件，以保障分級(jí)診療工作的順利推進(jìn)。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳于印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞70號(hào))，對(duì)分級(jí)診療制度的建設(shè)提出了具體的目標(biāo)任務(wù)，要求到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；到2020年，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥局分別于2016年和2018年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號(hào))和《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào))兩個(gè)文件，一方面確定了北京市等4個(gè)直轄市、河北省石家莊市等266個(gè)地級(jí)市作為試點(diǎn)城市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作；另一方面在充分總結(jié)借鑒試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從頂層設(shè)計(jì)層面，進(jìn)一步明確了分級(jí)診療制度建設(shè)重點(diǎn)工作要求，厘清未來(lái)一段時(shí)間的工作目標(biāo)和任務(wù)，并針對(duì)試點(diǎn)工作中遇到的困難與問(wèn)題提出了破解之法。為貫徹落實(shí)黨的十九大精神和健康中國(guó)戰(zhàn)略部署，滿足人民群眾對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳2019年印發(fā)《開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕210號(hào))，要求在有條件的地區(qū)開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作，并從三個(gè)方面對(duì)試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)建設(shè)：一是健全臨床科室設(shè)置和設(shè)備配備；二是提升基本醫(yī)療服務(wù)能力；三是提高轄區(qū)綜合服務(wù)水平。

1.2 分級(jí)診療實(shí)施情況

盡管政府層面始終重視分級(jí)診療建設(shè)，但越級(jí)診療趨勢(shì)卻未得到根本扭轉(zhuǎn)。青海省于2013年10月1日在全省全面實(shí)行分級(jí)診療，是國(guó)內(nèi)率先實(shí)施分級(jí)診療制度的省份，規(guī)定參?；颊叩木驮\順序，并對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均住院日和轉(zhuǎn)診率制定了嚴(yán)格的量化指標(biāo)限制，但2014年與2012年相比，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?；鹬Ц侗壤幌陆盗?.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只上升了6.5%[2]，未達(dá)預(yù)期效果。廣東省實(shí)施醫(yī)保差異化支付，東莞和珠海甚至推行了形式上的強(qiáng)制性基層首診，規(guī)定除急診外，患者必須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，符合一定轉(zhuǎn)診條件才可向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。但2018年，廣東省三級(jí)醫(yī)院診療人次為115萬(wàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9.5萬(wàn)[3]，成效也不顯著。國(guó)家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，醫(yī)院2009年診療人數(shù)為8848萬(wàn)人，到2018年增長(zhǎng)至20，017萬(wàn)人，10年復(fù)合增長(zhǎng)率為8.51%；同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)由4111萬(wàn)人增長(zhǎng)至4375萬(wàn)人，10年復(fù)合增長(zhǎng)率僅為0.62%，兩者反差明顯。而三級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)占比從39.9%提高到54.4%，一級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)占比則從8.68%下降至6.49%，兩級(jí)分化情況日趨嚴(yán)重。

當(dāng)前醫(yī)療供給側(cè)改革的動(dòng)力不足，整合醫(yī)療資源缺乏有效機(jī)制，家庭醫(yī)生簽約覆蓋面不廣，“守門(mén)人”作用發(fā)揮不理想，對(duì)患者就醫(yī)自由選擇權(quán)缺乏剛性約束。在醫(yī)療資源壟斷下的市場(chǎng)中，病人往往憑借醫(yī)院規(guī)模或聲譽(yù)擇醫(yī)，致使大量常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，以及診斷明確的慢性病患者紛紛涌向大醫(yī)院。病情穩(wěn)定后康復(fù)期患者，仍占用著大醫(yī)院稀缺床位，急需入院患者卻無(wú)法及時(shí)獲得住院服務(wù)。居民越級(jí)診療，導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給不足，同時(shí)基層服務(wù)利用又不充分。

1.3 分級(jí)診療研究進(jìn)展

龐紫怡等認(rèn)為我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均，大醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療、盲目購(gòu)置不需要的高端器材，造成衛(wèi)生醫(yī)療資源浪費(fèi)；小醫(yī)院資金匱乏、地理位置偏僻、醫(yī)療資源短缺[4]。李菲認(rèn)為各地紛紛新建大醫(yī)院，雖然短期內(nèi)在一定程度上緩解了三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)擁擠，長(zhǎng)期反而導(dǎo)致患者就醫(yī)行為進(jìn)一步向上集中[5]。各地?cái)U(kuò)建或新建大醫(yī)院，表面上是應(yīng)對(duì)劇增醫(yī)療需求，緩解看病難社會(huì)問(wèn)題，本質(zhì)卻是大醫(yī)院強(qiáng)化自身競(jìng)爭(zhēng)力，也同時(shí)弱化了基層服務(wù)能力。申曙光認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，以落實(shí)基層首診，如建立全科醫(yī)生隊(duì)伍和改革醫(yī)院人事制度等[6]。但若不解決在服務(wù)內(nèi)容上交叉重疊問(wèn)題，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平差距日益擴(kuò)大背景下，將進(jìn)一步誘發(fā)越級(jí)診療。嚴(yán)丹丹等對(duì)福建省336 名慢性病患者的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有31人在輕、中度且無(wú)明顯癥狀的情況下去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[7]。張錄法認(rèn)為必須保證社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院提供服務(wù)差異性，競(jìng)爭(zhēng)層次錯(cuò)開(kāi)，關(guān)鍵在于促使大醫(yī)院分流普通門(mén)診患者[8]。王清波認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)應(yīng)增加對(duì)醫(yī)院診治病種結(jié)構(gòu)和診治難易程度等考核指標(biāo)，促使大醫(yī)院回歸診療疑難重癥本職[9]。大醫(yī)院過(guò)度追求收入最大化，是大小病“通吃”主因。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)統(tǒng)一到患者健康價(jià)值最大化上，以構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型分工協(xié)作關(guān)系[10]。

2 分級(jí)診療存在的瓶頸問(wèn)題

分級(jí)診療實(shí)施的利益相關(guān)者，包括各級(jí)黨委和政府、衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、患者和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它具有多贏屬性。如黨和政府得民心，醫(yī)保基金支出壓力大幅減輕，大醫(yī)院可舒緩戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將重現(xiàn)生機(jī)和活力，居民“看病難、看病貴”[11]問(wèn)題迎刃而解。但為何政府多年來(lái)采取各種行政辦法卻推而不動(dòng)？基層首診和雙向轉(zhuǎn)診是其難以落地的兩大瓶頸問(wèn)題。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，制約基層首診的落實(shí)

新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷弱化[12]，患者信任度持續(xù)下降導(dǎo)致病源流失嚴(yán)重。基層能力弱化的成因錯(cuò)綜復(fù)雜。

2.1.1 衛(wèi)生管理體制方面

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按事業(yè)單位體制管理，編制的限制使醫(yī)務(wù)人員無(wú)法自由流動(dòng)，執(zhí)業(yè)自由缺失，以及行政主導(dǎo)資源控制與分配，構(gòu)成醫(yī)生自行下沉到基層機(jī)構(gòu)制度障礙[13]。同時(shí)，由于事業(yè)單位的薪酬制度，難以落實(shí)按勞分配原則，無(wú)法激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，由于其收入較低，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員紛紛跳槽，流向大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)流失，難以為繼。加之繁重公共衛(wèi)生工作，又不斷擠壓醫(yī)療活動(dòng)時(shí)間，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)弱化。

2.1.2 基本藥物制度方面

國(guó)家基本醫(yī)藥制度本是為改善目前藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。但限制不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物比例的規(guī)定，以及基本藥物種類(lèi)供給不足[14]，致使一些患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法使用到一些療效好、依從性高的藥品，難以承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者?；舅幬锬夸浀氖褂孟拗?，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乏藥可用，而使部分病人流失。同時(shí)，由于基本藥物“零差率”銷(xiāo)售，財(cái)政補(bǔ)貼又難以到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入過(guò)低，本身也缺乏接診動(dòng)力。

2.1.3 醫(yī)保管理制度方面

在現(xiàn)行醫(yī)保管理體系下，下轉(zhuǎn)病人要占用基層醫(yī)保預(yù)算總額，基層可能因此拒收；多次計(jì)算起付線使患者下轉(zhuǎn)在經(jīng)濟(jì)上得不償失。同時(shí)，由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別不大，居民自費(fèi)能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)又具有需求價(jià)格彈性低的特點(diǎn)，拉不開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，甚至硬性規(guī)定越級(jí)診療不予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)患者擇醫(yī)行為干預(yù)效果甚微?；诨鶎俞t(yī)療服務(wù)能力弱現(xiàn)實(shí)，患者若逐級(jí)轉(zhuǎn)診，不僅消耗時(shí)間、增加就醫(yī)成本，甚至可能延誤病情，越級(jí)診療反而成為患者理性選擇。全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2018年全國(guó)職工醫(yī)保普通門(mén)急診人次在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院較上年占比分別提高1.8個(gè)百分點(diǎn)、降低1.1個(gè)百分點(diǎn)、降低0.7個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工界限日益模糊，喪失了協(xié)作動(dòng)因。在大型醫(yī)院“一枝獨(dú)秀”市場(chǎng)中，醫(yī)保通過(guò)單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算來(lái)改變其行為，力不從心，醫(yī)保總額預(yù)算最終演變成預(yù)算軟約束。

2.2 大醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)驅(qū)動(dòng)力，制約雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)

在現(xiàn)行政策管理體制下，大醫(yī)院沒(méi)有向下轉(zhuǎn)診的驅(qū)動(dòng)力，這勢(shì)必壓縮周邊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存空間，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于二元對(duì)立狀態(tài)，形成困境。

2.2.1 大型醫(yī)院盲目擴(kuò)張

當(dāng)前，我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)院投入不足，讓其自負(fù)盈虧。大型醫(yī)院在利益驅(qū)使下，往往走規(guī)模擴(kuò)張之路，其基礎(chǔ)設(shè)施花費(fèi)高昂，普遍負(fù)債經(jīng)營(yíng)，背負(fù)沉重還債壓力，只有通過(guò)大小病通吃方式，大量吸納患者，以增加收入來(lái)源，彌補(bǔ)債務(wù)。在缺乏有效監(jiān)管和規(guī)制手段的情況下，大型醫(yī)院作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的理性經(jīng)紀(jì)人，公益性質(zhì)日漸淡化。據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年職工醫(yī)保參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院為3084萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)9.7%；二級(jí)醫(yī)院住院為1829萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)3.8%；一級(jí)及以下醫(yī)院住院為724萬(wàn)人次，僅比上年增長(zhǎng)1.9%。

2.2.2 考核機(jī)制不夠科學(xué)

政府部門(mén)對(duì)醫(yī)院考核機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不夠科學(xué)，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重業(yè)務(wù)量和收入指標(biāo)，而忽視疾病結(jié)構(gòu)和治療品質(zhì)。例如，財(cái)政部門(mén)以床位數(shù)和職工數(shù)核定醫(yī)院補(bǔ)助制度，激勵(lì)大醫(yī)院增加床位和人員，實(shí)行院科兩級(jí)核算，將收入目標(biāo)分解到科室甚至醫(yī)生個(gè)人，作為分配報(bào)酬依據(jù)。其結(jié)果可刺激醫(yī)生不加選擇地?cái)U(kuò)收病人，并實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。2018年我國(guó)醫(yī)院床位數(shù)為652萬(wàn)張，較上一年度增加了6.5%。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為158萬(wàn)張，較上年僅增加3.3%[15]。

2.2.3 供給側(cè)配置不均衡

我國(guó)醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡表現(xiàn)在多個(gè)方面。首先，供給側(cè)數(shù)量上不均衡。我國(guó)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和供給增長(zhǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年我國(guó)醫(yī)院的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為738萬(wàn)人，較上一年度增加5.7%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)為396萬(wàn)人，較上一年度僅增加3.4%。其次，供給側(cè)質(zhì)量上不均衡。醫(yī)院高層次人才占比高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者學(xué)歷和技術(shù)資格相對(duì)較低，在人才結(jié)構(gòu)方面，大醫(yī)院顯著優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年我國(guó)醫(yī)院的碩士以上學(xué)歷的人數(shù)為56.8萬(wàn)，占比7.7%，高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)為72.3萬(wàn)，占比9.8%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)碩士以上學(xué)歷為6.3萬(wàn)，占比1.6%，高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)為27.7萬(wàn)，占比7.0%。最后，供給側(cè)服務(wù)上不均衡?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)盡管承擔(dān)著大部分門(mén)診量，但整體醫(yī)療服務(wù)供給的增長(zhǎng)速度卻極為緩慢。2018年我國(guó)醫(yī)院的診療人次數(shù)由2015年30.8億人次增長(zhǎng)到2018年35.8億人次，增幅為16.2%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)由2015年43.4億人次增長(zhǎng)到2018年44.1億人次，增幅僅為1.6%[15]。醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡的現(xiàn)狀，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) “守護(hù)人” 的角色逐漸弱化，分級(jí)診療浮于形式。

2.2.4 患者就醫(yī)觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變

醫(yī)療服務(wù)信息高度不對(duì)稱(chēng)，患者對(duì)自身疾病普遍缺乏客觀認(rèn)識(shí)，基于治療安全考慮和對(duì)名醫(yī)的盲目崇拜，一般只要在經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)，無(wú)論病情是否嚴(yán)重，都傾向于以更高花費(fèi)，更長(zhǎng)時(shí)間，在名氣大、規(guī)模大、服務(wù)全、水平高的醫(yī)院就診，間接造成大醫(yī)院的功能錯(cuò)位，職能分散。在傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的支配下，盡管醫(yī)改歷經(jīng)多年，患者的就醫(yī)流向卻未根本改善，依然持續(xù)趨向大型醫(yī)院。同時(shí)，由于雙向轉(zhuǎn)診政策尚不明確，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)章制度，基本依靠醫(yī)生的主觀判斷決定患者是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診[16]。在缺乏有效交流的情況下，向下轉(zhuǎn)診容易造成醫(yī)患糾紛。

綜上而言，基層首診失守，既有患者選擇意愿因素，也有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足因素，但后者是矛盾主要方面；雙向轉(zhuǎn)診尤其是向下轉(zhuǎn)診不暢，既有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接不住因素，也有大醫(yī)院下轉(zhuǎn)意愿因素，后者依然是矛盾主要方面。也就是說(shuō)，阻礙分級(jí)診療的矛盾主要方面是醫(yī)療供給側(cè)，而不是需求側(cè)。我國(guó)多從需求側(cè)入手來(lái)規(guī)制患者，也從縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體等方面，試圖改善鄉(xiāng)村醫(yī)療供給側(cè)服務(wù)能力，但效果有限。無(wú)論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱化，還是大醫(yī)院缺乏向下轉(zhuǎn)診意愿，都是多種因素綜合作用的結(jié)果，其根源均在于制度不合理或制度缺失，需要建立制度性框架予以治理。但醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的重大調(diào)整，改革路徑究竟在哪里？

3 醫(yī)療供給側(cè)視域下分級(jí)診療改革建議

分級(jí)診療核心在于根據(jù)疾病的輕重緩急及診療的難易程度進(jìn)行分級(jí)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫式供應(yīng)鏈，在分工基礎(chǔ)上進(jìn)行整合，建立順暢通道轉(zhuǎn)移患者。因此，要以學(xué)科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開(kāi)，緩解北上廣等異地就醫(yī)壓力；以縣域醫(yī)共體為抓手，做到城鄉(xiāng)分開(kāi)，就近解決農(nóng)民重大疾??；以病種為抓手，做到上下分開(kāi)，解決城市居民大小病分診；以支付方式改革為抓手，做到急慢分開(kāi)，解決患者康復(fù)期下沉問(wèn)題；在縱向醫(yī)療體系內(nèi)部實(shí)施服務(wù)內(nèi)容錯(cuò)開(kāi)的差異化競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，重塑大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作關(guān)系，使上下轉(zhuǎn)診在經(jīng)濟(jì)上成為必要。總之，突破分級(jí)診療瓶頸、解決醫(yī)療供給側(cè)改革存在的問(wèn)題，在于以制度組合引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新回歸其初定職能。

3.1 增強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重在提升服務(wù)能力，以承擔(dān)基層首診責(zé)任，及吸引患者下轉(zhuǎn)。首先應(yīng)解決過(guò)度上轉(zhuǎn)，以及下轉(zhuǎn)能否“接得住”問(wèn)題。如何使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊服務(wù)能力不足短板，真正消除大醫(yī)院對(duì)基層骨干醫(yī)生、患者和醫(yī)保資金“三重虹吸”？這有賴(lài)于事業(yè)單位管理體制、全科醫(yī)生培養(yǎng)使用制度、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度、醫(yī)療保障管理制度等制度性框架的構(gòu)建和完善。

3.1.1 加快衛(wèi)生體制改革

一是破解公立性質(zhì)和事業(yè)單位管理體制，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才積極性?；鶎迂?fù)責(zé)處理常見(jiàn)病、多發(fā)病，其醫(yī)療服務(wù)合約具有標(biāo)準(zhǔn)化特征，完全適合民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生或其聯(lián)盟，均為自由執(zhí)業(yè)個(gè)體醫(yī)生或其聯(lián)合體。大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)化辦醫(yī)，形成競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)，才能“強(qiáng)基層”。

二是加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，全力滿足健康需要。建設(shè)分級(jí)診療體系，基層需要質(zhì)量劃一、數(shù)量充足的全科醫(yī)生隊(duì)伍，這有賴(lài)于制定合理的基層人才引進(jìn)機(jī)制和強(qiáng)化現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)。如設(shè)立全科醫(yī)生制度，簽約家庭醫(yī)生，使其充分發(fā)揮 “守門(mén)員”作用，以有效改變當(dāng)前無(wú)序就醫(yī)狀態(tài)[17]。以英國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力為例，英國(guó)全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)生三分之二，基本醫(yī)療服務(wù)解決于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正起到居民健康“守門(mén)人”作用。全科醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)化地篩選疾病，使特定疾病與特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)生匹配，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診服務(wù)精準(zhǔn)化，提高了專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)效率。英國(guó)全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)至專(zhuān)科醫(yī)師轉(zhuǎn)診率僅5%，使英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重始終處于OECD國(guó)家較低水平。

三是落實(shí)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度。要使全科醫(yī)生扎根基層，同時(shí)吸引大醫(yī)院醫(yī)生下沉，必須采取綜合施策，如破除醫(yī)生對(duì)公立機(jī)構(gòu)(單位制)事實(shí)上人身依附狀態(tài)，真正從體制中解放醫(yī)生，讓他們自由流動(dòng)與充分競(jìng)爭(zhēng)，為患者帶來(lái)高的醫(yī)療服務(wù)。

3.1.2 完善國(guó)家基本藥物制度

一是及時(shí)調(diào)整基本藥物目錄?；舅幬锬夸洃?yīng)擴(kuò)大疾病覆蓋面，為不同疾病患者提供多種用藥的選擇，以更好地滿足基層群眾的就醫(yī)需要。

二是減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。通過(guò)推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量采購(gòu)等方式，進(jìn)一步降低基本藥物價(jià)格。同時(shí)，建立基本藥物、基本醫(yī)保聯(lián)動(dòng)和保障醫(yī)?？沙掷m(xù)的機(jī)制，將基本藥物目錄內(nèi)符合條件的治療性藥品按程序優(yōu)先納入醫(yī)保目錄，使醫(yī)保更多惠及參保群眾，減少患者藥費(fèi)支出。

三是加強(qiáng)基本藥物供應(yīng)保障措施。針對(duì)部分用量小、受眾面窄等容易導(dǎo)致短缺的基本藥物，可采取定點(diǎn)生產(chǎn)、政府收儲(chǔ)等措施保證供應(yīng)。同時(shí)，要強(qiáng)化藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，優(yōu)先將通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品品種納入基本藥物目錄，確保群眾安全放心用藥。

3.1.3 健全醫(yī)療保障管理體制

推動(dòng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化，打破當(dāng)前制度條塊分割導(dǎo)致的“碎片化”，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)均等化、區(qū)域均等化、群體均等化，使人人公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并著力發(fā)揮醫(yī)保支付激勵(lì)約束功能，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工深化。此外，應(yīng)以醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生行為，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取按人頭付費(fèi)方式，引導(dǎo)其積極治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，并做好服務(wù)區(qū)域預(yù)防保健，減少疾病發(fā)生率和傳播率，以遏制重大和晚期疾病發(fā)生率。同時(shí)，在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)計(jì)，以經(jīng)濟(jì)杠桿為引導(dǎo)，實(shí)施差異化醫(yī)保政策，吸引患者在基層就醫(yī)，促進(jìn)基本醫(yī)療保障的健康可持續(xù)發(fā)展。如德國(guó)醫(yī)院只接收診所或家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的住院病人或急診病人，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)其費(fèi)用的50%，未通過(guò)轉(zhuǎn)診直接住院的費(fèi)用保險(xiǎn)則不予報(bào)銷(xiāo)[18]。

3.2 規(guī)制大醫(yī)院規(guī)模和服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

雙向轉(zhuǎn)診本質(zhì)上是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益重塑。要改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存窘境，關(guān)鍵在于把處理常見(jiàn)病業(yè)務(wù)從大醫(yī)院分流出去，削減乃至取消大醫(yī)院普通門(mén)診，調(diào)整大醫(yī)院的住院結(jié)構(gòu)，同時(shí)向基層分流醫(yī)師資源。短期內(nèi)它必然導(dǎo)致大醫(yī)院收入銳減，增加其償債壓力，與其利益相沖突，故而實(shí)施阻力巨大。但唯有遏制大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，促使其調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，同時(shí)輔以其它相關(guān)配套政策，才能構(gòu)建各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工機(jī)制，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作開(kāi)辟?gòu)V闊空間。

3.2.1 實(shí)施大醫(yī)院瘦身策略

對(duì)大醫(yī)院應(yīng)規(guī)制其收入總額(除醫(yī)保預(yù)算總額外，還包括非醫(yī)保病人收入，以及醫(yī)保病人的自費(fèi)項(xiàng)目收入)，迫使其進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，引導(dǎo)其“去普通醫(yī)療服務(wù)”，聚焦本院特色專(zhuān)業(yè)，逐步瘦身，不斷分流非職能范圍內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)。如分流普通門(mén)診患者，下轉(zhuǎn)住院康復(fù)期患者等，使大醫(yī)院將有限醫(yī)保預(yù)算總額，用于疑難雜癥診斷和治療服務(wù)，提高疾病的診療品質(zhì)和保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，將其目標(biāo)由追求收入最大化調(diào)整到履行預(yù)定職能上來(lái)，成為名副其實(shí)非營(yíng)利性公立醫(yī)院，解決其與基層醫(yī)院爭(zhēng)奪普通疾病患者和下轉(zhuǎn)難問(wèn)題。如澳大利亞各級(jí)醫(yī)院年度預(yù)算采取包干制，以促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。唯有從規(guī)制總收入入手，才能避免各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間陷入惡性競(jìng)爭(zhēng)。在收入總額約束下，大醫(yī)院失去虹吸基層患者和醫(yī)生動(dòng)力。例如作為發(fā)達(dá)國(guó)家的日本，設(shè)定了層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同三級(jí)醫(yī)療圈：一級(jí)醫(yī)療圈提供門(mén)診服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療圈提供住院服務(wù)，三級(jí)醫(yī)療圈提供高精尖住院服務(wù)[19]，各級(jí)醫(yī)療圈差異化服務(wù)內(nèi)容，避免了低端醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，因而能固守最初設(shè)定功能。

3.2.2 建立科學(xué)的考核制度

政府部門(mén)應(yīng)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍，緊緊圍繞其核心職能來(lái)設(shè)計(jì)考核指標(biāo)。如對(duì)大醫(yī)院重點(diǎn)考核處理疑難雜癥能力，關(guān)注特殊疾病和急診的門(mén)診占比、住院天數(shù)和“下轉(zhuǎn)率”；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)考核其處理常見(jiàn)病、多發(fā)病服務(wù)能力，關(guān)注普通疾病“上轉(zhuǎn)率”，并與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策掛鉤。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健保制度允許區(qū)域醫(yī)院接收未經(jīng)轉(zhuǎn)診患者，但規(guī)定“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比照社區(qū)醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用”[20]，促使區(qū)域醫(yī)院主動(dòng)篩查和下沉病人。

3.2.3 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，被認(rèn)為是形成上下聯(lián)動(dòng)、分工明確的分級(jí)診療體系，優(yōu)化資源配置、規(guī)范就醫(yī)秩序、引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)的重要手段[21]。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)不均衡的特點(diǎn)，網(wǎng)格化布局組建醫(yī)療聯(lián)合體勢(shì)在必行。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，以設(shè)區(qū)的地市和縣域?yàn)閱挝?，將服?wù)區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格由一個(gè)醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)。醫(yī)聯(lián)體為網(wǎng)格內(nèi)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。區(qū)域龍頭醫(yī)院充分發(fā)揮輻射帶頭作用，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)的同質(zhì)化，做到醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用設(shè)備、信息平臺(tái)等軟硬件的共建共享。區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，各司其職，合理使用和分配醫(yī)療資源，確保雙向轉(zhuǎn)診渠道暢通無(wú)阻。

3.3 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

扭轉(zhuǎn)患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，落實(shí)基層首診。這就需要一方面通過(guò)官方媒體加強(qiáng)宣傳教育，闡明分級(jí)診療制度實(shí)施的重要意義，使群眾能夠?qū)φ哂芍岳斫夂驼J(rèn)同；另一方面發(fā)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員走進(jìn)社區(qū)和鄉(xiāng)村，進(jìn)行衛(wèi)生健康和疾病防治科普教育，與居民建立起良好的信任關(guān)系。同時(shí)，衛(wèi)生主管部門(mén)還應(yīng)制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

總之，分級(jí)診療是破解居民“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)實(shí)路徑和有效工具。落實(shí)分級(jí)醫(yī)療，關(guān)鍵在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分工基礎(chǔ)上進(jìn)行縱向整合，構(gòu)建有機(jī)的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體協(xié)同。有機(jī)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，必須同時(shí)實(shí)施大醫(yī)院瘦身和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)身策略，通過(guò)專(zhuān)業(yè)化分工，提升各自微觀服務(wù)效率，并在分工基礎(chǔ)上整合、構(gòu)建順暢轉(zhuǎn)診通道，為患者提供連續(xù)性健康服務(wù)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)同運(yùn)作的宏觀效率。大醫(yī)院瘦身和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)身，以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制構(gòu)建，既要由市場(chǎng)起決定性作用，同時(shí)又要發(fā)揮好政府引導(dǎo)作用。