謝明明，劉玨岑，吳國哲

(鄭州大學(xué)商學(xué)院，河南 鄭州 450001)

2015年《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號)對“十三五”時期脫貧攻堅作出全面部署[1]，要求到2020年我國現(xiàn)行標準下農(nóng)村貧困人口全部脫貧，實施精準扶貧、精準脫貧的基本方略。黨的十九大報告再次強調(diào)，堅持精準扶貧、精準脫貧。根據(jù)國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)計，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，2018年貧困戶中因病致貧比例超過40%[2]。如何針對因病致貧人群精準施策，關(guān)系到該類人群能否實現(xiàn)全面脫貧以及未來是否會出現(xiàn)返貧的問題。因此，相關(guān)政策文件針對貧困人口采取了傾斜式的醫(yī)療保障措施。2016年《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2016〕26號)提出[3]，通過逐步降低大病保險起付線、提高大病保險報銷比例等實施更加精準的支付政策，提高貧困人口受益水平。2017年《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2017〕19號)明確提出[4]，精準推進實施健康扶貧工程，實施傾斜性精準支付政策，除了在大病保險的起付線、報銷比例方面對貧困人口傾斜外，還要加大醫(yī)療救助力度，提高救助水平。2018年中共中央國務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》[5]，強調(diào)“實施扶貧醫(yī)療救助”，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險支付后自負費用仍有困難的患者，加大醫(yī)療救助和其他保障政策的幫扶力度。

在一系列政策文件支持下各地都在探索適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式，對建檔立卡貧困人口實施政策傾斜。例如青島對全市5.08萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險起付標準減半，支付比例提高5%[6]。同時，一些地區(qū)對建檔立卡貧困人口實施了托底救助的保障政策。比較典型的是河南省焦作市的“兩定制兜底線”，即定制醫(yī)療服務(wù)方案、定制醫(yī)保救助方案和社會救助兜底，重點解決貧困人口“因病看不起病、因病加劇貧困”問題[3]。該健康扶貧模式被2018年國務(wù)院第五次大督查列為130項典型經(jīng)驗之一。其中，定制醫(yī)保救助方案是為建檔立卡貧困人口建立“3+3”醫(yī)療保障體系，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險“三重醫(yī)?！焙兔裾t(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險精準扶貧托底救助“三重救助”。對托底救助實行合規(guī)醫(yī)療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院個人負擔(dān)的住院合規(guī)費用全額報銷；在縣級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔(dān)總費用累計達到4000元和6000元的合規(guī)費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費用全額報銷[7]。然而，托底救助的政策效果如何，是否有效的緩解了建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費用負擔(dān)并降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率？本文通過對焦作市建檔立卡貧困人口托底救助數(shù)據(jù)進行分析，剖析托底救助對不同致貧原因人群的保障作用，以觀察托底救助政策的精準性。

1 數(shù)據(jù)來源與指標選取

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究選擇焦作市2018年“醫(yī)療保險精準扶貧托底救助數(shù)據(jù)”作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，共獲得焦作市85,987個貧困人口數(shù)據(jù)，包含博愛、馬村、孟州、沁陽、溫縣、武陟、修武和中站8個縣區(qū)。其中，4721人發(fā)生醫(yī)療費用8925次，全部獲得了基本醫(yī)療保險的補償，40人次獲得大病保險補償，549人次獲得大病補充保險補償，8922人次獲得醫(yī)療托底救助補償。

1.2 指標設(shè)置

1.2.1 醫(yī)療保障政策的保障水平

本指標用于衡量各項醫(yī)療保障政策對患者的保障水平，即：保障水平=醫(yī)療保障政策實際報銷費用/總醫(yī)療費用。

1.2.2 醫(yī)療保障政策對災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度

國際上一般把當(dāng)一個家庭醫(yī)療支出大于或等于家庭總收入或非食品支出的一定比例定為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的衡量指標。對于閾值選擇，并沒有一致性的結(jié)論。一般公認的標準是選取40%來衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出(WHO，2003)[8]，此后的多數(shù)研究都將災(zāi)難性衛(wèi)生支出設(shè)置為不同的閾值標準進行比較分析(Su et al.2006)[9]。我國學(xué)者也基于對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的不同衡量標準測算我國災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，多使用的閾值選擇有醫(yī)療支出占家庭人均收入的10%、20%、40%。文中在測算時均采用3個閾值來衡量基本醫(yī)療保障等政策對災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度和已有文獻做對比分析，即：災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)=家庭自負醫(yī)療費用/家庭總收入。如果家庭自負醫(yī)療費用占家庭總收入的比重等于或超過10%、20%或40%，即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，記為1，為災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生家庭數(shù)；如果小于10%、20%或40%，記為0。即公式為[10]：

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率的降低程度=(政策實施前災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)-政策實施后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù))/總參保人數(shù)

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療保險保障作用

2.1.1 報銷比例

在發(fā)生醫(yī)療費用的4721個樣本中，全體建檔立卡人群基本醫(yī)療保險報銷水平為51.56%；從基本醫(yī)保對因病致貧人群保障水平來看，因病致貧貧困戶的基本醫(yī)保報銷水平為70%，高于整體的報銷水平51.56%。

2.1.2 降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出

基于以往研究，在沒有基本醫(yī)療保險的情況下，建檔立卡貧困人口的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為30.3‰、20.6‰和12.2‰；在基本醫(yī)療保險補償之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為15.7‰、8.9‰和4.4‰；根據(jù)張杰等(2015)的研究，按照WHO災(zāi)難性支出定義(超過當(dāng)年個人可支配收入40%)，將當(dāng)次住院個人負擔(dān)費用按照不同人群災(zāi)難性支出費用進行分段，假設(shè)每個費用段內(nèi)參保人群的收入結(jié)構(gòu)相同，按人群比例計算出當(dāng)次住院個人負擔(dān)超災(zāi)難性支出人次，測得發(fā)生率為6.84‰[11]。見表1。

表1 基本醫(yī)療保險保障效果閾值

2.2 托底救助保障作用

2.2.1 托底救助提升報銷比例

根據(jù)測算，樣本中托底救助補償費用占總醫(yī)療費用的比例為30.87%，前文測算得出基本醫(yī)保的報銷比例為51.56%。因此，“基本醫(yī)保+托底救助”的報銷比例超過80%，托底救助大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費用負擔(dān)。從托底救助對因病致貧貧困戶保障效果來看，托底救助使因病致貧報銷比例平均提升30%，該比例和總體樣本基本持平。

2.2.2 托底救助降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出作用

按照醫(yī)療費用占家庭收入的比例分別大于等于10%、20%和40%作為判斷災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標準，在無托底救助的情況下，建檔立卡貧困人口的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9.73‰、4.87‰和2.47‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為4.54‰、2.38‰和1.27‰，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了5.19‰、2.49‰和1.2‰，下降幅度分別為53.34%、51.13%和48.58%。

考慮托底救助對不同致貧原因貧困戶降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用。以前文測算標準(醫(yī)療費用占家庭收入的10%、20%和40%)，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為6.02‰、2.98‰和1.50‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為2.59‰、1.24‰和0.66‰，下降了3.43‰、1.74‰和0.84‰，下降幅度為56.98%、58.39%和56%。對于因殘致貧貧困戶，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為2.13‰、1.14‰和0.64‰；托底救助之后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為1.21‰、0.74‰和0.44‰，下降了0.92‰、0.40‰和0.20‰，下降幅度為43.19%、35.09%和31.25%。

如果只考慮不同致貧原因中的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生人數(shù)占該類致貧原因人群的比重，仍按照前文災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生標準對于因病致貧貧困戶及報銷前后、托底救助前后發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出占比見表2。

表2 不同致貧因素災(zāi)難性衛(wèi)生支出人數(shù)占該類人群比重 %

3 討論

3.1 基本醫(yī)保顯著提升建檔立卡人群保障水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的目標是全覆蓋、?；?，因此保障水平有限。根據(jù)“2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用實際報銷分別為50.1%和53.6%，新農(nóng)合報銷比例低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。根據(jù)“2017年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告”，2017年城鎮(zhèn)居保住院費用實際報銷比例約為56%。這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭载摻咏?0%甚至更高水平的醫(yī)療費用。根據(jù)本文結(jié)果，建檔立卡人群基本醫(yī)療保險報銷水平達51.56%，略高于上述新農(nóng)合統(tǒng)計結(jié)果(50.1%)，主要原因有：一方面，隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則使新農(nóng)合報銷比例接近于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；另一方面，隨著醫(yī)保準入談判機制的建立，越來越多的療效確切、臨床必需、參保人員需求迫切的藥品已納入醫(yī)保目錄，患者合規(guī)醫(yī)療費用比例逐步提升。然而，樣本中發(fā)生醫(yī)療費用患者的合規(guī)醫(yī)療費用比只有82.43%，如果合規(guī)比例達到100%，實際報銷比將提升約10個百分點。

3.2 基本醫(yī)保降低了建檔立卡人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

在40%的閾值下，基本醫(yī)保使樣本數(shù)據(jù)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率從12.2‰降至4.4‰，下降幅度達63.93%，下降幅度高于10%和20%的閾值。由此可見，基本醫(yī)療保險對于改善醫(yī)療費用較高家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出效果更好。以往研究中，方豪等(2003)將家庭衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的40%作為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標準，測得醫(yī)療保障使災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了55.54%[12]；宮習(xí)飛等(2009)對山東和寧夏兩省新農(nóng)合補償前后住院費用造成的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進行分析，結(jié)果顯示，2008年補償比例提高后，新農(nóng)合補償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了22.83%和21.15%，證明了新農(nóng)合補償比例提高對降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例的作用[13]；郭娜等(2013)利用同樣的方法對濟南市2011年新農(nóng)合進行分析，發(fā)現(xiàn)補償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了47.43%[14]。結(jié)果表明，基本醫(yī)療保險顯著降低了參保人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。但災(zāi)難性衛(wèi)生支出閾值的不確定會影響政策制定，采用不同的閾值會對判斷是否發(fā)生因病致貧產(chǎn)生偏差，所以在未來研究中應(yīng)找到災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的客觀信號，為準確判斷因病致貧提供數(shù)據(jù)支撐。

3.3 托底救助的保障效果較好且體現(xiàn)了“精準性”

本研究結(jié)果顯示，托底救助使建檔立卡貧困戶的保障水平提升了30.87%，在40%的閾值下，托底救助使災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了48.58%，大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費用負擔(dān)；同時，托底救助政策使建檔立卡貧困戶的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低到了1.27‰的水平，使大多數(shù)家庭實現(xiàn)了避免發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目標。此外，觀察對不同致貧因素貧困戶的保障作用，托底救助對于因病致貧災(zāi)難性衛(wèi)生支出改善的效果顯著優(yōu)于因殘致貧，體現(xiàn)了托底救助政策的精準性。

4 政策建議

第一，對低收入人群醫(yī)療保障政策傾斜常態(tài)化，構(gòu)建醫(yī)保反貧困長效機制?；踞t(yī)保的保障水平仍然有限，如果只有基本醫(yī)療保險的保障，貧困戶仍需支付近一半的醫(yī)療費用，負擔(dān)較重，容易陷入“貧困-醫(yī)療費用-加劇貧困”的惡性循環(huán)，未來的醫(yī)療保障政策需要持續(xù)向貧困人口傾斜，并通過提升醫(yī)療救助水平，防范低收入人群及貧困邊緣人群因病致貧返貧。

第二，傾斜性醫(yī)療保障政策應(yīng)引導(dǎo)合理預(yù)期，明確保障范圍，確保醫(yī)?；鸢踩?。在各類致貧因素中，因病致貧人群由于合規(guī)醫(yī)療費用比例較高，報銷比例高于整體水平。因此，在對貧困人口制定傾斜性的醫(yī)療保障政策時，要引導(dǎo)患者使用目錄內(nèi)藥品，以提升其保障水平。同時，為了引導(dǎo)就醫(yī)患者合理預(yù)期，防止出現(xiàn)小病大醫(yī)等道德風(fēng)險問題，需要做好醫(yī)療費用的控制，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支。合規(guī)費用的控制即為控費措施之一，例如，焦作市困難群眾大病補充保險在設(shè)計時為了控制不合理醫(yī)療費用，規(guī)定基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%和20%，有效控制了醫(yī)療費用的快速增長。

第三，醫(yī)療保障反貧困過程中，應(yīng)針對慢性病患者建立相應(yīng)醫(yī)療保障政策，以緩解慢性病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。通過對樣本數(shù)據(jù)分析，從醫(yī)療費用特征來看，建檔立卡貧困戶中，大病患者的平均醫(yī)療費用水平是總體水平的兩倍多，門診慢性病患者的醫(yī)療費用水平是普通門診的10倍左右。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)?；鹚胶吐圆“l(fā)病規(guī)律，科學(xué)測算門診慢性病基金需求，建立和本統(tǒng)籌區(qū)相適應(yīng)的門診慢性病保障措施，解決低收入人群門診慢性病的醫(yī)療費用負擔(dān)，做到精準施策。