李侃 王榮珍 史隴珍 劉天喜 魏琪琦 楊蓉 薛瀟 楊凱莉 劉明龍

730000 蘭州，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腎病科(李侃，王榮珍，劉明龍，劉天喜)；蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(魏琪琦，楊蓉，薛瀟，楊凱莉，呂紅，史慧敏，尚蘭蘭，崔治華)；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗分院肝病科(史隴珍)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者普遍存在免疫功能缺陷是導(dǎo)致其感染和腫瘤等并發(fā)癥高發(fā)的重要原因，嚴重威脅MHD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[1]。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是多因素參與的免疫炎癥反應(yīng)，西部地區(qū)MHD患者合并HBV感染的比例顯著高于中東部地區(qū)，感染HBV后機體的免疫功能缺陷將進一步加重。日本的1項研究發(fā)現(xiàn)，在沒有免疫抑制療法的情況下接受MHD治療，HBsAg陰性、抗HBc陽性的患者存在HBV再活化的風(fēng)險，這種現(xiàn)象可能與MHD患者的淋巴細胞免疫功能缺陷有關(guān)[2]。淋巴細胞亞群數(shù)量及功能是衡量機體免疫狀態(tài)的重要指標，如果淋巴細胞不能正常識別抗原、激活受阻、分化不平衡或者效應(yīng)能力下降，就可能導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列免疫缺陷相關(guān)的疾病。慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)與骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral bone disease,CKD-MBD)在MHD患者遠期并發(fā)癥中的危害隨著透析時間的延長日益凸顯，關(guān)于CKD-MBD對MHD患者淋巴細胞亞群的影響及具體機制目前尚無定論，感染和未感染HBV的MHD患者淋巴細胞亞群如何變化及其可能的影響因素目前報道較少，本文旨在通過比較兩組患者淋巴細胞亞群與CKD-MBD之間的變化及相關(guān)性，闡明CKD-MBD在感染HBV的MHD患者免疫功能缺陷中可能發(fā)揮的作用。

資料與方法

一、研究對象

選擇蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液凈化中心2018年1月至2019年1月期間門診接受MHD治療的患者62例作為研究對象。以其中29例進入透析前已確診慢性HBV的患者(HBsAg陽性且肝功能處于代償期)作為觀察組，即HBV-HD組。33例普通透析患者(HBsAg陰性且肝功能正常)作為對照組，即HD組。

入選標準：(1)所有患者均病情穩(wěn)定，規(guī)律血液透析3個月以上；(2)HCV、HIV及TP均陰性；(3)未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；(4)不合并惡性腫瘤、肝硬化、結(jié)核等慢性消耗性疾病，營養(yǎng)狀況良好；(5)既往1個月內(nèi)無感染性疾病或潛在感染病灶。

二、研究方法

所有患者均于透析當(dāng)日清晨空腹在透析通路動脈端采血。全自動血液分析儀檢測血常規(guī)；全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶、β2微球蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6；單克隆抗體流式細胞術(shù)檢測淋巴細胞亞群百分比；放射性同位素法檢測全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的基本資料

兩組患者性別、年齡匹配，在透析時間、透析通路、透析模式及原發(fā)病構(gòu)成等方面無明顯差異。(表1)

二、兩組患者血常規(guī)的比較

在血常規(guī)檢查中，16.13%(10/62)的患者觀察到白細胞計數(shù)降低，5例升高，53.23%(33/62)的患者有淋巴細胞百分比降低，3例升高(圖1)；與HD組相比，HBV-HD組淋巴細胞百分比和絕對值降低更明顯(P<0.05)。(圖2)

圖1 兩組患者血常規(guī)的比較

三、兩組患者淋巴細胞亞群的比較

與HD組相比，HBV-HD組T淋巴細胞百分比降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中Th細胞百分比、CD4+/CD8+比值降低(P<0.05)，Treg細胞百分比升高(P<0.01)，Ts細胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B淋巴細胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，NK淋巴細胞百分比降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表1 兩組患者基本信息的比較

表2 兩組患者淋巴細胞亞群的比較

注：αP<0.05圖2 兩組患者白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比和淋巴細胞絕對值的比較

四、兩組患者礦物質(zhì)與骨代謝水平及微炎癥狀態(tài)的比較

與HD組相比，HBV-HD組的iPTH水平和鈣磷乘積增高(P<0.05)，hs-CRP、TNF-α水平增高(P<0.05)，IL-6水平顯著升高(P<0.01)，兩組血鈣、血磷、β2微球蛋白、骨堿性磷酸酶水平無明顯差異(P>0.05)。(圖3)

五、兩組患者淋巴細胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，兩組患者的Th細胞百分比、CD4+/CD8+比值、NK淋巴細胞百分比與iPTH水平和鈣磷乘積之間存在負相關(guān)性。(表3～4、圖4)

表3 HD組患者淋巴細胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

表4 HBV-HD組患者淋巴細胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

注：aP<0.05;bP<0.01。圖3 兩組患者礦物質(zhì)與骨代謝水平及微炎癥狀態(tài)的比較

圖4 兩組患者淋巴細胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

討 論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，MHD患者的生存質(zhì)量明顯提高，生存周期也明顯延長，但病死率仍居高不下。甘肅省MHD患者5年生存率常年徘徊在50%左右，遠遠低于同期北上廣深及其他中東部地區(qū)的平均水平。MHD患者免疫功能缺陷主要表現(xiàn)為：對感染的易感性增加、耐受器官移植、腫瘤發(fā)生率高和對疫苗的反應(yīng)性低等[1]。我國是乙肝大國，尤其在甘肅、青海、寧夏、新疆、西藏等少數(shù)民族聚集省份，更是存在龐大的HBV感染人群，HBV感染患者常伴有免疫功能異常，MHD患者一旦合并HBV感染，免疫缺陷程度將雪上加霜[3]。隨著甘肅省慢性乙肝、高齡和帶管透析的MHD患者逐年增多，心腦血管疾病在我省MHD患者臨床終點事件中所占的比例有所下降，而感染、惡液質(zhì)、腫瘤、CKD-MBD等并發(fā)癥所占的比例越來越高。淋巴細胞是機體重要的免疫細胞，其數(shù)量減少及功能缺陷直接參與MHD患者多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此，制定完善的淋巴細胞免疫功能評估機制及影響因素的靶向干預(yù)措施是提高MHD患者整體生存質(zhì)量及遠期生存率的重要途徑。

淋巴細胞參與了機體的體液免疫和細胞免疫，在抗感染、抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用[4]。人體主要的淋巴細胞亞群可以分為3組：T淋巴細胞亞群、B淋巴細胞亞群和NK淋巴細胞亞群。T淋巴細胞(CD3+)介導(dǎo)適應(yīng)性細胞免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)體液免疫發(fā)揮輔助性作用，其中Th細胞(CD3+CD4+)即輔助性T細胞，對機體的特異性和非特異性免疫均有重要的調(diào)節(jié)作用，能協(xié)助B細胞產(chǎn)生抗體，也能促進其他T細胞的分化成熟。Ts細胞(CD3+CD8+)即殺傷性T細胞，主要發(fā)揮特異性的細胞毒作用，對免疫應(yīng)答有重要的負調(diào)節(jié)功能。CD4+/CD8+比值是衡量機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的主要因素，比值升高提示免疫功能亢進，比值下降提示免疫功能缺陷[5]。Treg細胞(CD4+CD25+)即調(diào)節(jié)性T細胞，是一群主動抑制針對自身抗原或外來抗原免疫反應(yīng)的T淋巴細胞。B淋巴細胞(CD3-CD19+)產(chǎn)生抗體發(fā)揮特異性體液免疫功能。NK淋巴細胞(CD3-/CD16+CD56+)即自然殺傷細胞，具有識別被病毒感染的細胞表面表達的相應(yīng)配體后即對之施加殺傷的作用。

淋巴細胞免疫功能缺陷是MHD患者免疫功能缺陷的主要機制。Meijers等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者與健康人群相比，Th細胞、Ts細胞和CD4+/CD8+比值降低；將健康人群的Th細胞加入尿毒癥患者的血清中進行培養(yǎng)，其表面的抗原受體密度降低40%，T細胞分化受阻、衰老加速。還有研究顯示，在終末期腎病患者中NK淋巴細胞表面的活化性受體NKG2D表達下降，其殺傷活性明顯降低[8]。引起MHD患者淋巴細胞免疫功能缺陷的原因尚不十分清楚，可能是由于體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積、透析膜生物相容性差和營養(yǎng)不良等綜合原因?qū)е碌?。目前已知的淋巴細胞抑制物主要為中、大分子尿毒癥毒素如iPTH、粒細胞抑制蛋白、趨化抑制蛋白、中性粒細胞脫顆粒抑制蛋白、免疫球蛋白輕鏈以及胍類物質(zhì)等。iPTH可使淋巴細胞內(nèi)靜息鈣離子增加以及單核細胞的吞噬功能減弱，從而使MHD患者免疫功能受損[9]。

HBV感染患者常伴隨淋巴細胞亞群數(shù)量及功能的改變。研究表明，HBV感染患者與健康人群相比，外周血CD4+和CD8+淋巴細胞數(shù)量以及CD4+/CD8+比值降低，其原因可能為HBV感染機體后，T淋巴細胞經(jīng)抗原刺激后誘發(fā)凋亡，由此造成機體清除病毒的能力下降和HBV持續(xù)感染，病毒感染狀態(tài)進一步加重淋巴細胞免疫功能紊亂，從而形成惡性循環(huán)[10]。本研究比較了感染HBV和未感染HBV的MHD患者淋巴細胞亞群的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均存在不同程度的淋巴細胞亞群數(shù)量降低，其中Th細胞、CD4+/CD8+比值的降低和NK細胞的降低在HBV-HD組更為突出，B淋巴細胞亞群和Ts細胞在兩組中無顯著差異，提示HBV-HD患者免疫缺陷的加重可能與T細胞的免疫應(yīng)答和NK細胞的識別殺傷能力下降有關(guān)。因此，我們認為HBV感染加劇了MHD患者的免疫缺陷，這可能是造成HBV-HD患者HBV難以徹底清除和病毒感染慢性化、對其他微生物感染的易感性增加和惡性腫瘤發(fā)生率增高的重要機制。Shen等[11]研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎患者外周血中Treg細胞數(shù)量較正常人明顯增多，具有發(fā)揮抑制炎癥和維持免疫耐受的作用，且Treg細胞水平與其病毒載量呈正相關(guān)。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者Treg水平均低于正常，但HBV-HD組Treg百分比高于HD組，表明雖然尿毒癥患者的免疫功能受到抑制，但在感染HBV后機體仍然表現(xiàn)出一定的免疫應(yīng)答能力。

有報道稱甲狀旁腺功能亢進可以影響MHD患者的免疫功能[12]。人淋巴細胞表面有甲狀腺激素受體，嚴重甲狀旁腺功能亢進的MHD患者，在切除甲狀旁腺后，其T淋巴細胞對植物血凝素和刀豆蛋白A刺激引起的增殖反應(yīng)顯著改善，而B淋巴細胞功能無明顯變化[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者Th細胞百分比、CD4+/CD8+比值、NK淋巴細胞百分比與iPTH和鈣磷乘積之間存在負相關(guān)性。與HD組相比，HBV-HD組患者的iPTH和鈣磷乘積增高差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果提示CKD-MBD可能參與了MHD患者T淋巴細胞和NK淋巴細胞免疫功能的抑制，HBV感染的MHD患者更容易發(fā)生CKD-MBD。由于部分患者正在接受磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物的治療，因此兩組患者血鈣和血磷水平并未表現(xiàn)出明顯差異性，而鈣磷乘積雖然不被指南推薦作為CKD-MBD的臨床治療依據(jù)，但卻表現(xiàn)出與iPTH相似的變化趨勢，或許可以成為預(yù)測疾病預(yù)后的重要指標。

MHD患者體內(nèi)存在一種以細胞因子驅(qū)動為特征的慢性微炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為機體在各種因素(化學(xué)物質(zhì)、補體、免疫復(fù)合物等)作用下，以單核-巨噬細胞系統(tǒng)激活和促炎癥因子(IL-6、TNF-α等)釋放為中心的慢性亞臨床炎癥過程，這也是引起MHD患者血清β2微球蛋白產(chǎn)生增多的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-HD組較HD組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平增高，提示感染HBV的MHD患者微炎癥狀態(tài)更加嚴重，可能與更加嚴重的淋巴細胞免疫功能缺陷有關(guān)。Sun等[15]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者微炎癥反應(yīng)中釋放的炎性因子TNF-α、IL-6等能夠抑制機體的免疫功能，造成Th1/Th2淋巴細胞比例失衡，導(dǎo)致淋巴細胞計數(shù)減少和活性降低。由此不難推斷，MHD患者CKD-MBD、免疫缺陷、微炎癥狀態(tài)三者之間存在惡性循環(huán)，HBV-HD組患者的遠期生存質(zhì)量不容樂觀。

綜上所述，感染HBV的MHD患者淋巴細胞亞群數(shù)量減少較未感染HBV的MHD患者進一步加重，可能與CKD-MBD有關(guān)，改善礦物質(zhì)與骨代謝水平和免疫調(diào)節(jié)治療可能對此類患者的預(yù)后帶來獲益。