王鵬 殷玉磊 徐美華 王霄 劉長江

266109 青島，山東第一醫(yī)科大學附屬青島醫(yī)院內分泌科

病例資料

患者，孫某，男，56歲，因“發(fā)現腎功異常10年，頭痛、頭暈1 d”來診?；颊?0年前因“胸悶、憋氣”，就診于青島大學附屬醫(yī)院，發(fā)現腎功異常，測血肌酐升高，達“1 300 μmol/L左右”，無明顯惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未注意有無泡沫尿，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，診斷為“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)”，開始行血液透析治療，3次/周。癥狀緩解后行動靜脈內瘺手術，內瘺成熟后開始應用內瘺行血液透析治療，9年前轉入我院規(guī)律行血液透析治療，維持至今。1 d前患者無明顯誘因間斷出現頭痛、頭暈不適，伴陣發(fā)性復視、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，行顱腦CT示“腦萎縮”，為系統(tǒng)治療收入院。入院后完善影像學檢查及垂體激素等檢查。明確診斷后進一步制定治療方案。

既往史：“高血壓”10年余，血壓最高達180/100 mmHg左右，曾口服“厄貝沙坦150 mg 1次/d、苯磺酸氨氯地平5 mg 1次/d、美托洛爾47.5 mg 1次/d”控制血壓，因透析中低血壓，現未服降壓藥?！肮谛牟　辈∈?年，1年半前于我院診斷為“膽囊結石并慢性膽囊炎”，現無明顯不適。1年半前有“病毒性肝炎(乙型急性無黃疸型)”病史，經保肝治療后抗原已轉陰，否認“糖尿病”病史。否認“結核”等傳染病史。否認外傷史，10年前有右手動靜脈瘺手術史，2個月前于中國人民解放軍第971醫(yī)院行動靜脈內瘺修補術，有輸血史(具體不詳)，曾有“青霉素皮試”陽性史。

體格檢查：體溫36.9℃，脈搏104 次/min，呼吸20 次/min，血壓146/81 mmHg，神志清，精神差，查體合作。慢性病容，伸舌居中，鼻唇溝對稱，右前臂見2條手術瘢痕，均長3 cm，無滲液及分泌物。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心界擴大，心率104 次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無凹陷性浮腫。四肢肌力、肌張力、腱反射正常，感覺對稱，共濟運動穩(wěn)準。雙側巴賓斯基征陰性。

實驗室檢查：血常規(guī),白細胞8.09×109/L，中性粒細胞7.75×109/L，紅細胞3.3×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板165×109/L。生化示丙氨酸轉氨酶2 U/L，天冬氨酸轉氨酶13 U/L，球蛋白37.4 g/L，鉀4.5 mmol/L，鈉131 mmol/L，氯89 mmol/L,C反應蛋白40.3 mg/L,紅細胞沉降率81 mm/h。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸2.55 pmol/L(正常范圍3.1～6.8 pmol/L，下同)，促甲狀腺素0.246 μIU/mL(正常范圍0.27～4.2 0 μIU/mL)。性腺六項示垂體泌乳素383.2 μIU/mL(正常范圍86～324 μIU/mL，下同)，孕酮P 0.1 ng/mL(正常范圍0.2～1.4 ng/mL)，睪酮T 2.22 ng/mL(正常范圍2.8～8.0 ng/mL，下同)。N端腦鈉肽前體>35 000 pg/mL(正常范圍300～900 pg/mL，下同)。皮質醇(上午8點)1 275 nmol/L(正常范圍171～536 nmol/L，下同)，促腎上腺皮質激素(上午8點)21.87 pg/mL(正常范圍7.2～63.9 pg/mL，下同)(靜滴氫化可的松后)。

影像學檢查：胸部CT示右肺上葉陳舊性病灶，雙肺慢性炎癥改變，雙側胸膜增厚并左側鈣化灶，冠狀動脈鈣化斑，心包少量積液，肝及雙腎多發(fā)囊腫可能，膽囊結石。心臟超聲示左房增大(46 mm)，左室壁節(jié)段性運動不良，二尖瓣關閉不全，主動脈瓣彈性減退，主動脈瓣、二尖瓣鈣化，左室舒張功能降低，射血分數55%。顱腦MRI示腦內少許脫髓鞘灶，考慮為垂體瘤并卒中，建議MR增強檢查，輕度腦萎縮，蝶竇及雙側篩竇炎。顱腦MRA示未見明顯異常。垂體MRI示垂體瘤并卒中，建議增強檢查。(圖1)

注：垂體出血性卒中部位見箭頭標示。圖1 患者垂體MRI圖 A:矢狀面;B.冠狀面

入院診斷：垂體卒中，慢性腎臟病5期，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓(3級，很高危)，膽囊結石并慢性膽囊炎。

治療經過：依據患者癥狀體征結合垂體MRI結果，診斷為垂體卒中后立即給予靜滴氫化可的松200 mg 每日1次逐步減量至50 mg 每日1次，給予加強超濾，減輕水鈉潴留同時給予對癥支持治療后,患者頭痛、頭暈、惡心、復視癥狀好轉，改為口服醋酸潑尼松5 mg 每日2次治療，逐漸減量至5 mg每日1次。復查皮質醇188.9 nmol/L，促腎上腺皮質激素41.4 pg/mL(抽血時間均為早上8點)。患者病情平穩(wěn)出院，出院時已無頭痛、頭暈、復視等癥狀。

討 論

垂體卒中也稱為垂體瘤卒中[1-2]，好發(fā)于50歲以上的中老年人，患者男女比例大約為2∶1[3]。目前中國缺乏透析患者垂體瘤相關的流行病學調查資料，有單中心調查顯示，血液透析患者合并垂體瘤的發(fā)病率達為2.5%[4]。垂體卒中的主要表現如下[5-6]：(1)腦膜刺激癥狀,如頭痛、頭暈，惡心、嘔吐等，為最常見的首發(fā)癥狀;(2)對周圍視神經結構壓迫的癥狀和體征,如視力下降甚至失明，視野缺損，眼肌麻痹等;(3)對正常垂體組織破壞和壓迫導致的垂體功能減退癥狀包括甲狀腺和腎上腺功能減退的癥狀等。此患者存在上述主要表現如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視，伴甲狀腺功能減退,同時伴有低鈉血癥。而研究表明，癥狀性垂體卒中患者中低鈉血癥可達40%，其發(fā)生機制為下丘腦受刺激導致的嚴重低皮質醇血癥或抗利尿激素異常分泌綜合征[7-8]。

除了注意垂體卒中的臨床表現外，誘發(fā)因素也是垂體卒中形成過程中的重要因素，凝血功能障礙是導致垂體卒中的重要原因，包括血小板減少[9]和使用抗凝劑[10]等。部分可導致腦血流量灌注不足的手術也可造成垂體卒中，如腹主動脈瘤手術、冠脈搭橋手術[11-12]。此外研究表明某些藥物如溴隱亭和麥角卡琳也可引發(fā)垂體卒中[13-14]。此患者維持性血液透析過程中需肝素化，存在垂體卒中的誘發(fā)因素。

對于垂體卒中的最佳治療方式現階段仍有爭議，有些學者認為保守治療有效，但多數學者主張盡快手術治療，緩解患者的癥狀，挽救患者的視力[15]。本例患者無意識障礙、視野缺損、視力下降等表現，同時影像學提示無大量出血，給予患者保守治療。糖皮質激素用于治療早期垂體瘤卒中，已廣泛應用于臨床。此患者給予糖皮質激素的同時參考透析患者腦卒中治療方案，給予無肝素透析、透析頻率調整為每日透析[16]，加強超濾，減輕水鈉潴留，及對癥支持治療后癥狀好轉出院。此患者治療不足之處，患者確診為垂體卒中后馬上應用氫化可的松治療，未進行基礎促腎上腺皮質激素、皮質醇檢測，患者應用氫化可的松后檢查皮質醇明顯高于正常范圍，提示氫化可的松對皮質醇檢測存在影響，與葛昀[17]的研究相符。

垂體卒中較罕見，起病急，進展快，短期內可出現視神經、眼球運動神經的損害，甚至出現垂體危象，易誤診、漏診，維持性血液透析患者存在誘發(fā)垂體卒中的因素，因此在臨床上血液透析患者如遇到頭痛、頭暈合并視功能、眼球運動障礙，要高度警惕垂體卒中的可能，爭取早期明確診斷、早期治療，以取得更好預后。有研究表明，血液透析是透析患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素[18]，但是否為垂體卒中的危險因素尚需更多研究證實。