李蘭，李現(xiàn)文，蔡志云，黃瓏玲，韓秋英

（1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院a.兒科；b.PICC 門診；c.護(hù)理部，福建 廈門361004；2.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京211166）

國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示， 意外傷害主要集中在0～3周歲的嬰幼兒（約占67%），同時(shí)表明跌落/墜落傷占嬰幼兒意外傷害的首位（約占26%），這也直接導(dǎo)致了嬰幼兒意外傷害最容易發(fā)生損傷的部位是顱腦和四肢[1-2]。 嬰幼兒顱腦損傷和骨折在治療上需要輸注甘露醇、靜脈營養(yǎng)等高滲透壓、刺激性的液體，且治療時(shí)長多在1 周以上， 疾病的救治在一定程度上依賴于靜脈通路的建立。隨著靜脈輸液工具的革新，國內(nèi)前沿的兒科醫(yī)院已逐漸將外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC） 替代傳統(tǒng)的留置針應(yīng)用于中長期靜脈輸液的患兒[3]，但PICC導(dǎo)管置管費(fèi)用高昂，約占住院費(fèi)用7%，主要為PICC導(dǎo)管的費(fèi)用， 讓很多經(jīng)濟(jì)條件的困難的家庭無法接受[3]。 如何既保障意外傷害患兒靜脈治療安全又節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的支出成為靜脈治療團(tuán)隊(duì)的研究熱點(diǎn)和職責(zé)所在。 中長導(dǎo)管長度為20～25 cm， 其中20 cm長度導(dǎo)管價(jià)格上較為低廉， 本研究選用中長導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）的材料相同，但與中心靜脈導(dǎo)管包裝內(nèi)置管配件不一致。本研究團(tuán)隊(duì)自2018 年1 月起，利用超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)， 將20 cm 中長導(dǎo)管經(jīng)右上臂中段置入上腔靜脈，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院1～3 周歲意外傷害患兒為研究對(duì)象，2016 年1 月—2017 年12 月上腔靜脈置入PICC 意外傷害患兒為對(duì)照組，2018 年1 月—2019 年10 月采用20 cm 中長導(dǎo)管置入上腔靜脈的意外傷害患兒為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1～3 周歲；（2）臨床診斷為意外傷害并符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)中意外傷害的5 大類型[4]；（3）預(yù)計(jì)治療時(shí)長為1～4 周患兒；（4） 首次行PICC 導(dǎo)管或20 cm 中長導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)上臂中段超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管；（5） 置管至拔管均在住院期間能全程追蹤隨訪；（6）同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右上肢骨折患兒；（2）2 處及2 處以上創(chuàng)傷的患兒；（3）合并有其他臟器損傷的患兒。 共納入對(duì)照組29例，男性16 例，女性13 例，年齡1～3（2.48±0.57）歲；損傷類型：顱腦損傷18 例，骨折11 例；穿刺靜脈：右貴要靜脈23 例，右肱靜脈6 例。觀察組26 例，男性14 例，女性12 例，年齡1～3（2.31±0.68）歲；損傷類型：顱腦損傷17 例，骨折9 例；穿刺靜脈：右貴要靜脈20 例， 右肱靜脈6 例。 2 組患兒的年齡、性別、損傷類型、置管靜脈等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 材料 本研究使用的材料包括：一次性使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺包， 巴德血管超聲引導(dǎo)穿刺套件1套；巴德視銳5 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)；貼膜；對(duì)照組需要1次性使用巴德三向瓣膜單腔PICC 導(dǎo)管（3 F 或4 F）1 套， 觀察組需要海圣單腔18 Ga×20 cm 一次性使用中長導(dǎo)管1 套。

2.2 置管

2.2.1 置管人員 2 組患兒的置管操作均由固定的2 名取得置管資質(zhì)具有5 年以上兒童置管經(jīng)驗(yàn)的靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行， 這2 名靜療?？谱o(hù)士均為本科學(xué)歷、 主管護(hù)師、 從事護(hù)理工作＞10 年、 置管例數(shù)＞500 例/人， 接受過血管超聲相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。 并按照入組患兒的置管時(shí)間先后順序由這2名靜療?？谱o(hù)士輪流進(jìn)行操作。

2.2.2 置管方法 所有的導(dǎo)管均經(jīng)右側(cè)上臂中段采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化置管操作規(guī)程經(jīng)超聲引導(dǎo)改良塞丁格穿刺置管術(shù)置入，具體操作流程如下，（1）患兒鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖靜脈給藥或水合氯醛灌腸，待患兒安靜入睡后進(jìn)行置管操作。 （2）選擇血管：應(yīng)用血管超聲儀在患兒上臂中段選擇穿刺靜脈， 并標(biāo)記預(yù)穿刺點(diǎn)。（3）預(yù)測置管長度：患兒取仰臥位，術(shù)側(cè)手臂外展90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+2 cm[5]。 （4）消毒鋪巾：用75%酒精和0.5%碘伏各3遍消毒穿刺點(diǎn)上下方20 cm 的皮膚并建立最大化無菌屏障。 （5）穿刺送引導(dǎo)導(dǎo)絲。 （6）2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行擴(kuò)皮，送入插管器。 （7）送管。 （8）撤出并撕裂插管鞘。 （9）抽回血、沖封管，固定導(dǎo)管。

2.2.3 送管方法 （1）觀察組：送入20 cm 中長導(dǎo)管，且不對(duì)導(dǎo)管做裁剪處理，預(yù)測置管長度≥20 cm的，則置入長度為20 cm，外露0 cm，預(yù)測置管長度＜20 cm 的，則置入長度為預(yù)測長度，其余為外露部分。 （2）對(duì)照組：送入PICC 導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入血管至預(yù)定長度后撤出支撐導(dǎo)絲， 按預(yù)測量長度+6 cm裁剪導(dǎo)管，套減壓套筒于導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，推進(jìn)到底，鎖定連接器和減壓套筒[6]。

2.3 觀察指標(biāo) 比較2 組置管總費(fèi)用[7]、導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率、導(dǎo)管留置時(shí)間[8]、置管后并發(fā)癥發(fā)生率。 評(píng)價(jià)指標(biāo)均由固定的另外2 名靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 其中導(dǎo)管留置時(shí)間和置管后并發(fā)癥由靜療專科護(hù)士查閱患兒病例系統(tǒng)中的靜脈導(dǎo)管置管維護(hù)記錄單按照以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù)。

2.3.1 置管總費(fèi)用 包括穿刺費(fèi)用及導(dǎo)管和套件所需費(fèi)用之和[7]。

2.3.2 導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率 導(dǎo)管的最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3[6]。 胸片上的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：導(dǎo)管末端位置以氣管隆突下0～1 cm 為理想[6]，若導(dǎo)管頭端位于胸鎖關(guān)節(jié)至右側(cè)支氣管角之間為頭臂靜脈內(nèi)，右側(cè)支氣管角至氣管隆突之間為上腔靜脈上段，超過氣管隆突下1 cm 為右心房內(nèi)[9-10]。

2.3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 從導(dǎo)管置入到拔除的時(shí)間[8]。

2.3.4 置管后并發(fā)癥 靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管位移、穿刺點(diǎn)滲液、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[6]。 其中靜脈炎是指靜脈血管的炎癥，臨床表現(xiàn)為疼痛/觸痛、紅斑、腫脹、硬化、化膿或可觸及靜脈條索狀形成[11]；穿刺點(diǎn)滲血是指穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血[6]；導(dǎo)管堵塞：短暫堵塞是指注射器回抽無回血，推注液體有阻力，但通過尿激酶溶栓后導(dǎo)管可復(fù)通；不可逆堵塞指注射器回抽無回血，推注液體有助力，通過尿激酶溶栓后導(dǎo)管仍舊無法復(fù)通，予以拔管[12]；導(dǎo)管位移是指導(dǎo)管從最初的留置位置因各種原因移動(dòng)到其他位置[6]；穿刺點(diǎn)滲液是指穿刺點(diǎn)有無色無味的透明液體或淡黃色液體滲出，或?qū)Ч艿巫⑺俣葴p慢，抽回血困難，推注或滴注液體時(shí)有藥液從穿刺點(diǎn)溢出[6]；導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是指置管側(cè)肢體伴或不伴有不同程度的疼痛、 腫脹發(fā)紺、 皮溫升高等現(xiàn)象，測量臂圍較置管前增大，血管彩超提示血流信號(hào)異常， 血管橫截面顯示不同程度狹窄可判斷血栓形成[13]；導(dǎo)管相關(guān)性感染包括穿刺點(diǎn)感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[6]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用X±S 描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組置管費(fèi)用的比較 觀察組313 元（穿刺費(fèi)用）+99 元（導(dǎo)管費(fèi)用）+340 元（套件費(fèi)用）=752 元；對(duì)照組總費(fèi)用為313 元（穿刺費(fèi)用）+1 300 元（導(dǎo)管費(fèi)用）+340 元（套件費(fèi)用）=1 953 元。

3.2 2 組患兒導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置情況比較 2組患兒導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置（即上腔靜脈下1/3）情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患兒導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置情況比較（例，%）

3.3 2 組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間比較 對(duì)照組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間（16.00±3.51）d，觀察組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間（15.08±3.20）d，2 組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.016，P=0.314）。

3.4 2 組患兒導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率的比較2 組患兒導(dǎo)管留置期間均未發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、 導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲液、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染。對(duì)照組患兒導(dǎo)管留置期間并發(fā)靜脈炎2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7%；觀察組患兒導(dǎo)管留置期間并發(fā)靜脈炎1 例，導(dǎo)管移位1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，2 組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.739，P=0.419）。

4 討論

4.1 意外傷害患兒應(yīng)用20 cm 中長導(dǎo)管置入上腔靜脈較PICC 導(dǎo)管總費(fèi)用低 目前市面上售的20 cm中長導(dǎo)管多數(shù)價(jià)格低廉， 我院統(tǒng)一招標(biāo)的海圣中長導(dǎo)管僅為99 元/套， 與數(shù)千元的PICC 導(dǎo)管相比，顯著降低了患者的醫(yī)療開支，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)PICC 導(dǎo)管在兒童中主要應(yīng)用于早產(chǎn)兒和血液腫瘤科患兒，而較少在其他科室應(yīng)用開展，主要原因之一是PICC 導(dǎo)管置管費(fèi)用高昂， 降低了家屬的接受水平和滿意度。 在本研究中，20 cm 中長導(dǎo)管置入上腔靜脈，其置管成本為752 元，PICC 導(dǎo)管置管成本為1 953 元，前者顯著低于后者。 2016 年12 月27 日國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[14]中明確指出，要控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，緩解個(gè)人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 尤其是目前單病種收費(fèi)列入三級(jí)醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)之一， 控制醫(yī)療費(fèi)用成為各醫(yī)院工作重點(diǎn)之一[7]，在保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果的同時(shí)減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出既符合《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[14]的發(fā)展目標(biāo)也切實(shí)保障了每個(gè)置管患者和醫(yī)院的切身利益。

4.2 意外傷害患兒應(yīng)用20 cm 中長導(dǎo)管，其導(dǎo)管末端可位于上腔靜脈下段，達(dá)理想位置與PICC 導(dǎo)管相同 本研究結(jié)果顯示，20 cm 中長導(dǎo)管應(yīng)用于意外傷害患兒中， 其導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3 的概率為85%， 對(duì)照組置入PICC 導(dǎo)管其末端位于該理想位置的概率為86%，2 組患兒導(dǎo)管末端到位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與國內(nèi)前沿兒科醫(yī)院嬰幼兒PICC 置管導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置的概率（85.29%）相當(dāng)[8]。 分析原因，主要有以下幾點(diǎn)：（1）有研究表明[15]，按照方程Y(置管深度)=0.891+0.276×身長 （單位為cm） 計(jì)算的置管深度在經(jīng)左上肢置入PICC 的嬰幼兒中， 其尖端位置到達(dá)上腔靜脈下1/3的準(zhǔn)確性較高， 同時(shí)按照第6 版兒科護(hù)理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)[16]，3 周歲小兒的身長為96 cm，因此，按照余琪等[15]置管深度計(jì)算方程，3 周歲小兒的最佳置管深度為27 cm。 （2）在本研究中，穿刺部位選擇在右上肢，這與PICC 導(dǎo)管或中長導(dǎo)管首選的置管部位一致，主要原因?yàn)樯锨混o脈在胸腔內(nèi)偏右側(cè)， 因此右側(cè)肢體置管其導(dǎo)管置入長度較左側(cè)肢體短。 （3）在本研究中，穿刺點(diǎn)選擇在上臂中段，相關(guān)研究顯示，3 周歲小兒的上臂長平均為14.2 cm[17]，選擇上臂中段置管， 其置管深度較穿刺點(diǎn)在肘窩處平均淺7 cm，因此研究推斷，20 cm 的置管深度在3 周歲患兒經(jīng)右側(cè)上臂中段置入時(shí)，其尖端可達(dá)到上腔靜脈下1/3，達(dá)到與PICC 導(dǎo)管同等的置管效果。

4.3 意外傷害患兒應(yīng)用20 cm 中長導(dǎo)管置入上腔靜脈，其留置時(shí)間與PICC 導(dǎo)管相當(dāng)，滿足患兒治療需要 本研究結(jié)果顯示，患兒導(dǎo)管留置時(shí)間上，對(duì)照組為（16.00±3.51）d，觀察組為（15.08±3.20）d，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.016，P=0.314）。 對(duì)于四肢和顱腦損傷等意外傷害的患兒， 其住院時(shí)長多為4 周以內(nèi)。 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) （infusion therapy standards of practice，INS）建議根據(jù)液體藥物特征和預(yù)期治療時(shí)長 （1～4 周），選擇中等長度導(dǎo)管[18]，中長導(dǎo)管用于間歇性或短期輸注高滲透壓、 腐蝕性藥物等由于存在未被檢測的外滲風(fēng)險(xiǎn)， 需謹(jǐn)慎使用。 中長導(dǎo)管預(yù)定的使用期限（4周）能夠滿足1～3 周歲意外傷害患兒治療時(shí)長的需求，但是中長導(dǎo)管的末端位于腋靜脈，仍屬于外周導(dǎo)管， 而四肢和顱腦損傷等意外傷害的嬰幼兒在治療過程中往往需要頻繁輸注甘露醇、 持續(xù)性的輸注靜脈營養(yǎng)等，仍然具有滲出的風(fēng)險(xiǎn)。中長導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管材質(zhì)相同，使用期限相當(dāng)，置入上腔靜脈安全可行[11]。 本研究中將20 cm 的中長導(dǎo)管置入1～3 周歲意外傷害患兒上腔靜脈內(nèi)， 使其在既定的期限內(nèi)（4 周）發(fā)揮PICC 導(dǎo)管的功能，即能夠輸注一切高滲透壓、強(qiáng)酸強(qiáng)堿、腐蝕性藥物等，避免了藥物滲出引起的風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)療護(hù)理安全。

4.4 意外傷害患兒應(yīng)用20 cm 中長導(dǎo)管置入上腔靜脈安全可行 本研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組和觀察組患兒導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率為7%和8%， 均低于李晨晨等研究報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率15.1%[19]，其中對(duì)照組2 例均為靜脈炎，觀察組1 例發(fā)生靜脈炎，1 例導(dǎo)管脫出3 cm，導(dǎo)管脫出案例結(jié)合置管后胸片位置預(yù)計(jì)在頭臂靜脈內(nèi)， 綜合患兒輸注的藥物和預(yù)計(jì)仍需治療的時(shí)長后決定繼續(xù)使用至治療結(jié)束后拔管，同時(shí)在此期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生。 這2 項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生主要考慮與該年齡段患兒生性好動(dòng)，活動(dòng)量大，依從性差密切相關(guān)。導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生和其末端位置密切相關(guān)， 而對(duì)照組和觀察組導(dǎo)管到達(dá)理想位置比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上腔靜脈較腋靜脈、鎖骨下靜脈等管徑粗大，血流量大，能夠迅速稀釋藥物，避免藥物對(duì)局部組織的損傷，降低了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，由于意外傷害的患兒平均住院日多在4 周以內(nèi)， 導(dǎo)管的留置時(shí)間較應(yīng)用于腫瘤患兒的時(shí)間短， 也在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。