林俏，張廣清，劉梅娟，黃穎，劉丹陽，劉玉萍，邢同印，陳繼華

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州510515）

近年來， 隨著我國生活方式及飲食結構的西化，結直腸癌發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢[1-3]，已成為我國消化系統(tǒng)發(fā)病率第2 位、患病率第1 位的惡性腫瘤[4-5]。因此， 降低我國結直腸癌的死亡率和發(fā)病率既是刻不容緩的重大臨床關鍵問題， 也是實現(xiàn)十九大報告中“健康中國”這一宏偉戰(zhàn)略的具體措施[6]。 現(xiàn)階段我國早期結直腸癌的診斷率低于10%， 明顯落后于日本（1991 年早期診斷率已達到20%）和韓國（2009年已超過20%）[7-8]。 因此，為改變我國結直腸癌高發(fā)病率、高死亡率和低早期診斷率的現(xiàn)狀，早期結直腸癌篩查措施亟待在國內推廣[6]。 結腸鏡下病理活檢是目前診斷結直腸癌的金標準，而結腸鏡診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道準備的質量[9]。成功的結腸鏡檢查需要對大腸進行充分的準備，以方便清晰地觀察黏膜表面。腸鏡檢查腸道準備不足會導致病變遺漏、手術取消、手術時間增加、成本增加以及不良事件發(fā)生率可能增加[10-11]。因此，腸道準備的有效性是有關腸鏡檢查的安全性、診斷的準確性、難度和檢查速度的一項關鍵因素。關于結腸鏡檢查的腸道準備，自2013 年版歐洲腸道準備指南發(fā)布以來，出現(xiàn)了大量新的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究通過檢索結腸鏡檢查前優(yōu)化腸道準備的最佳證據(jù)， 為臨床護士提供科學依據(jù)，指導臨床護理決策，提高護理質量。

1 方法

1.1 問題確立 為獲取結腸鏡檢查患者腸道準備的最佳證據(jù)，采用PIPOST 模式構建循證問題[12]。 第1 個P（population）為證據(jù)應用的目標人群：結腸鏡檢查的成人患者；I（intervention）為推薦的干預措施：基于證據(jù)的最佳腸道準備措施； 第2 個P（professional）是證據(jù)應用的實施者：臨床管理者、護理人員、患者及照護者；O（outcome）：主要結局指標是腸道清潔度、不良反應發(fā)生率；S（setting）為證據(jù)應用場所：住院部或家庭；T（type of evidence）為證據(jù)資源的類型：指南、臨床決策、證據(jù)總結（evidence summary，ES）、最佳實踐信息冊 （best practice Information sheet，BPIS）、推薦實踐（recommendation practice，RP）、系統(tǒng)評價（systematic review，SR）。

1.2 檢索證據(jù) 檢索的數(shù)據(jù)庫為：Up To Date、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)總結數(shù)據(jù)庫、Cochrane 數(shù)據(jù)庫、 醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed、CINAHL 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。 英文檢索詞：“colonoscopy/endoscopy”“bowel preparation/bowel cleansing/preparation of intestine cleaning”， 以自由詞與Mesh 主題詞相結合進行檢索；中文關鍵詞：“結腸鏡檢查、腸道準備”。 檢索時間為：2014 年1 月1 日—2019 年11月29 日。檢索語言為中英文。排除標準為：排除關于兒童腸道準備的文獻、非循證基礎上制定、無法獲取全文者、重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質量評價 本研究所涉及的文獻類型有指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐。 評價標準如下，（1）指南：采用AGREE國際協(xié)作組織于2009 年更新的《臨床指南研究與評價 系 統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ）進行評價[13]。 內容包括指南的范圍和目的、參與人員、指南制定的嚴謹性和科學性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編撰的獨立性6 個領域，共23 個條目，每個條目1～7 分，完全符合要求7 分，不符合要求1 分，按照公式對每個條目的得分進行標準化處理，標準化公式為[（實際總分-最低可能分數(shù)）/（最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù)）]×100%， 標準化處理結果以百分比形式呈現(xiàn)。另外附加2 個全面評價條目：“給指南總的質量評分” 和“我將推薦使用這個指南”，2 個條目分別按1～7 分進行評價 （1=可能最低質量，7=可能最高質量）。 （2）系統(tǒng)評價： 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)性評價的真實性評價原則進行， 包括“所提出的循證問題是否清晰明確”等10 個原則[14]，分別進行“是”、“否”、“不清楚”的判斷。 （3）臨床決策、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐追溯其納入的系統(tǒng)評價或原始研究的質量進行評定。

1.4 證據(jù)分級和推薦級別 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）對納入的證據(jù)進行證據(jù)分級和推薦分級[15]。

1.5 文獻質量評價過程 由2 名在南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心系統(tǒng)學習過文獻檢索、循證護理相關課程的研究人員進行文獻質量評價。 當出現(xiàn)意見不一致時，雙方討論或與第3 名研究者商議，并決定納入或剔除。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究最終納入10 篇文獻，包括2 篇臨床決策，4 篇指南，2 篇證據(jù)總結，2 篇系統(tǒng)評價：Up To Date（n=2）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)（n=2）、BMJ Best Practice（n=2）、JBI（n=2）、NICE（n=2）。納入文獻的一般特征，詳見表1。

表1 成人結腸鏡檢查前最佳腸道準備的文獻特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入4 篇指南，4 篇指南均按照AGREE Ⅱ標準進行評價，評價結果見表2。

表2 成人結腸鏡檢查前腸道準備指南的質量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究共納入 2 篇系統(tǒng)評價，評價結果見表3。

表3 腸道準備的系統(tǒng)評價的質量評價

2.3 證據(jù)匯總 本研究通過對成人結腸鏡檢查前優(yōu)化腸道準備的證據(jù)進行匯總， 最終從腸道準備的宣教、飲食指導、用藥時機、瀉藥選擇及用法、輔助藥物及特殊患者的腸道準備6 個方面的內容進行證據(jù)總結，形成了17 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 成人結腸鏡檢查前優(yōu)化腸道準備的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 宣教 納入的4 篇指南關于宣教的推薦部分是基于設計合理的臨床隨機對照試驗[18-21]，這4 篇指南及1 篇系統(tǒng)評價均指出了臨床專業(yè)人員要對患者進行關于腸道準備的有效的強化教育[24]，提供口頭聯(lián)合書面的指導說明（Level 1，A 級推薦）。強化教育干預措施包括：制作手冊、信息告知單，動畫等宣教視頻，電話或短信指導，及智能手機APP 的應用等。此外，國內2 項臨床隨機對照試驗研究顯示[26-27]，通過微信這一國內使用廣泛的社交軟件， 并結合常規(guī)指導，可以增加對腸道準備是否充分的主觀評估，提高了結腸鏡檢查的質量。

3.2 飲食指導 飲食限制可減少腸道中殘留的食物殘渣，從而提高腸道準備的清潔度[21]。 傳統(tǒng)上，患者被要求在結腸鏡檢查前1 d 只能攝入清流食[20]?，F(xiàn)在越來越多的研究指出， 結腸鏡檢查前進食低渣飲食的患者對腸道準備有更好的耐受力， 有較高的意愿重復腸道準備， 而腸道準備的質量和不良反應率均無明顯統(tǒng)計學差異[18，21]。 2 篇指南及1 篇來自JBI 的證據(jù)總結涉及該項推薦的證據(jù)均是Meta 分析或是系統(tǒng)評價[18，21，23]，均提出了結腸鏡檢查前低纖維/低渣飲食的建議（Level 1，A 級推薦）。 而對于飲食限制的具體時間，尚無明確的證據(jù)支持，1 篇來自隨機對照試驗納入了390 名受試對象[28]，其中196名接受結腸鏡檢查前1 d 低渣飲食，194 名接受結腸鏡檢查前3 d 低渣飲食， 研究結果發(fā)現(xiàn)2 組腸道清潔質量上差異無統(tǒng)計學意義。 但關于腸鏡檢查前飲食限制的具體時間， 仍需要更多高質量的研究證據(jù)。

3.3 用藥時機 2 篇指南對腸道準備的用藥時機均提出了相似的意見[18，20]，涉及該項推薦的證據(jù)有隨機對照試驗或是基于隨機對照試驗的Meta 分析或系統(tǒng)評價，以及多項觀察性研究。 證據(jù)建議：推薦分次給藥腸道準備方案用于擇期結腸鏡檢查（Level 1，A級推薦），有3 項隨機對照試驗比較了僅在早晨進行結腸鏡檢查時使用聚乙二醇 （polyethylene glycol，PEG）進行腸道準備的當日和分次方案[29-31]。 在1 項研究中[29]，結腸鏡檢查當天進行腸道準備的方案顯著降低了腸道準備的質量， 而另外2 項研究報告了當天準備方案與分次方案在腸道清潔質量上有相似效果[30-31]，但降低了患者的耐受性和依從性，并降低了將來重復相同準備的意愿[30]。 總的來說，這些數(shù)據(jù)支持早晨結腸鏡檢查時分次給藥， 而不是當天一次性給藥； 對于下午行結腸鏡檢查的患者推薦當天進行腸道準備可替代分次給藥方案 （Level 1，A 級推薦）；推薦在腸鏡檢查前5 h 內開始最后一劑腸道準備， 檢查開始前至少2 h 完成腸道準備（Level 1，A級推薦），這條證據(jù)基于2 項觀察性研究及1 篇納入29 項隨機對照試驗的Meta 分析[32-34]，闡述了服用最后一劑瀉藥的時間與結腸鏡檢查的間隔時間對腸道清潔質量的影響。 在安排用藥時機時還要結合患者的整體健康狀況，總用藥量，患者對瀉藥的耐受性以及患者意愿與愛好來制定個體化的方案。

3.4 瀉藥選擇及用法 聚乙二醇是目前國內外應用最為廣泛的一類腸道清潔劑[21]。 鑒于最佳證據(jù)應用于中國人群，對于聚乙二醇的用法，采用了來自中國的指南， 該指南是由中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會消化內鏡專業(yè)委員會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會腫瘤內鏡學專業(yè)委員會牽頭，于2019 年發(fā)布的最新指南[21]。 3 L聚乙二醇的分次劑量方案可提供高質量的腸道清潔，適合中國人群（Level 1，A 級推薦）。 該證據(jù)基于國內1 項納入318 名受試對象的多中心隨機對照研究[35]，相較于2 L 聚乙二醇方案，3 L 聚乙二醇分次劑量方案有更好的腸道清潔效果， 可提高操作的安全性和患者的依從性，縮短盲腸插管時間，提高右半結腸的腺瘤檢出率[21]。 在腸道準備不充分低風險人群中，可采用2L 聚乙二醇的單次劑量方案（Level 1，B 級推薦）。 該證據(jù)基于1 項多中心隨機對照試驗[36]，納入940 名受試對象，得出對于低風險患者，低容量單次劑量聚乙二醇方案在腸道準備充分性方面不低于4 L 聚乙二醇的分次劑量方案， 而不良反應明顯減少。 基于非聚乙二醇但被臨床證實有效的方案也可用于常規(guī)腸道準備， 如枸櫞酸鎂+匹可硫酸鈉，復方匹可硫酸鈉（Level 1，B 級推薦）。該條證據(jù)來源于2 篇指南[18，21]，1 篇證據(jù)總結[22]，1 篇系統(tǒng)評價[25]，2 篇指南中涉及該項推薦的證據(jù)主要是基于國內1 項納入300 名受試者的隨機對照試驗[37]、 1 篇Meta 分析[38]，1 篇系統(tǒng)評價[39]，證據(jù)總結中的證據(jù)是來自2篇系統(tǒng)評價[39-40]，文獻均闡述了復方匹可硫酸鈉，枸櫞酸鎂+匹可硫酸鈉均可用于內鏡檢查前的腸道準備，耐受性較好。 對于存在水電解質失衡風險的患者，瀉藥的選擇應該個體化（Level 5，A 級推薦）。 該證據(jù)來源于3 篇指南[18-19，21]，以上指南中涉及該項推薦的證據(jù)主要是基于專家共識及觀察性研究， 因此綜合評價認為該證據(jù)等級為Level 5，A 級推薦。 不推薦將口服磷酸鈉常規(guī)用于腸道準備， 口服磷酸鈉前應先評估腎功能（Level 5，A 級推薦）。磷酸鈉類瀉藥清腸方案的優(yōu)點為口服溶液劑量少（1 500 mL），溶液為檸檬口味，國內外的研究表明，與口服等滲的高容量聚乙二醇溶液相比， 口服磷酸鈉溶液腸道清潔質量相當，患者依從性更好，胃腸道不良反應較少[21]。但由于磷酸鈉制劑為高滲性溶液，在一些特殊患者中易導致水電解質紊亂， 因此國外指南不建議常規(guī)使用口服磷酸鈉進行腸道準備[21]。 來源于指南中的該證據(jù)主要基于專家共識及觀察性研究[18-21]，因此綜合評價認為該證據(jù)等級為Level 5，A 級推薦。

3.5 輔助藥物 不建議常規(guī)使用胃復安進行腸道準備（Level 5，B 級推薦）； 不建議常規(guī)使用促動力藥，如伊托必利、莫沙必利等進行腸道準備（Level 5，B 級推薦）。這2 條建議在指南中涉及的推薦證據(jù)質量不高，且研究結論不一致，這些藥物的使用被嘗試提高患者腸道清潔的質量或是增強患者的耐受性或被用于嘗試減少瀉藥的劑量， 但是沒有可靠的數(shù)據(jù)允許得出結論， 因此綜合評定認為該證據(jù)等級為Level 5，B 級推薦。但是這些藥物在特定情況下可能有用，這由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的健康狀況，結合臨床經(jīng)驗來決定。 建議增加口服祛泡劑西甲硅油用于腸道準備（Level 1，A 級推薦）。西甲硅油可促進胃腸道內過量氣體的清除，減少腹脹、腹部不適和腹痛，并改善胃腸道的可視化[19]。 來源于指南中的該證據(jù)主要基于隨機對照試驗[18，21]，及多項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta 分析，研究表明在口服聚乙二醇的基礎上，聯(lián)合應用西甲硅油可顯著減少氣泡的產(chǎn)生，提高腸道清潔質量，從而縮短操作時間。在不同的研究中西甲硅油的用量及使用時間不同， 因此其最佳服用劑量及服用時間需要更多研究確證。

3.6 特殊患者的腸道準備 （1）對于患有或疑似炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的患者，不建議使用磷酸鈉作為腸道清潔劑（Level 1，A 級推薦），推薦使用高容量或低容量基于聚乙二醇的腸道準備方案（Level 1，A 級推薦）。 1 項對730 例患者的觀察性研究及2 篇隨機對照試驗的研究得出[41-43]，使用磷酸鈉進行腸道準備的患者， 腸黏膜可能出現(xiàn)類似炎癥性腸病早期的病變， 導致內鏡檢查過程中對病變的判斷受到影響。 對于推薦使用聚乙二醇作為炎癥性腸病患者的腸道準備方案的證據(jù)是基于2 篇隨機對照試驗[44-45]、 1 篇納入了4 項研究的Meta 分析得出[46]，對于炎癥性腸病患者，低劑量的聚乙二醇方案（2 L）與高劑量聚乙二醇方案（4 L）有相似的清潔腸道的效果， 且提高了患者再次進行類似腸道準備的意愿。 在ESGE 指南中建議[18]，推薦炎癥性腸病患者使用高容量或低容量的基于聚乙二醇的腸道準備方案，而中國指南中建議[21]，炎癥性腸病患者盡量使用小劑量聚乙二醇方案， 因此對于炎癥性腸病的腸道準備方案需要結合患者的病情， 意愿等來制定個體化的方案， 也需要進一步的研究來確證對于炎癥性腸病的最佳腸道準備方案。（2）對于下消化道出血需要行急診結腸鏡檢查的患者， 應采用聚乙二醇進行腸道準備（Level 2，A 級推薦）。 國外1 項納入80 例患者及1 項納入140 例患者的類實驗研究表明[47-48]，在急診結腸鏡檢查中，因為結腸腔內的血或糞便可以掩蓋出血來源， 因此使用聚乙二醇進行腸道準備的患者比未進行腸道準備的患者有更高的盲腸插管率。 而對于是否使用聚乙二醇還是其他的腸道清潔劑， 國外1 項納入194 例患者及國內1 項納入107 例的類實驗性研究表明[49-50]，對于下消化道出血需要行急診結腸鏡的患者， 口服聚乙二醇進行腸道準備與口服甘露醇或生理鹽水灌腸等措施相比，診斷明確率及盲腸插管率均較高。 如果懷疑是直腸或是乙狀結腸的病變或息肉切除不久后的出血，也并不總是需要進行腸道準備或僅用生理鹽水灌腸即可， 因此在下消化道出血的患者行急診腸鏡時是否需要進行腸道準備也要結合患者的病情進行個體化的安排。 （3）妊娠期婦女應盡量避免結腸鏡檢查，如果結腸鏡檢查有很強的適應證， 可考慮采用聚乙二醇方案進行腸道準備， 乙狀結腸鏡檢查最好使用自來水灌腸（Level 5，B 級推薦）。涉及該項推薦的證據(jù)主要是基于調查性分析及專家意見，綜合評價認為，該證據(jù)等級為Level 5，B 級推薦。 對于孕婦這一特殊的群體，進行對照試驗具有一定的挑戰(zhàn)性，需要更多高質量的研究來制定腸道準備方案。（4）關于腸道準備不充分者的推薦證據(jù)主要來源于專家意見，因此綜合評價該證據(jù)的等級為Level 5，A 級推薦。

4 結論

腸道準備不充分不僅會增加患者病痛， 而且在一定程度上給患者帶來精神及經(jīng)濟的負擔[51]。 本研究總結了目前成人結腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)務人員在參考本研究最佳證據(jù)的同時，應根據(jù)證據(jù)的FAME 原則[52]，即證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness）進行本土化以適于所在醫(yī)療環(huán)境，同時關注證據(jù)的更新，以便制訂符合實際的有針對性的腸道準備的管理方案。