胡紫宜，龔仁蓉，劉雨薇，芶凡偉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院a.甲狀腺外科/護理學(xué)院；b.外科；c.膽道外科，四川 成都610041）

隨著全球疾病負(fù)擔(dān)的增加、 健康照護資源的短缺，高級實踐護士（advanced practice nurse， APN）應(yīng)運而生，并在美國、加拿大、新加坡、日本、荷蘭等國家推廣開來， 其中高級實踐護士角色發(fā)展最廣泛的為開業(yè)護士（nurse practitioner，NP）與臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）[1]。 我國臺灣地區(qū)于2000 年正式將?？谱o理師（NP）納入護士法定名稱之一[2]。 國際護理協(xié)會（the International Council of Nurses，ICN）將高級實踐護士定義為：具有專門知識、面對復(fù)雜情況的決策能力以及勝任額外臨床事務(wù)能力的注冊護士，其基本條件為具備碩士資格[3]。高級實踐護士在提高患者評估質(zhì)量、 改善患者健康狀態(tài)、降低再入院率和住院天數(shù)的作用已得到廣泛認(rèn)可[4]。 國內(nèi)參照國外高級實踐護士的發(fā)展模式也逐漸開始在腫瘤科、急診、重癥、兒科等領(lǐng)域開始探索適合我國國情的高級實踐護士模式[5-9]，但對于外科高級實踐護士的研究相對較少。尤其近年來隨著加速康復(fù)外科在臨床中的應(yīng)用，具有優(yōu)秀的溝通能力、評估能力、臨床技能的外科護士在促進患者健康的作用愈發(fā)凸顯，外科高級實踐護士是未來提高外科護理質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局的必然選擇。本研究旨在調(diào)查了解外科護士對外科高級實踐護士角色的認(rèn)知與態(tài)度，以期為進一步確定外科高級實踐護士的工作角色內(nèi)容、 培養(yǎng)模式、資質(zhì)認(rèn)定等提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法， 于2019 年6 月27 日—7 月9 日抽取四川大學(xué)華西醫(yī)院外科護士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 具備護士執(zhí)業(yè)資格證；（2）臨床工作時間＞1 年；（3）知情同意，自愿參與本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)護士或進修護士。

1.2 研究工具 由研究者團隊在回顧文獻(xiàn)[8，10-12]與專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制，咨詢5 名外科工作年限均在10 年以上、職稱在副主任護師及以上的護理專家，對問卷進行評價，問卷內(nèi)容效度為0.958。選取36 名外科護士進行預(yù)調(diào)查， 對個別有歧義語句進行修訂后，形成“護士對外科高級實踐護士角色的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查問卷”。 問卷由多選題和單選題構(gòu)成，由6 部分組成：（1）一般資料問卷，包括性別、年齡、教育程度、職稱、職務(wù)、護齡、所在科室、工作年限；（2）整體認(rèn)識，包括對高級實踐護士相關(guān)名詞的了解、了解途徑及對外科高級實踐護士能力的認(rèn)知等4 個條目；（3） 工作內(nèi)容與職能， 包括希望從外科高級實踐護士獲得的幫助、外科高級實踐護士的工作職能、工作形式、職權(quán)范圍和具體角色等5 個條目；（4）資質(zhì)要求，包括對外科高級實踐護士學(xué)歷、工作經(jīng)驗、職稱、留學(xué)經(jīng)驗的期望等4 個條目；（5）執(zhí)業(yè)范圍，包括對國內(nèi)高級實踐護士認(rèn)證機構(gòu)、執(zhí)業(yè)領(lǐng)域、考核形式、延續(xù)認(rèn)證4 個條目；（6）發(fā)展展望，包括對國內(nèi)高級實踐護士官方名稱、發(fā)展的重要性、意義及態(tài)度4 個條目。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，通過問卷星平編制放電子問卷（https://www.wjx.cn/jq/41885931.aspx），研究者將問卷鏈接及填寫說明發(fā)給各科室護士長，再下發(fā)給受試對象。問卷中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后自行填寫問卷， 并設(shè)置問卷漏項不能提交， 以保證問卷內(nèi)容的完整性。 共回收問卷692份，其中有效問卷684 份，有效回收率為98.8%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 684 名外科護士，年齡為（32.38±6.40）歲，以女性為主，655 名（95.8%）；護齡為（10.99±6.98）年；學(xué)歷多為本科，585 名（85.6%）；職稱以護師居多，476 名 （69.6%）； 職務(wù)多為責(zé)任護士，511 名（74.7%）；所在科室：膽道外科28 名（4.1%），小兒外科34 名（5.0%），耳鼻喉科38 名（5.6%），肝臟外科32 名（4.7%），骨科109 名（15.9%），甲狀腺外科27名（3.9%），手術(shù)室7 名（1.0%），美容整形/燒傷外科26 名（3.8%），泌尿外科48 名（7.0%），日間手術(shù)病房15 名（2.2%），乳腺外科30 名（4.4%），神經(jīng)外科56名（8.2%），疼痛科21 名（3.1%），胃腸外科63 名（9.2%），心臟外科29 名（4.2%），胸外科31 名（4.5%），胰腺外科31 名（4.5%），外科ICU 59 名（8.6%）。

2.2 外科護士對高級實踐護士的整體認(rèn)識情況680 名（99.4%）外科護士對高級實踐護士相關(guān)名詞有所聽聞，但頻次最高的為?？谱o士630 名（92.1%），其次為臨床護理專家529 名（77.3%）、高級助產(chǎn)士366名（53.5%），曾聽說過Advanced Practice Nurse、高級實踐護士的外科護士僅為153 名 （22.4%）、187 名（27.3%）；高級實踐護士的了解途徑，以護理部培訓(xùn)499 名（73.0%）和繼續(xù)教育419 名（61.3%）為主；Advanced Practice Nurse 譯名得到認(rèn)可度較高的前5 項依次為臨床護理專家416 名（60.8%）、高級實踐護士313 名（45.8%）、高級?？谱o理師299 名（43.7%）、高級?？谱o士251 名（36.7%）、 ?？谱o理師142 名（20.8%）；對外科高級實踐護士核心能力中認(rèn)同度較高的依次為臨床實踐護理能力664 名（97.1%）、提供咨詢能力615 名（89.9%）、團隊合作能力595 名（87.0%）；外科護士認(rèn)為高級實踐護士應(yīng)具備最重要的前3 項核心能力分別為臨床實踐護理能力、提供咨詢能力、專家型指導(dǎo)輔導(dǎo)能力。

2.3 外科護士對外科高級實踐護士工作內(nèi)容與職能的認(rèn)知情況 426 名（62.3%）外科護士認(rèn)為高級實踐護士應(yīng)負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜病例的臨床業(yè)務(wù)管理，不具體分管床位， 且有37.7%的護士認(rèn)為高級實踐護士在職權(quán)上應(yīng)該與護士長相當(dāng)； 對于外科高級實踐護士的工作角色， 外科護士認(rèn)同度最高的前3 位分別為教育咨詢者中的“為護士開展科室成員的相關(guān)?？平逃?666 名（97.4%），管理者中的“對護理常規(guī)的整理、制訂與改進” 648 名（94.7%），溝通協(xié)調(diào)者中的“向醫(yī)生反饋診療方案實施過程中的信息”654 名（95.6%）及研究者中的“成立科研小組促進臨床護理科研”654 名（95.6%）；而認(rèn)同度最低的3 位為臨床實踐者中的“開具用藥處方”193 名（28.2%）、“指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生工作”239 名（34.9%）和“床旁直接護理患者”282 名（41.2%）。 見表1。

表1 外科護士對外科高級實踐護士認(rèn)同度最高的前3 項工作角色（n=684）

2.4 外科護士對高級實踐護士資質(zhì)要求的認(rèn)知情況 426 名（62.3%）外科護士認(rèn)為高級實踐護士應(yīng)具備本科及以上學(xué)歷，328 名（48.0%） 認(rèn)為應(yīng)有10年以上工作經(jīng)驗，387 名（56.6%）認(rèn)為應(yīng)具備主管護師及以上職稱，490 名（71.6%）認(rèn)為外科高級實踐護士需要有國外交流經(jīng)驗。

2.5 外科護士對高級實踐護士執(zhí)業(yè)范圍的認(rèn)知情況 442 名（64.6%）外科護士高級實踐護士的認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)為國家級衛(wèi)生行政部門，且有508 名（74.3%）護士認(rèn)為外科護士高級實踐護士需要規(guī)范考核與定期認(rèn)證。 見表2。

表2 外科護士對高級實踐護士執(zhí)業(yè)范圍的認(rèn)知（n=684）

2.6 外科護士對國內(nèi)高級實踐護士發(fā)展展望情況

外科護士對國內(nèi)高級實踐護士發(fā)展展望情況，見表3。

表3 外科護士對高級實踐護士的發(fā)展展望情況（n=684）

3 討論

3.1 95.6%外科護士對于外科高級實踐護士的發(fā)展持積極態(tài)度，但也存在一定顧慮 本調(diào)查結(jié)果顯示，630 名（92.1%）外科護士對于國內(nèi)發(fā)展高級實踐護士持非常積極的態(tài)度，認(rèn)可其推行的重要性；654 名（95.6%）外科護士支持國內(nèi)發(fā)展高級實踐護士，且認(rèn)為高級實踐護士能夠改善醫(yī)療護理質(zhì)量， 同時還能夠提高患者的滿意度、節(jié)約患者治療成本、彌補臨床醫(yī)生短缺、拓展護士執(zhí)業(yè)發(fā)展。 但也有30 名（4.4%）外科護士認(rèn)為高級實踐護士面臨的困難較多或僅僅只是一個頭銜， 可能由于國內(nèi)高級實踐護士的開展仍處于初期階段， 使得部分護士未能意識到高級實踐護士角色的重要性。 這也提示推動高級實踐護士的發(fā)展不能僅僅設(shè)立一個崗位， 如何讓高級實踐護士真正在臨床發(fā)揮價值、 帶動護理專業(yè)發(fā)展值得深入思考和探討。

3.2 僅27.3%外科護士曾聽說過高級實踐護士，且對相關(guān)名稱存在混淆，不利于推廣 目前，國內(nèi)對高級實踐護士的譯名尚未得到統(tǒng)一。本調(diào)查結(jié)果顯示，外科護士對高級實踐護士、臨床護理專家、?？谱o士3 個名稱存在一定的混淆，其中對“?？谱o士”最為熟悉，與富晶晶[8]對ICU 醫(yī)護人員調(diào)查結(jié)果類似。專科護士與高級實踐護士屬于不同的體系， 二者在學(xué)歷、晉升途徑、專業(yè)核心、發(fā)展現(xiàn)狀上均有區(qū)別[12]。 我國臺灣地區(qū)將高級實踐護士官方名稱確定為“?？谱o理師”[2]，本調(diào)查中416 名（60.8%）外科護士認(rèn)為“臨床護理專家”更適合我國高級實踐護士。但“臨床護理專家”并不等同于高級實踐護士。國外有學(xué)者指出臨床護理專家更偏向于某一?？祁I(lǐng)域， 是屬于高級實踐護士的范疇[13]，當(dāng)然外科病房要發(fā)展的高級實踐護士實質(zhì)上更接近臨床護理專家， 而不是開業(yè)護士（nurse practitioner）或者慢病管理，與本調(diào)查外科護士的認(rèn)知吻合。也有142 名（20.8%）外科護士支持“?？谱o理師”，其顧慮在于認(rèn)為需要謹(jǐn)慎使用“高級”、“專家”一類的稱呼。 筆者認(rèn)為在推行初期這種顧慮有一定道理， 但是對于長遠(yuǎn)的角色職能和國際化接軌是不利的，有待商榷。因此在推行過程中高級實踐護士名稱的選擇也十分重要， 若不能體現(xiàn)角色內(nèi)容，則較難獲得認(rèn)同，且在全國范圍內(nèi)須統(tǒng)一規(guī)范名稱， 否則容易導(dǎo)致出現(xiàn)各地區(qū)執(zhí)業(yè)范圍不清的情況。

3.3 62.3%外科護士認(rèn)為外科高級實踐護士學(xué)歷至少為本科，較符合國內(nèi)國情 本調(diào)查結(jié)果顯示，426名（62.3%）外科護士認(rèn)為外科高級實踐護士的學(xué)歷要求應(yīng)為本科學(xué)歷及以上， 與此前多位國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相一致[8，14-15]。 2015 年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》 顯示我國具有研究生學(xué)歷的護士雖有所增加，但比例仍維持在0.1%水平，本科學(xué)歷人員的比例增加至14.5%[16]，倘若一味復(fù)制國外以碩士學(xué)歷為背景的高級實踐護士模式顯然不符合我國當(dāng)前國情[14]。 工作經(jīng)驗方面，外科護士認(rèn)為外科高級實踐護士應(yīng)具備至少10 年以上的外科護理經(jīng)歷，長于王季芳[14]、商麗艷[15]分別對眼科及腫瘤科高級實踐護士的調(diào)查結(jié)果，可能與外科的復(fù)雜性、外科護士培養(yǎng)周期較長有關(guān)；而職稱應(yīng)在護師及以上，而商麗艷[15]認(rèn)為腫瘤科高級實踐護士應(yīng)當(dāng)至少具備中級及以上職稱。 筆者認(rèn)為不同醫(yī)院對職稱要求有高低，是否將職稱列為高級實踐護士準(zhǔn)入條件之一仍有待探究。 除去上述的資質(zhì)條件以外，大部分外科護士認(rèn)為外科高級實踐護士需要具有國外交流經(jīng)驗，且認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)為國家級衛(wèi)生行政部門，考核應(yīng)為以定期延續(xù)認(rèn)證形式的臨床綜合實踐能力考核。 筆者認(rèn)為，相較于以?？撇僮骷寄転楹诵牡膶？谱o士而言，加之外科執(zhí)業(yè)領(lǐng)域廣泛，外科高級實踐護士應(yīng)以患者為中心，以學(xué)科（例如普外科）為依據(jù)劃分更為合理。

3.4 84.1%外科護士認(rèn)為外科高級實踐護士角色應(yīng)以臨床指導(dǎo)者為主，但對處方權(quán)認(rèn)同度較低 高級實踐護士在臨床中的角色與職權(quán)是臨床護士最為關(guān)心的內(nèi)容之一。 趙藝媛等[17]對高級實踐護士角色職能劃分為5 個一級指標(biāo)即臨床實踐者、教育咨詢者、溝通協(xié)調(diào)者、研究者、管理者。 本調(diào)查結(jié)果顯示，575名（84.1%）外科護士認(rèn)為高級實踐護士應(yīng)以護理臨床管理者的身份為普通護士提供專業(yè)指導(dǎo)，而非“直接護理者”，作為各環(huán)節(jié)間的溝通者、制度缺陷的更新者持續(xù)提升醫(yī)療護理質(zhì)量，改善患者治療結(jié)局。護士處方權(quán)一直是高級實踐護士的關(guān)注熱點， 雖然國外已經(jīng)有22 個國家的護士擁有了一定范圍的處方權(quán)[18-19]，但由于國內(nèi)護士處方權(quán)仍處于起步階段，本調(diào)查中護士對于藥物處方權(quán)的認(rèn)同度也僅為28.2%，可以看出目前外科護士還是更希望高級實踐護士保留其護理專業(yè)屬性， 因此中國國情下更適合首先發(fā)展“臨床護理專家”，而非執(zhí)業(yè)范圍與醫(yī)生交叉更多的“開業(yè)護士”。 目前安徽省已成為全國唯一具有護理處方權(quán)的省份[20]，在護士處方權(quán)的推廣做出了示范與引領(lǐng)，想必未來我國高級實踐護士處方權(quán)的發(fā)展會逐步成熟與規(guī)范。

3.5 外科高級實踐護士國內(nèi)發(fā)展仍存在一定阻礙雖然我國早在1992 年就已經(jīng)開始關(guān)注高級實踐護士[21]，但時至今日國內(nèi)高級實踐護士的培養(yǎng)、認(rèn)證、推行等模式仍未見明朗，相關(guān)立法也不完善[22]，尤其是外科高級實踐護士的發(fā)展相較于腫瘤、重癥、急診等高級實踐護士而言受到的關(guān)注更低， 未來發(fā)展過程中仍存在不小的阻礙。 究其可能的原因，（1）國外高級實踐護士模式“水土不服”：建立符合我國國情的高級實踐護士模式是未來必然的選擇， 國外高級實踐護士發(fā)展的初衷之一就是為了解決基層醫(yī)生的短缺，但我國由于醫(yī)療體系尚不完善，即時培養(yǎng)了一批高級實踐護士去彌補基層醫(yī)生的不足， 但倘若普通民眾“生病就去三級甲等醫(yī)院”的現(xiàn)狀得不到改善，顯然高級實踐護士的培養(yǎng)是收效甚微的；國外科高級實踐護士發(fā)展模式應(yīng)更傾向于提高臨床護理的專業(yè)化水平，而非彌補基層醫(yī)生人力的短缺。 （2）護士的學(xué)歷層次有待提升： 雖然我國國情尚不能滿足高級實踐護士的學(xué)歷起點為碩士的要求， 但應(yīng)該堅定鼓勵臨床護士提升學(xué)歷， 并在各護理院校建立高級實踐護士課程，重點培養(yǎng)臨床護理技能和理念；最大的困難之一是目前臨床高年資護士不一定具備足夠的理論知識與思維能力來勝任高級實踐護士崗位，這可能導(dǎo)致試點工作難以取得理想的效果。建議采用短期目標(biāo)與長期目標(biāo)相結(jié)合的形式， 短期選擇臨床高年資護士為試點對象， 對照高級實踐護士的核心能力需求進行針對性的強化培訓(xùn)， 同時采用研究生“1+1”的模式與高級實踐護士配對[23]，以彌補高級實踐護士在科研能力上的欠缺， 以提高高級實踐護士的勝任能力。 長期則可考慮將護理專業(yè)碩士或同等學(xué)力碩士學(xué)位培養(yǎng)與高級實踐護士對接。（3）外科護士的主導(dǎo)性欠缺：外科治療方式以手術(shù)為主，決定了在患者的傳統(tǒng)觀念中， 外科醫(yī)生在治療關(guān)系中占絕對的主導(dǎo)位置。 護理對患者治療方案的主導(dǎo)作用相對較小，限制了高級實踐護士的發(fā)揮。但隨著加速外科康復(fù)理念的實施， 外科護士承擔(dān)了越來越多的圍術(shù)期照護工作， 未來外科高級實踐護士的推行則需要加強展示外科護士在患者圍術(shù)期以及出院后隨訪階段的主導(dǎo)作用， 提升外科護士在患者心中的認(rèn)同度。

4 結(jié)論與本研究的不足

本調(diào)查結(jié)果顯示，95.6%外科護士對于外科高級實踐護士的發(fā)展態(tài)度積極， 認(rèn)為外科高級實踐護士應(yīng)該是以臨床護理業(yè)務(wù)管理為核心、 以提高護理質(zhì)量為目的指導(dǎo)者、溝通者和研究者，需要定期考核并由國家級衛(wèi)生行政部門給予認(rèn)證資質(zhì)。 但本調(diào)查僅限于對外科護士的認(rèn)知與期望進行了探究， 對于外科高級實踐護士學(xué)歷、培養(yǎng)模式、工作主導(dǎo)性上存在的阻礙涉及較少， 如何清晰地劃分外科高級實踐護士的職權(quán)和工作范圍， 均有待于未來進一步探索。