張浩成，方紀(jì)元，沈 陽，居晨浩，王杉杉，郭 清

(1.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

近年來，隨著人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，如何養(yǎng)老已成為了許多家庭乃至整個社會都需要認(rèn)真思考的問題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為為老年人集中提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)，具備職業(yè)化的服務(wù)人才隊(duì)伍、專業(yè)化的設(shè)施和設(shè)備、規(guī)范化的服務(wù)流程等優(yōu)勢，在我國養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮著重要的支撐作用[1]。然而伴隨著老齡化進(jìn)程的快速發(fā)展，帶來的不僅僅是老年人口的增多，老年群體慢性疾病的發(fā)病率也顯著提升，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)無法有效滿足入住老人在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方面的需求，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已成為必然[2]。2015年，民政部、衛(wèi)計委、發(fā)改委等九部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》中指出，應(yīng)當(dāng)全力推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)結(jié)合的發(fā)展模式，進(jìn)一步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)體系。此外，民政部于2013年發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評估工作的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)健全養(yǎng)老服務(wù)評估制度、加強(qiáng)老年人合法權(quán)益的保障、全面提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等任務(wù)的重要意義，并鼓勵各地積極開展養(yǎng)老服務(wù)評估工作的研究，建立科學(xué)、有效的評估指標(biāo)體系。因此，加快理論研究，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對于有效完善養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)程以及綜合提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量等都具有極其重要的意義。本研究通過相關(guān)文獻(xiàn)研究，了解我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展的現(xiàn)狀以及入住老人的日常照護(hù)、醫(yī)療等需求。根據(jù)評價目的，擬定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價的初始指標(biāo)庫。

1 資料與方法

1.1 資料來源

指標(biāo)主要來源于《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》、(GB/T37276-2018)、《養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》(GB/T35796-2017)、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照料服務(wù)規(guī)范——征求意見稿》 《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》(MZ2017-T-012)、各省市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)等政策文件及相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 研究方法(專家咨詢法)

(1)專家的遴選

根據(jù)研究目的和內(nèi)容，專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生管理教學(xué)等研究領(lǐng)域；②科研專家要求碩士研究生及以上學(xué)歷，本領(lǐng)域工作年限≥5a；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者要求大專及以上學(xué)歷，工作年限≥10a；③中級及以上職稱。

(2)專家咨詢表的設(shè)計

研究小組根據(jù)初設(shè)的指標(biāo)體系設(shè)計第一輪專家咨詢表。問卷主體包括兩部分：①指標(biāo)體系咨詢表，請專家依據(jù)五分級Likert標(biāo)度法(李克特標(biāo)度法)對初設(shè)的指標(biāo)體系各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要性評分并提出修改意見。②專家基本情況表，調(diào)查內(nèi)容包括專家的個人信息、評價依據(jù)和對研究內(nèi)容的熟悉程度?；厥盏谝惠唵柧砗?，整理專家咨詢結(jié)果，剔除無效問卷，有異議的部分與專家聯(lián)系后確認(rèn)。再根據(jù)第一輪結(jié)果和專家意見，經(jīng)研究小組討論修改、增減指標(biāo)后，設(shè)計第二輪專家咨詢表，進(jìn)行第二輪專家咨詢。第二輪函詢內(nèi)容一方面是請專家對修改后的指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)收，提出新的意見；另一方面是請專家根據(jù)九級標(biāo)度法，對同一階層的各指標(biāo)進(jìn)行重要性比較，建立判斷矩陣，為接下來的指標(biāo)權(quán)重計算做好數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。

1.3 層次分析法

層次分析法被廣泛運(yùn)用于指標(biāo)體系的構(gòu)建，即是將指標(biāo)體系內(nèi)的各級指標(biāo)分解為若干層次，依據(jù)專家咨詢對指標(biāo)的重要性評分，再通過數(shù)學(xué)運(yùn)算和比較得出各指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法確定權(quán)重的步驟如下：

(1)建立層次結(jié)構(gòu)模型。在SPO模型理論指導(dǎo)下，將一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)按它們之間的隸屬關(guān)系和相關(guān)程度分為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層，形成層次結(jié)構(gòu)模型。

(2)構(gòu)造判斷矩陣。以Ui、Uj(i，j=1，2，…，n)表示各級指標(biāo)。Uij表示Ui對Uj的相對重要性數(shù)值，并由Uij組成判斷矩陣P。

(3)計算權(quán)重。根據(jù)判斷矩陣，計算得出最大特征根λmax所對應(yīng)的特征向量w。將求得的特征向量w歸一化處理，得出各評價指標(biāo)的重要性排序，即權(quán)重分配。公式如下：

Pw=λmax·w

(4)一致性檢驗(yàn)。通過對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，驗(yàn)證求得的權(quán)重分配是否合理。公式如下：

式中，CR為判斷矩陣的隨機(jī)一致性比率；RI為判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指標(biāo)；CI為判斷矩陣的一般一致性指標(biāo)，由下式計算得出：

一般認(rèn)為，當(dāng)一致性系數(shù)CR<0.1時或λmax=n，CI=0時，說明該判斷矩陣的重要性賦值的數(shù)學(xué)邏輯性較好，判斷矩陣P具有滿意的一致性[3]。

1.4 Cronbach’s α系數(shù)信度檢驗(yàn)

通過計算Cronbach’s α系數(shù)對指標(biāo)體系作信度檢驗(yàn)。Cronbach’s α系數(shù)的取值范圍在0～1之間，Cronbach’s α系數(shù)越大，說明指標(biāo)的信度越高。一般來說，Cronbach’s α系數(shù)大于0.7，則認(rèn)為量表各條目間的內(nèi)部一致性非常好[4]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

根據(jù)研究內(nèi)容和專家咨詢法的原則選取了18名專家進(jìn)行函詢，最終15名專家完成兩輪專家咨詢。15名專家中，男性9名，女性6名；年齡30～60歲，平均年齡(40.1±10.1)歲；專業(yè)包括：養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域5名(33.3%)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域3名(20.0%)，教學(xué)與科研領(lǐng)域7名(46.7%)；工作年限5～23a，平均工作年限(11.87±6.31)a；中級職稱8名(53.4%)，副高級職稱6名(40.0%)，正高級職稱1名(6.7%)。

2.2 函詢專家積極性

專家的積極系數(shù)是專家對于研究項(xiàng)目關(guān)系程度的量化表現(xiàn)，即專家咨詢表的回收率。一般認(rèn)為，50%的回收率是可以繼續(xù)研究的最低標(biāo)準(zhǔn)，70%以上的回收率較好[5]。本次研究的兩輪專家咨詢表回收率分別為83.3%和100.0%，專家積極系數(shù)較高。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)是評判專家的意見是否有指導(dǎo)價值的量化表現(xiàn)，該系數(shù)的計算主要根據(jù)專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。計算結(jié)果顯示，本次研究15位專家的權(quán)威系數(shù)均值為0.82，大于0.7，表明各位專家在本項(xiàng)研究領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威程度較好[6]，專家的意見對于評價指標(biāo)體系的構(gòu)建具有指導(dǎo)性的作用。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

函詢專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。變異系數(shù)反映專家對單個指標(biāo)的評分協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)則反映不同專家意見的一致性。一般而言，經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5的范圍波動，誤差控制較好[7]。本研究兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.39和0.44(P均<0.001)。說明函詢專家協(xié)調(diào)性好，咨詢結(jié)果具有可信性。

2.5 指標(biāo)篩選情況

根據(jù)咨詢結(jié)果，匯總專家對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的建議主要有：①服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)中人力資源部分，三級指標(biāo)設(shè)置為數(shù)量不能反映問題，機(jī)構(gòu)規(guī)模不等，對于專職人員的需求也不一樣，建議改為服務(wù)人員與機(jī)構(gòu)額定服務(wù)對象的比例；專職照護(hù)人員的職業(yè)技能培訓(xùn)相關(guān)指標(biāo)較多，且多數(shù)內(nèi)容來源于國家相關(guān)規(guī)定，同類標(biāo)準(zhǔn)里區(qū)別不大，建議刪除或整合；②服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)中設(shè)施設(shè)備部分，各類設(shè)施的覆蓋率不方便獲取數(shù)據(jù)，建議從資金投入角度對機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備評價；③服務(wù)過程質(zhì)量指標(biāo)中，“衛(wèi)生照料服務(wù)”“助浴服務(wù)”和“助餐服務(wù)”與“日常起居照料服務(wù)”的指標(biāo)均表示老人日常生活所需照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，有所重復(fù)，建議整合為一項(xiàng)即可；④將“事故發(fā)生情況”和“投訴率”等消極指標(biāo)作為服務(wù)結(jié)果質(zhì)量評價的重要部分不合適，在評價過程中不易獲得真實(shí)數(shù)據(jù)，建議刪除或改為“長期入住率”等中性指標(biāo)；⑤服務(wù)結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)中，“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方面在環(huán)境、設(shè)備、內(nèi)容和技術(shù)水平等方面的要求存在較大差異，不適合進(jìn)行整體評價，建議分作兩部分，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的評價會更加全面。此外，結(jié)合專家意見，對于部分指標(biāo)的措辭表達(dá)等方面進(jìn)行了調(diào)整，便于理解運(yùn)用。

2.6 確定指標(biāo)體系

在文獻(xiàn)及相關(guān)政策研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合兩輪專家咨詢意見，初步構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系：一級指標(biāo)共有3個，包括服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、服務(wù)過程質(zhì)量和服務(wù)結(jié)果質(zhì)量；二級指標(biāo)有8個，包括人力資源、設(shè)施設(shè)備、制度建設(shè)、生活照護(hù)服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、生活照護(hù)服務(wù)滿意度、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度和機(jī)構(gòu)入住情況；三級指標(biāo)36個。通過層次分析法獲得了各級指標(biāo)的同級權(quán)重與全局權(quán)重。其中，一級指標(biāo)同級權(quán)重系數(shù)分別為服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量0.206、服務(wù)過程質(zhì)量0.332、服務(wù)結(jié)果質(zhì)量0.462。從全局權(quán)重分布看，處于前三位的是：心理慰藉服務(wù)，權(quán)重系數(shù)為0.078；日常起居照料服務(wù)，權(quán)重系數(shù)為0.074；生活照護(hù)服務(wù)技術(shù)水平滿意度，權(quán)重系數(shù)為0.063(見表1)。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系

2.7 指標(biāo)體系信度檢驗(yàn)

信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)為0.820，服務(wù)過程質(zhì)量指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)為0.944，服務(wù)結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)為0.971，各個維度的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，指標(biāo)體系可靠。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的實(shí)用性

我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起步較晚，在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中存在服務(wù)內(nèi)容定位模糊、人才結(jié)構(gòu)不合理、質(zhì)量監(jiān)控體系不完善等情況[8]。而國內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的評價研究較少，大多是針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理模式和養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)質(zhì)量兩個方面進(jìn)行評價研究[9]。因此，構(gòu)建科學(xué)合理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系是促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的重要方向。本研究將主觀評價指標(biāo)和客觀評價指標(biāo)同時引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價中，從服務(wù)供給方和服務(wù)需求方兩個角度評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量，有較強(qiáng)的針對性和實(shí)用性。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)的科學(xué)性

本研究在閱讀國內(nèi)外大量服務(wù)質(zhì)量評價、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、SPO理論等領(lǐng)域的文獻(xiàn)及前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，參考國家和政府關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)政策文件，初步構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，通過兩輪專家咨詢及多次小組討論，依據(jù)專家提出的意見建議對指標(biāo)體系不斷調(diào)整和完善，并運(yùn)用層次分析法確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，完成指標(biāo)體系的構(gòu)建。咨詢專家來自于不同崗位、職稱、專業(yè)、工作年限和文化背景，兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.84，咨詢表回收率分別為83.3%、100.0%，專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.39和0.44。說明專家積極性和權(quán)威程度均較好，意見協(xié)調(diào)性較高，保證了指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性。

3.3 評價指標(biāo)內(nèi)容分析

本研究以SPO理論模型為框架，結(jié)合國家提出的相關(guān)政策，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)關(guān)于服務(wù)開展的人力資源、資金投入和設(shè)施設(shè)備等方面的資源配置納入服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度；將具體的生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入服務(wù)過程質(zhì)量維度；將入住老人的滿意度和機(jī)構(gòu)入住情況納入服務(wù)結(jié)果質(zhì)量維度，并將這3個維度設(shè)置為一級指標(biāo)。其中，服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度的各級指標(biāo)均屬于客觀評價指標(biāo)，從服務(wù)供給方角度衡量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力；服務(wù)過程質(zhì)量維度的各級指標(biāo)均屬于主觀評價指標(biāo)，由入住老人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評價，從服務(wù)需求方角度評價養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)結(jié)果質(zhì)量是從整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的結(jié)局端回溯服務(wù)質(zhì)量，通過入住老人滿意度和機(jī)構(gòu)入住情況兩個角度對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，客觀有效地展現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展情況。

最終的指標(biāo)體系同時包括主觀評價指標(biāo)和客觀評價指標(biāo)，通過定性與定量相結(jié)合的方式對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果科學(xué)、準(zhǔn)確，彌補(bǔ)了國內(nèi)大多數(shù)研究僅從主觀數(shù)據(jù)或客觀數(shù)據(jù)單方面評價的局限性，更加客觀真實(shí)地反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)況及存在的問題。

4 結(jié)語

隨著傳統(tǒng)家庭模式的變化，以及工作壓力的增大，越來越多的子女和老人分開居住，老年人的照護(hù)、醫(yī)療、精神情感等方面的需求得不到滿足[10]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為社會化養(yǎng)老服務(wù)的重要載體，承擔(dān)著老年人群體集中照護(hù)的重要職責(zé)，而當(dāng)前社會大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅僅提供簡單的生活照護(hù)服務(wù)，缺乏規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，無法滿足老人疾病治療和護(hù)理的需求[11]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的出現(xiàn)，極大地緩解了社會養(yǎng)老的壓力，也為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升指出了新的道路[12]。建立科學(xué)合理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，有助于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行合理界定和標(biāo)準(zhǔn)化衡量，并為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的規(guī)范發(fā)展提供理論指導(dǎo)和參考依據(jù)。