侯西彬 詹申 楊濤 余陽 溫靜 王玉柱

100080 北京，北京市海淀醫(yī)院(北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎內(nèi)科(侯西彬，詹申，楊濤，溫靜，王玉柱)，心內(nèi)科(余陽)

透析患者心血管疾病發(fā)病率明顯高于普通人群，有文獻報道需要安裝起搏器等心臟植入式電子設(shè)備的患者約占透析患者總?cè)藬?shù)的10.5%[1]。當存在起搏器導線的情況下，在起搏器同側(cè)上肢建立自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)后，或者存在動靜脈內(nèi)瘺的情況下在同側(cè)安裝起搏器后是否容易出現(xiàn)腫脹手綜合征及腔內(nèi)治療效果如何，國內(nèi)外少有報道。近4年來我科收治起搏器同側(cè)建立AVF患者共10例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析北京市海淀醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月至2020年4月期間收治的透析患者的臨床資料，試驗組納入起搏器同側(cè)建立AVF的患者10例，男性5例，女性5例，年齡范圍59～82歲，年齡(68.8±7.9)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，缺血性腎損傷1例，高血壓腎損害1例，多囊腎病1例，病因不詳4例。對照組納入起搏器對側(cè)建立動靜脈內(nèi)瘺的患者10例，男性4例，女性6例，年齡范圍61～83歲，年齡(73.9±8.0)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，梗阻性腎病1例，多囊腎病1例，病因不詳5例。試驗組患者多數(shù)因為起搏器對側(cè)上肢血管條件差或者對側(cè)存在中心靜脈狹窄，所以在起搏器同側(cè)建立前臂AVF，少數(shù)因為手術(shù)醫(yī)生在存在起搏器情況下如何建立透析通路方面經(jīng)驗不足。2例患者先建立AVF后，起搏器安裝在內(nèi)瘺同側(cè)，可能是因為心內(nèi)科醫(yī)生缺乏相關(guān)經(jīng)驗所致。

二、方法

1.觀察內(nèi)容 (1)內(nèi)瘺側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈有無透析導管置入史；(2)存在起搏器導線的情況下AVF術(shù)后或者存在AVF的情況下同側(cè)安裝起搏器術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹時間；(3)中心靜脈狹窄或者閉塞部位；(4)腔內(nèi)治療方法；(5)腔內(nèi)治療后復發(fā)時間；(6)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)對起搏器導線功能有無影響。隨訪觀察終點是2020年4月3日或AVF閉塞后放棄再在同側(cè)建立內(nèi)瘺或者患者死亡。

2.腔內(nèi)治療方法 穿刺入路首選瘺體靜脈，必要時穿刺股靜脈雙向開通病變部位。應(yīng)用10～12 mm球囊(波士頓科學，MUSTANG球囊)擴張鎖骨下靜脈或者頭臂靜脈，球囊擴張壓力14.2×105Pa，每次擴張時間1～3 min，擴張3～4次。

3.評價指標 (1)解剖成功率[2]：PTA后殘余狹窄<臨近正常血管內(nèi)徑的30%;(2)臨床成功率[2]：PTA術(shù)后1個月內(nèi)，2/3以上次透析兩針均能扎在瘺體靜脈上，且流量滿足透析要求。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、試驗組患者的基本資料

1例存在起搏器的患者在AVF同側(cè)(右側(cè))頸內(nèi)靜脈留置45 d帶隧道和滌綸套的透析導管作為過渡通路，AVF術(shù)后10個月出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹；1例患者在內(nèi)瘺同側(cè)(右側(cè))頸內(nèi)靜脈留置2個月無隧道和滌綸套的透析導管作為過渡通路，截止到觀察終點3.5年僅有輕度腫脹。其余患者在內(nèi)瘺同側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈均無置管史。

起搏器同側(cè)AVF術(shù)后或者存在AVF的情況下同側(cè)安裝起搏器術(shù)后開始出現(xiàn)肢體腫脹和住院治療時間見表1、表2。在起搏器同側(cè)建立AVF后肢體開始出現(xiàn)腫脹時間跟年齡、性別、起搏器種類、左右位置無明顯相關(guān)性，見表1。8例出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者中，造影顯示鎖骨下靜脈都出現(xiàn)了狹窄或者閉塞，其中3例合并頭臂靜脈狹窄或者閉塞，未見上腔靜脈明顯狹窄，見表3。

治療方式上，對側(cè)建立動靜脈內(nèi)瘺、關(guān)閉患側(cè)動靜脈內(nèi)瘺2例，單純球囊擴張中心靜脈病變6例(共10例次)，導絲均成功通過病變部位，解剖成功率90%，臨床成功率100%，均未置入支架。單純PTA術(shù)后至腫脹復發(fā)時間為(6.0±4.9)個月。截止到觀察終點，PTA對起搏器導線功能無明顯影響。(表3、圖1)

圖1 存在起搏器導線情況下球囊擴張鎖骨下靜脈狹窄病變

二、對照組的基本資料

對照組AVF位于左上肢9例，位于右上肢1例，內(nèi)瘺側(cè)頸靜脈或鎖骨下靜脈均無置管史，截止到觀察終點內(nèi)瘺和起搏器共存3.7(3.0，6.4)年，截止到觀察終點所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹。(表4)

討 論

對于依賴起搏器生存的透析患者來說，起搏器和動靜脈內(nèi)瘺都是其生命線。目前絕大多數(shù)起搏器都是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺植入的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏器，由脈沖發(fā)生器和電極導線兩部分構(gòu)成。

經(jīng)靜脈植入起搏器后，起搏器導線可能導致中心靜脈狹窄，狹窄發(fā)生率可達23%～45%[3]，但是同側(cè)上肢沒有AVF存在的情況下狹窄通常是無癥狀的，因為狹窄過程進展緩慢，允許有足夠的時間來形成側(cè)支循環(huán)。即使起搏器同側(cè)中心靜脈造影沒有明顯狹窄，但建立同側(cè)AVF之后隨著血流動力學的改變，中心靜脈狹窄的發(fā)生率將會大大增加。臧紅云等[4]指出靜脈狹窄可發(fā)生于起搏器導線植入后的任何時期，與導線的橫截面積和數(shù)量有關(guān)。Van等[5]指出導線的數(shù)量是靜脈血栓形成和閉塞的一個重要預測因子。也就是說靜脈植入物直徑和血管直徑比值越大越容易出現(xiàn)狹窄，經(jīng)靜脈植入物越多越容易出現(xiàn)狹窄[6]。有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺和起搏器位于同側(cè)出現(xiàn)腫脹手綜合征都是鎖骨下靜脈或頭臂靜脈狹窄所導致的，而上腔靜脈沒有明顯狹窄[7]。但這只是個別報道，雖然上腔靜脈比較粗大，但是也可能會出現(xiàn)狹窄。1973年，Wertheimer[8]報道了首例經(jīng)靜脈起搏器導致的上腔靜脈綜合征，后續(xù)相關(guān)文獻[9]指出其發(fā)生率為1/40 000～1/250。本研究8例出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者中，造影顯示鎖骨下靜脈都出現(xiàn)了狹窄或者閉塞，3例患者合并頭臂靜脈狹窄或者閉塞，未見上腔靜脈明顯狹窄。

表1 試驗組存在起搏器導線的情況下同側(cè)AVF術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹和入院治療時間(8例)

表2 試驗組存在AVF的情況下同側(cè)起搏器術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹和入院治療時間(2例)

表3 試驗組AVF和起搏器同側(cè)患者中心靜脈病變治療方式和術(shù)后復發(fā)情況

表4 對照組AVF術(shù)后是否出現(xiàn)肢體腫脹

存在起搏器導線情況下同側(cè)上肢AVF術(shù)后短期出現(xiàn)肢體腫脹的原因中，推測術(shù)前存在中心靜脈狹窄可能是一個重要原因，例如本研究中1例患者術(shù)前CT血管造影(CTA)顯示左側(cè)鎖骨下靜脈輕度狹窄，左側(cè)AVF術(shù)后2.5個月即開始出現(xiàn)肢體腫脹。另外9例術(shù)前未行CTA或者造影，其中3例也在較短時間內(nèi)出現(xiàn)了肢體腫脹，其中2例存在起搏器的情況下同側(cè)內(nèi)瘺術(shù)后3個月、10個月后開始出現(xiàn)肢體腫脹，1例患者存在內(nèi)瘺的情況下同側(cè)起搏器術(shù)后1個月出現(xiàn)肢體腫脹。這3例患者中只有1例內(nèi)瘺同側(cè)頸靜脈留置過45 d帶隧道帶滌輪套導管，內(nèi)瘺術(shù)后10個月開始出現(xiàn)肢體腫脹，造影顯示右鎖骨下、右頭臂靜脈閉塞，其右側(cè)起搏器導線留置有5年之久，右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶隧道帶滌輪套導管留置時間只有45 d，多數(shù)情況下帶隧道帶滌輪套導管留置45 d不至于導致嚴重的血管狹窄，所以考慮右側(cè)鎖骨下靜脈、右側(cè)頭臂靜脈閉塞的主要原因還是起搏器導線的存在以及內(nèi)瘺術(shù)后血流動力學的改變。和其他短期內(nèi)沒有出現(xiàn)肢體腫脹的患者相比，起搏器留置時間有長有短，沒有明顯相關(guān)性。這3例患者短時間內(nèi)出現(xiàn)肢體腫脹推測可能跟個體差異有關(guān)，某些患者可能置入起搏器導線后容易出現(xiàn)中心靜脈狹窄。在起搏器同側(cè)建立AVF術(shù)后并不是短期內(nèi)都會出現(xiàn)肢體腫脹，例如本研究中，4例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)分別共存24、30、30、39個月后才開始出現(xiàn)肢體腫脹并入院治療；1例患者內(nèi)瘺起搏器同側(cè)共存3.5年后內(nèi)瘺閉塞，閉塞前內(nèi)瘺側(cè)肢體僅有輕度腫脹，無需干預；1例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)共存4.5年內(nèi)瘺側(cè)肢體無腫脹。理論上，AVF存在狹窄、內(nèi)瘺血流量較差的患者肢體腫脹出現(xiàn)時間會相對較晚，但是由于腫脹手綜合征的發(fā)生是綜合因素導致的，所以沒有觀察到內(nèi)瘺狹窄和肢體腫脹出現(xiàn)時間有明顯的相關(guān)性，同時也沒有發(fā)現(xiàn)年齡、性別、起搏器種類、左右位置跟肢體出現(xiàn)腫脹時間有明顯相關(guān)性。

治療方面，《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[10]指出中心靜脈疾病治療指征：有嚴重腫脹手綜合征并影響患者生活質(zhì)量及血液透析質(zhì)量，無癥狀或癥狀輕微者不建議治療。有治療指征的話，建議盡早治療，時間越久病變越重，開通的可能性越小，介入風險越大。對于內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)導致的腫脹手綜合征，國外最初的治療方式是結(jié)扎內(nèi)瘺，因其擔心球囊擴張會損傷起搏器導線[11]。另外，還有血管轉(zhuǎn)流手術(shù)、吻合口縮窄術(shù)等治療方式。后來有學者嘗試采用腔內(nèi)的方法來治療這類中心靜脈疾病，發(fā)現(xiàn)起搏器導線導致的中心靜脈狹窄出現(xiàn)臨床癥狀可能需要多次PTA治療。1項體外研究顯示，多次高壓球囊擴張對起搏器導線結(jié)構(gòu)完整性和功能沒有顯著影響[12]。Saad等[13]根據(jù)球囊擴張術(shù)后對起搏器等心臟植入電子設(shè)備的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，反復球囊擴張對心臟植入電子設(shè)備功能無不良影響。然而，在多次球囊擴張之后，起搏器導線功能的長期穩(wěn)定性仍令人擔憂。此外，球囊擴張有可能增強導線和靜脈壁的粘附，使未來的導線拔除更加困難。本研究中，存在起搏器導線情況下球囊擴張中心靜脈病變共10例次，短期觀察球囊擴張對起搏器導線功能無明顯影響。

北美血管通路協(xié)會血液透析血管通路標準化定義[2]指出AVF干預后初級通暢時間是本次干預后至通路血栓形成或者再次干預的時間。但是中心靜脈病變導致的腫脹手綜合征PTA術(shù)后再次干預的指征較難量化，如腫脹程度、透析靜脈壓升高程度，拔針后出血延長時間等。另外，PTA術(shù)后至再次干預的時間還受到較多主觀、客觀因素的影響，如新冠肺炎疫情、當?shù)蒯t(yī)療水平、家庭因素、經(jīng)濟因素、個人耐受性、依從性等。一些患者雖然肢體腫脹很明顯，但仍然繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)瘺透析，未到醫(yī)院再次治療。所以，本文統(tǒng)計的是PTA術(shù)后至腫脹復發(fā)的時間。

楊濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，無起搏器導線存在情況下中心靜脈病變介入術(shù)后至腫脹復發(fā)時間為(6.9±4.9)個月。然而，因為起搏器導線的存在，中心靜脈疾病單純PTA效果往往欠佳。本研究中，單純PTA術(shù)后至腫脹復發(fā)時間為(6.0±4.9)個月。復發(fā)時間跟狹窄程度、狹窄長度、彈性回縮、內(nèi)瘺流量大小[15]、側(cè)支循環(huán)代償情況有關(guān)，并且存在一定的個體差異性。對于內(nèi)瘺同側(cè)存在起搏器導線的腫脹手綜合征患者不建議放置支架，應(yīng)常規(guī)檢查內(nèi)瘺血流量，如果流量偏大，中心靜脈PTA結(jié)合內(nèi)瘺限流術(shù)可能效果更好[16]。對于單純PTA效果不佳的患者，如果狹窄僅局限在鎖骨下靜脈時，可考慮血管轉(zhuǎn)流術(shù)[17]。另外，是否可以嘗試藥物涂層球囊，期待進一步的研究。

對于起搏器導線引起的中心靜脈狹窄，美國心臟節(jié)律學會專家共識不建議放置支架，因為將來一旦起搏器導線感染，支架的存在會給導線的拔除帶來極大的困難，需要開胸取出[18]。也有文獻指出支架可能會干擾起搏器信號的傳導[19]，支架邊緣可能會磨損起搏器導線絕緣層[20]。但是不放置支架的話，因為引起狹窄的病因(起搏器導線)沒有去除，單純PTA效果相對較差，所以美國心臟節(jié)律學會專家共識和2017HRS專家共識同時指出如果確實需要放置支架的話，可以先經(jīng)股靜脈放置臨時起搏器，然后拔出起搏器導線再放置支架，最后再植入一款合適的永久起搏器(推薦等級為C級)[21]。但是對于單純PTA效果不好的患者是否絕對不能帶起搏器導線放置支架,Saad等[22]指出美國心臟節(jié)律學會專家共識在此方面的推薦等級只有C級，而且拔除長時間留置的起搏器導線有很高的風險，建議對于預期壽命有限的透析患者，如果單純PTA效果不佳又不易建立其他透析通路，權(quán)衡利弊之后可以考慮帶起搏器導線放置支架。本研究中，帶起搏器導線球囊擴張中心靜脈病變10例次，均未放置支架。

起搏器、AVF同側(cè)容易導致中心靜脈狹窄的主要原因是起搏器導線的存在，目前絕大多數(shù)經(jīng)靜脈起搏器都是經(jīng)過鎖骨下靜脈放置的。為了預防中心靜脈狹窄，有學者指出透析患者最好植入心外膜起搏器[23]或者無導線起搏器[24]。沒有條件置入心外膜起搏器或者無導線起搏器的患者，Cavatorta等[25]指出可以優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈作為入路植入經(jīng)靜脈起搏器，而不是鎖骨下靜脈入路。另外，不影響功能的前提下盡可能采用細的起搏導線可能會減少中心靜脈狹窄發(fā)生率。對于可能需要進入透析的患者，安裝起搏器之前心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該和腎內(nèi)科醫(yī)生充分溝通，把經(jīng)靜脈起搏器放置在計劃制作動靜脈內(nèi)瘺的肢體對側(cè)。2006年K/DOQI血管通路指南更新中指出，帶經(jīng)靜脈起搏器的患者在制作上肢動靜脈內(nèi)瘺之前，除了評估外周血管之外，應(yīng)進一步評估中心靜脈[26]?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R(第2版)》建議避免在起搏器同側(cè)肢體建立動靜脈內(nèi)瘺，起搏器對側(cè)上肢和中心靜脈有條件做瘺的話，盡量在對側(cè)建立內(nèi)瘺。但是，起搏器同側(cè)上肢也不是絕對不能建立內(nèi)瘺。Saad等[12]指出對側(cè)上肢血管條件差或者存在中心靜脈狹窄的患者，可以考慮評估同側(cè)上肢和中心靜脈血管條件，如條件允許可以考慮起搏器同側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺。本研究中，在起搏器同側(cè)建立AVF術(shù)后并不是短期內(nèi)都會出現(xiàn)肢體腫脹，其中維持時間最長的1例患者內(nèi)瘺、起搏器同側(cè)共存4.5年內(nèi)瘺側(cè)肢體無腫脹，而且出現(xiàn)腫脹手綜合征的患者經(jīng)單純PTA治療之后也有維持27個月僅有輕度肢體腫脹的病例。所以，起搏器對側(cè)外周、中心靜脈沒有建立內(nèi)瘺條件的患者，仔細評估之后也可以考慮起搏器同側(cè)建立內(nèi)瘺，但要注意控制瘺口大小，避免內(nèi)瘺高流量。至于起搏器同側(cè)建立動靜脈內(nèi)瘺、腹膜透析、下肢人工血管內(nèi)瘺三者的優(yōu)先級別應(yīng)該具體問題具體分析。

本研究初步顯示經(jīng)靜脈起搏器同側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后相對容易出現(xiàn)腫脹手綜合征，最容易出現(xiàn)狹窄或閉塞的部位是鎖骨下靜脈，因為引起狹窄的病因(起搏器導線)未能去除，單純PTA效果相對較差，但是不建議放置支架。短期觀察球囊擴張對起搏器導線功能無明顯影響。建議評估起搏器對側(cè)外周和中心靜脈后，在起搏器對側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺。有條件的患者可以植入心外膜起搏器或者無導線起搏器避免中心靜脈狹窄。由于本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，納入的病例數(shù)有限，觀察時間相對較短，動靜脈內(nèi)瘺和起搏器共存可能出現(xiàn)的問題還需要進一步研究觀察。