王芳 肖瓊 徐友平 韓志武

430010 武漢，中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液凈化科

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]是由新發(fā)現(xiàn)的2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的以急性呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性傳染病。為了便于COVID-19確診和疑似患者的收治和隔離，多數(shù)醫(yī)院都進(jìn)行了病區(qū)的整體規(guī)劃。由于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的特殊性，患者需要每周定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，但患者的高流動(dòng)性和聚集性增加了感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于MHD患者感染新型冠狀病毒的臨床特征及防控措施鮮有報(bào)道[2]。本文收集了疫情發(fā)生以來中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心收治確診感染新型冠狀病毒的共11例患者的臨床資料，分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年12月1日至2020年3月1日期間在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的ESRD患者的一般資料，對(duì)所有患者進(jìn)行COVID-19的篩查，對(duì)有接觸史或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，胸部CT檢測(cè)可疑肺炎的患者進(jìn)行新型冠狀病毒的病原學(xué)檢查，對(duì)于普通血液透析患者、COVID-19疑似患者及確診患者分類施治。本研究獲得中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)[2020]019-1。

二、方法

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[3-4]的要求，對(duì)于疑似病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。具備上述病原學(xué)證據(jù)之一者為確診病例。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分型，分為輕型、普通型、重型、危重型。

2.資料收集 收集患者的一般資料、流行病學(xué)、既往史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，胸部CT、治療用藥、治療結(jié)果等資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

2019年12月1日至2020年3月1日期間在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的ESRD患者共455例，其中確診COVID-19病例共11例,男性6例，女性5例，年齡31～82歲，平均年齡60.4歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎4例，高血壓性腎病3例，糖尿病腎病4例。合并高血壓5例，合并心腦血管疾病2例，合并糖尿病5例。透析時(shí)間3～126個(gè)月，中位透析時(shí)間30個(gè)月，透析次數(shù)每周2～3次。11例患者中8例與COVID-19患者有密切接觸史，3例接觸史不詳。潛伏期3～10 d，平均潛伏期5 d。

二、臨床表現(xiàn)

11例患者中首發(fā)癥狀分別為：發(fā)熱7例，咳嗽4例，發(fā)熱伴咳嗽4例，呼吸急促3例，肌肉疼痛或乏力4例，流涕2例，腹瀉2例。8例患者同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)疑似患者通過咽拭子行熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒，確診核酸陽性患者共11例?；颊叩难Ｒ?guī)、凝血功能、血液生化檢驗(yàn)等檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)見表1。11例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L的患者3例(27.3%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降<1×109/L的患者7例(63.6%)，普通型、重型和危重型3組之間淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有顯著性差異(P=0.001)。所有患者超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive c reactive protein，hs-CRP)均明顯高于正常范圍(參考值0～4 mg/L)，且hs-CRP在普通型、重型和危重型之間有顯著性差異(P=0.001)。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)高于正常范圍(>250 U/L)的患者6例(54.5%)，但普通型、重型和危重型3組之間LDH無顯著性差異(P=0.061)，但多重比較發(fā)現(xiàn)，危重型患者的LDH顯著高于普通型(P=0.026)。所有患者降鈣素原均明顯高于正常，但降鈣素原在普通型、重型和危重型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。

四、影像學(xué)檢查

對(duì)于有接觸史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀的MHD患者，均行胸部CT篩查，此次納入的11例患者中胸部 CT 均有不同部位及范圍的肺部炎癥表現(xiàn)。8例表現(xiàn)為雙側(cè)肺部炎性病變，3例表現(xiàn)為單側(cè)肺部炎性病變。CT表現(xiàn)多為斑片狀和磨玻璃狀高密度影(圖1A)，以外周帶為主，個(gè)別顯示部分肺病灶實(shí)變，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”(圖1B)。

表1 MHD患者新型冠狀病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

圖1 2例患者的胸部CT A.病例1示右肺上葉大片狀高密度影及左肺上葉后段磨玻璃樣高密度影；B.病例2示雙肺彌漫分布高密度影，呈“白肺”改變

五、治療

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果對(duì)11例確診患者進(jìn)行分型：無輕型患者；普通型4例，重型4例，危重型3例。所有患者在我院確診后陸續(xù)轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)院救治。在我院發(fā)熱病區(qū)治療的患者，按照指南[3-4]的治療建議治療：(1)臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持治療；(2)抗病毒治療：干擾素針α-1b 400萬IU，加入滅菌注射用水2 mL，每日2次霧化吸入。利巴韋林針400 mg/次，每日2次靜脈輸注；(3)抗菌藥物治療(部分給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、莫西沙星、美羅培南、利奈唑胺、氟康唑等藥物治療)；(4)呼吸支持：有效氧療；(5)循環(huán)支持：血管活性藥物(多巴胺)；(6)抗炎治療(甲基強(qiáng)的松龍)；(7)免疫調(diào)節(jié)：靜脈滴注丙種球蛋白，胸腺法新調(diào)節(jié)免疫；(8)對(duì)于患者存在焦慮恐懼情緒，給予心理疏導(dǎo)。在我院治療期間，透析治療選擇床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

六、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

普通型4例中3例痊愈出院，處于隔離康復(fù)期，在定點(diǎn)醫(yī)院行血液透析治療；重型4例及普通型1例仍在住院治療中，病情穩(wěn)定。危重型3例病情惡化，治療無效死亡。

討 論

目前的流行病學(xué)資料顯示[1，5-6]，新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，亦可能通過氣溶膠和消化道等途徑傳播，人群對(duì)新型冠狀病毒普遍易感，尤其是老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已宣布將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病并采取“甲類”傳染病防控措施。

由于血液凈化中心屬于人群相對(duì)密集的場(chǎng)所，且透析患者每周需要2～3次往返醫(yī)院，患者及陪同人員流動(dòng)性大，屬于暴露風(fēng)險(xiǎn)極高的醫(yī)療場(chǎng)所，給血液凈化中心的院感防控帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了保障透析患者、陪同人員及醫(yī)務(wù)人員的安全，避免交叉感染，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)關(guān)于血液凈化中心新型冠狀病毒感染的防控措施建議：對(duì)于MHD患者，如果出現(xiàn)呼吸道癥狀在沒有排除新型冠狀病毒感染之前，可由醫(yī)護(hù)人員在隔離病房先行床旁 CRRT。無 CRRT 治療條件的透析中心(室)可在其他患者透析結(jié)束后再安排該患者單獨(dú)進(jìn)行透析治療，醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。已排除新型冠狀病毒感染的其他發(fā)熱患者，有條件的可在透析室的隔離治療區(qū)進(jìn)行透析治療或行CRRT 治療[7-9]。

尿毒癥長(zhǎng)期血液透析的患者通常多見于中老年人，抵抗力低，屬于易感人群。由于透析患者常常合并高血壓、冠心病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，一旦感染新型冠狀病毒，重癥比例及病死率均會(huì)高于常規(guī)人群[6]。新型冠狀病毒感染后主要損害的靶器官為肺部組織，但同時(shí)也可累及其他重要器官和系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者還可合并急性呼吸窘迫綜合征、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害、腦損害等多臟器損害[10-12]，這無疑增加了患者治療的難度和復(fù)雜性，也增加了病死率。本研究中11例感染患者，其中普通型4例，重癥型4例，危重型3例，重癥/危重的比例高達(dá)63.6%，遠(yuǎn)高于普通人群感染新型冠狀病毒后重癥的比例(14%)和危重癥的比例(5%)[6]。本研究中7例重癥/危重患者的年齡均超過55歲(平均年齡66.3歲)，并有5例合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，而4例普通型患者的平均年齡50歲，有2例合并高血壓和糖尿病。7例重癥/危重患者中，有3例患者因治療無效死亡?？偛∷缆蔬_(dá)到27.3%，重癥患者病死率42.9%，均遠(yuǎn)高于普通人群感染新型冠狀病毒的總病死率(2.3%)和重癥患者病死率(15%)[6，13]。本研究中MHD患者感染新型冠狀病毒后具有較高的死亡率，可能與存在既往基礎(chǔ)疾病以及病毒累及多個(gè)重要靶器官等因素有關(guān)。

本研究中，11例罹患COVID-19的MHD患者外周血白細(xì)胞降低比例為27.3%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的比例為63.6%，其中危重型患者淋巴細(xì)胞的數(shù)量顯著低于普通型和重型(P<0.05)，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)告一致，提示外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量可用于疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)。此外，所有患者h(yuǎn)s-CRP均有明顯增高，且危重型患者h(yuǎn)s-CRP明顯高于普通型和重型(P<0.05)，提示hs-CRP也可作為MHD患者罹患COVID-19嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)，hs-CRP明顯升高，提示疾病預(yù)后差[15-16]。研究表明，對(duì)于非MHD患者罹患COVID-19的預(yù)后判斷的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)，乳酸脫氫酶升高和血清白蛋白降低等也是COVID-19預(yù)后判斷的重要預(yù)測(cè)因子[13-16]，但本研究結(jié)果顯示乳酸脫氫酶和血清白蛋白在3組中無顯著性差異，可能與尿毒癥及血液透析治療對(duì)這些指標(biāo)的影響導(dǎo)致混雜因素干擾以及本研究的樣本量過小有關(guān)。治療上，前五版的指南未提出確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。從統(tǒng)計(jì)的資料中來看大部分患者均給予了增強(qiáng)免疫力治療，抗病毒、抗菌治療，糖皮質(zhì)激素抗炎及對(duì)癥支持治療，中藥治療主要針對(duì)普通型患者。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和證據(jù)的積累，目前最新版第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[17]中已經(jīng)給出了相對(duì)明確的抗病毒方案，包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹等，相關(guān)支持治療的方案也做了更新，對(duì)當(dāng)前的COVID-19的治療有一定的指導(dǎo)意義，然而其療效和安全性，尚缺少充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[18]。

本研究存在局限性。首先，本研究為單中心回顧性臨床研究，罹患COVID-19的患者數(shù)量?jī)H11例，樣本量較小，分組后每組病例低于5例。第二，本研究進(jìn)行COVID-19患者篩查時(shí)，是對(duì)有接觸史或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，胸部CT檢測(cè)可疑肺炎的患者進(jìn)行新型冠狀病毒的病原學(xué)檢查，有可能遺漏輕癥患者和無癥狀感染者，會(huì)影響本研究的結(jié)果。最后，對(duì)于血液透析患者罹患COVID-19的治療，不同醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知水平不同，不同時(shí)期確診的病例在治療思路上可能存在不一致的現(xiàn)象。因此，對(duì)研究結(jié)果的解釋需謹(jǐn)慎，結(jié)果尚需多中心、大樣本量的研究證實(shí)。

綜上所述，MHD患者感染新型冠狀病毒的臨床特征及院感的防控有其特殊性。MHD患者是新型冠狀病毒的高危易感人群，感染COVID-19后重癥率和病死率均較高，臨床上要引起足夠的重視。早診斷、早治療是降低疾病重癥率及病死率的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)于疑似、確診患者早診斷，進(jìn)行規(guī)范的消毒隔離，加強(qiáng)救治過程中醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)，是降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生的重要措施。