楊寶貴，王 明，李曉娟，馬 炎

(德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253000)

新冠肺炎是一種新型急性呼吸系統(tǒng)傳染病，于2019年底在湖北省武漢市發(fā)生并局部暴發(fā)[1]。根據(jù)疫情防控救治工作的相關(guān)要求，許多三甲綜合醫(yī)院被列為定點(diǎn)救治醫(yī)院，人員物資、工作重心轉(zhuǎn)向疫情的防控救治，加之各地實(shí)施的社區(qū)管控措施，在一定程度上壓縮了普通患者的就醫(yī)需求，導(dǎo)致普通患者的診療受到較大影響。2020年2月17日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，要求統(tǒng)籌抓好防控救治和基本就醫(yī)需求。在此背景下，結(jié)合疫情得到有效控制的大形勢(shì)，相關(guān)疫情定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步放開(kāi)普通診療，普通門(mén)診需求得到釋放，勢(shì)必迎來(lái)普通就診的高峰。據(jù)目前臨床實(shí)踐和媒體的報(bào)道，醫(yī)院感染是這次疫情廣泛傳播的重要因素之一[2，3]，如何統(tǒng)籌抓好疫情防控救治和普通就診，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序接診和嚴(yán)防嚴(yán)控能力均提出巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)結(jié)合某市三甲定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，對(duì)門(mén)診和病區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)和管控進(jìn)行分析，探討更好應(yīng)對(duì)普通就診的應(yīng)急管理措施。

1 某定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控期間普通患者的診療量分析

1.1 診療人次對(duì)比分析

以某市三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，2019年2月份該醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次為71,793人，因受疫情影響，2020年2月份門(mén)診診療人次僅為23,083人，診療量?jī)H為去年同期的1/3。同時(shí)，參照近年來(lái)診療量的增幅，3月份正常的診療人次預(yù)計(jì)在10萬(wàn)人次左右，普通患者的就診數(shù)量不排除激增的情況，預(yù)計(jì)3月份診療工作量為目前的3～4倍。

表1 某醫(yī)療機(jī)構(gòu)2-3月份門(mén)診人次對(duì)比分析

另根據(jù)近期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)于普通門(mén)診和外系科室，專家門(mén)診和內(nèi)系科室的增幅較為明顯，診療人次增量的60%和70%分別集中在專家門(mén)診以及心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等內(nèi)系科室。提示接下來(lái)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專家門(mén)診、內(nèi)系科室的增量可能會(huì)非常明顯，診療風(fēng)險(xiǎn)的控制壓力相對(duì)較大。

1.2 住院人次對(duì)比分析

以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，2019年2月份入院4999人次，因受疫情影響，2020年2月份入院1966人次，在未考慮增幅的情況下，診療量不足同期的40%。參照近3年來(lái)每年增幅在10%左右的增幅，預(yù)計(jì)3月份入院人次應(yīng)當(dāng)在6000左右，入院人數(shù)同樣存在激增的可能，且實(shí)際數(shù)據(jù)顯示，普通患者入院數(shù)量正在緩增。

表2 某醫(yī)療機(jī)構(gòu)2-3月份入院人次對(duì)比分析

2 疫情防控期間普通就診高峰的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及控制原則

隨著可能到來(lái)的就診高峰，主要應(yīng)從“管人”“管物”“管流程”方面加強(qiáng)體系建設(shè)[2]。

2.1 做好防護(hù)控制，阻斷傳播風(fēng)險(xiǎn)

COVID-19傳染性強(qiáng)，且加之存在無(wú)癥狀感染者[4]，如果出現(xiàn)外來(lái)人員和院內(nèi)人員防控不到位的情況，極易引發(fā)交叉感染。做好防護(hù)、阻斷傳播是最有效、最必要的措施。定點(diǎn)救治醫(yī)院一般設(shè)有發(fā)熱門(mén)診和留觀、隔離病房，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)管控必須抓牢，篩查、診查、收治、轉(zhuǎn)運(yùn)等流程不能出現(xiàn)缺失和疏漏。通過(guò)設(shè)置嚴(yán)密的程序，切斷普通診療區(qū)與發(fā)熱門(mén)診、留觀隔離病房之間的傳播，有效阻斷特殊診療區(qū)和普通診區(qū)之間的傳播途徑。

2.2 做好秩序控制，減少人員聚集風(fēng)險(xiǎn)

診療人次的增加和聚集與防控風(fēng)險(xiǎn)呈正向關(guān)系，普通就診高峰帶來(lái)的人員聚集是疫情防控的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。需要通過(guò)宣傳引導(dǎo)、預(yù)約診療、信息化就診等手段，降低人員密度，盡可能地減少人和人的接觸。嚴(yán)格使用好一米線，保持較為安全距離。減少各類(lèi)資料和物品之間傳遞引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用信息化、流程簡(jiǎn)化等措施盡可能地減少診療環(huán)節(jié)。

2.3 細(xì)化流調(diào)篩查，提高流調(diào)的真實(shí)性

普通患者對(duì)COVID-19流調(diào)的依從性較差，流行病調(diào)查表仍然存在填寫(xiě)失真等現(xiàn)象，人群高流量情況下體溫檢測(cè)失準(zhǔn)的情況也時(shí)有發(fā)生，特別是一些發(fā)熱患者口服退燒藥后到普通診區(qū)、病區(qū)而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)隱患更值得警惕。要密切關(guān)注篩查中失真失準(zhǔn)的情況，從加強(qiáng)篩查、宣傳引導(dǎo)、詢問(wèn)病史、強(qiáng)化警示等方面綜合施策，提高篩查的真實(shí)性和準(zhǔn)確率。

2.4 完善預(yù)案流程，避免院內(nèi)感染

防控、救治、診療工作在具體的交叉運(yùn)行中，極易因某個(gè)環(huán)節(jié)和漏洞，而引發(fā)院內(nèi)感染、醫(yī)療安全等風(fēng)險(xiǎn)。需要關(guān)注普通診療區(qū)與發(fā)熱門(mén)診、留觀隔離病房之間的應(yīng)急轉(zhuǎn)接流程。建立健全各普通病區(qū)應(yīng)對(duì)疫情的應(yīng)急預(yù)案，制訂應(yīng)對(duì)就診高峰的工作方案，完善對(duì)發(fā)熱門(mén)診、手術(shù)室、高壓氧、重癥室、醫(yī)技輔助科室等重點(diǎn)部門(mén)的專項(xiàng)預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)預(yù)案的培訓(xùn)、演練和執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)處處有流程、時(shí)時(shí)能預(yù)警。

3 門(mén)診區(qū)域應(yīng)對(duì)普通就診高峰的應(yīng)急策略與措施

3.1 把嚴(yán)預(yù)檢分診關(guān)口

為了避免遺漏，對(duì)門(mén)診區(qū)域的預(yù)檢分診至少設(shè)立“三道關(guān)口”，即門(mén)診入口、就診樓層及診室均需設(shè)置預(yù)檢或篩查關(guān)口，盡最大可能地杜絕隱患。首先，合理調(diào)配人員，抽調(diào)就診壓力較小的科室人員，保證預(yù)檢的人力充足，對(duì)進(jìn)入診療區(qū)域的所有關(guān)口設(shè)立預(yù)檢篩查登記。其次，明確體溫篩查標(biāo)準(zhǔn)化要求，對(duì)測(cè)量環(huán)境、部位、距離、次數(shù)都細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。使用非接觸式紅外線測(cè)溫儀時(shí)，測(cè)溫部位選擇在額部及耳后，距離2～5cm處，至少要測(cè)2次以上，每次間隔時(shí)間3～5s[5]，杜絕儀器誤差及誤測(cè)帶來(lái)的隱患，并增加體溫貼標(biāo)識(shí)，顯示“正常體溫”即可通行，患者不必多次重復(fù)測(cè)量，減少排隊(duì)次數(shù)。

3.2 做好分區(qū)分級(jí)管理

首先，針對(duì)普通門(mén)診和專家門(mén)診、內(nèi)系科室和外系科室之間診療增量不一的情況，不搞“一刀切”。針對(duì)增量大的專家門(mén)診和內(nèi)系科室，合理調(diào)配人員和物資，向增量較大的科室增加人員、增設(shè)窗口、增配物資，盡量減少人員排隊(duì)及聚集。其次，對(duì)輕癥及慢性病等患者，結(jié)合患者意愿，增加向普通門(mén)診分流比例；對(duì)人員排隊(duì)現(xiàn)象明顯的診室，可協(xié)助提前做好疫情期間篩查填報(bào)工作，減少患者整體就診等待時(shí)間。

3.3 信息化手段引導(dǎo)規(guī)范就診

首先，充分利用信息化手段，增加宣傳力度，提高網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約，倡導(dǎo)錯(cuò)峰就診。鼓勵(lì)患者嚴(yán)格參照預(yù)約時(shí)間前來(lái)就診，避免人員大規(guī)模擁堵及聚集。其次，充分利用“云接診”平臺(tái)，開(kāi)通網(wǎng)上問(wèn)診。每個(gè)科室指定至少1名有多年執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參與網(wǎng)上問(wèn)診，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的線上優(yōu)勢(shì)，為輕癥患者提供合理答復(fù)及建議。再者，對(duì)發(fā)熱患者開(kāi)通發(fā)熱咨詢專線，并向社會(huì)公布。通過(guò)就診引導(dǎo)，減少發(fā)熱患者外出感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可使前來(lái)就診患者能快速到達(dá)指定就診專區(qū)，減少院感風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 嚴(yán)格落實(shí)篩查防護(hù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化

首先，普通門(mén)診醫(yī)務(wù)人員按照一般防護(hù)級(jí)別做好個(gè)人防護(hù)，保證“一醫(yī)一患”，嚴(yán)格控制診療秩序，并做好診室的定時(shí)消毒。其次，就診患者嚴(yán)格按照篩查登記要求進(jìn)行登記，并如實(shí)告知并記錄有關(guān)流行病學(xué)史、現(xiàn)病史、疫區(qū)接觸史等信息，提示隱瞞信息要承擔(dān)的責(zé)任，保證每一位就診患者均可查可控可追蹤。此外，所有診室均要詳細(xì)詢問(wèn)病史，是否有過(guò)發(fā)熱及呼吸道癥狀，特別要詢問(wèn)是否服用過(guò)退燒藥物，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)報(bào)告預(yù)警并進(jìn)行處置。對(duì)高度懷疑疑似病人，在向患者做好解釋工作的同時(shí)及時(shí)上報(bào)，并引導(dǎo)患者前往發(fā)熱門(mén)診就診。

4 病房區(qū)域應(yīng)對(duì)普通就診高峰的應(yīng)急策略與措施

4.1 做好病房的門(mén)禁管理

首先，實(shí)行病房24h不間斷的門(mén)禁管理，原則上患者住院期間不得離開(kāi)病房，無(wú)證禁入。其次，在各病房入口處安排足夠的安保和管理人員值班，建立體溫檢測(cè)點(diǎn)，對(duì)所有進(jìn)入病房的人員進(jìn)行體溫篩查，同時(shí)各病區(qū)入口處均安排專人值守，對(duì)出入人員做好登記。

4.2 嚴(yán)格陪護(hù)人員管理

首先，嚴(yán)格落實(shí)患者陪護(hù)管理和探視制度，禁止外來(lái)探視，疫情期間原則上固定一名陪護(hù)人，如需更換時(shí)，必須到護(hù)士站實(shí)名登記，更換陪護(hù)證，并同步完成篩查流程，陪護(hù)人憑本人身份證及陪護(hù)人證出入病區(qū)。其次，對(duì)患者及陪護(hù)人嚴(yán)格進(jìn)行篩查、宣教及體溫監(jiān)測(cè)。各病區(qū)每天由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行防控知識(shí)宣教，對(duì)新入、在院患者及陪護(hù)人每天進(jìn)行2次體溫檢測(cè)并記錄，如果確認(rèn)體溫異常，立即安排專人引導(dǎo)到發(fā)熱門(mén)診就診。

4.3 設(shè)置隔離病房及發(fā)熱專用CT等檢查設(shè)施

病區(qū)根據(jù)患者收治情況，每層至少預(yù)留1～2間獨(dú)立病房作為應(yīng)急隔離病房使用。隔離病房配備好充足的防護(hù)用品等物資，以應(yīng)對(duì)突然出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀的疑似患者。同時(shí)，為最大限度避免交叉感染，開(kāi)通發(fā)熱患者專用CT，開(kāi)放醫(yī)患分區(qū)專用通道，對(duì)發(fā)熱患者放射檢查后做好消毒。

4.4 加強(qiáng)手術(shù)管理

合理調(diào)配手術(shù)間，合理規(guī)避交叉風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)疫情防控需要做好手術(shù)間的防護(hù)消毒工作。手術(shù)室做好病房手術(shù)安排，經(jīng)與患者充分溝通后，視手術(shù)指征合理安排手術(shù)時(shí)間，非急癥手術(shù)可統(tǒng)籌安排、擇期進(jìn)行。對(duì)不能排除新冠肺炎的手術(shù)患者，選擇隔離手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

5 討論

當(dāng)前，全國(guó)多個(gè)省市調(diào)整了應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別，部分地區(qū)根據(jù)疫情風(fēng)險(xiǎn)的高低，進(jìn)行分區(qū)分級(jí)管理并逐步復(fù)工復(fù)產(chǎn)?？梢灶A(yù)見(jiàn)，普通就診量將出現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)在3月中下旬和4月初，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)普通診療高峰，因COVID-19存在潛伏期長(zhǎng)、傳播途徑廣、傳播迅速、感染人數(shù)大、重癥患者多等特點(diǎn)[6-8]，在疫情未結(jié)束的情況下，必須統(tǒng)籌抓好疫情防控救治和日常醫(yī)療工作，不可松懈。一是保證排查篩查的正確、精準(zhǔn)、嚴(yán)密，注重細(xì)節(jié)管理，合理調(diào)配資源，在診療工作中不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)，不疏漏任何一個(gè)環(huán)節(jié)。二是建立閉環(huán)式的應(yīng)急體系，對(duì)患者進(jìn)入醫(yī)院的所有診療環(huán)節(jié)形成閉環(huán)管理，制定銜接有序的預(yù)案流程——如普通門(mén)診接診疑似患者處置預(yù)案、住院患者發(fā)現(xiàn)疑似患者的處置預(yù)案、急危重孕產(chǎn)婦處置預(yù)案、新生兒診療應(yīng)對(duì)策略及應(yīng)急管理方案等，保證一旦發(fā)現(xiàn)高度疑似患者可以及時(shí)高效處置。三是做好普通患者的診療管理，在保障好疫情防控的前提下，扎實(shí)做好醫(yī)療安全管控，抓好醫(yī)療質(zhì)量，統(tǒng)籌好疫情防控與日常診療，避免出現(xiàn)“一頭重、一頭輕”、顧此失彼的現(xiàn)象。