楊小兵

（淮安醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

急性膽囊炎屬于臨床中的常見病以及多發(fā)病，特別是在老年人群體中具有較高發(fā)病率?，F(xiàn)階段對于急性膽囊炎患者主要通過外科手術(shù)治療，切除膽囊以徹底根除病灶。以往多應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行膽囊切除治療，雖然可改善患者的臨床癥狀，但其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于患者術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生一定影響，特別是老年患者身體機(jī)能減退，普遍合并各類基礎(chǔ)疾病，使得術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對較高[1]。近年來醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展，特別是腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用。在急性膽囊炎患者的治療中采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠更好地規(guī)避傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療中的創(chuàng)傷大以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等缺陷，然而關(guān)于在老年急性膽囊炎患者治療中腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用仍存在爭議。鑒于此，本文探討在老年急性膽囊炎患者治療中采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或者傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的治療效果，以及對于患者術(shù)后腸功能恢復(fù)等相關(guān)影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2019 年3 月淮安醫(yī)院收治的76 例老年急性膽囊炎患者，依據(jù)治療方法分組，觀察組38 例，男性20 例，女性18 例；年齡60 ～87 歲，平均年齡（71.6±0.5）歲；急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間2 h ～4 d，平均發(fā)病時(shí)間（1.3±0.2）d；對照組38 例，男性19 例，女性19 例；年齡60 ～88 歲，平均年齡（71.4±0.7）歲；急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間3 h ～4 d，平均發(fā)病時(shí)間（1.2±0.4）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性膽囊炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有顯著的上腹部疼痛以及肌肉緊張等癥狀表現(xiàn)者；③經(jīng)血常規(guī)檢查，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞異常者；④超聲檢查提示膽囊壁明顯增厚，存在膽囊水腫情況者；⑤患者對此次研究知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎確診后采取藥物保守治療者；②慢性膽囊炎者；③合并自身免疫性疾病或者血液系統(tǒng)疾病者；④年齡＜60 歲者。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)治療，術(shù)中為常規(guī)全身麻醉，保持仰臥體位，術(shù)者立于患者右側(cè)，選擇右側(cè)病灶處的上腹腹肌肉處為手術(shù)操作切入點(diǎn)，做10 cm 切口，之后進(jìn)入患者腹腔并觀察腹腔狀況。實(shí)施膽囊剝離及操作，最后以間斷縫合法對手術(shù)切口進(jìn)行縫合，常規(guī)放置引流管；觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，患者術(shù)中為仰臥體位，同時(shí)保持頭高腳低，使右側(cè)高于左側(cè)。術(shù)中采取氣管插管常規(guī)全麻，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力約10 mm Hg，做手術(shù)戳孔和腹腔鏡入口，放置腹腔鏡設(shè)備[江蘇博朗森思醫(yī)療器械有限公司，型號：JQZ（D）]，利用腹腔鏡輔助明確腹腔狀況，并在腹腔鏡輔助下對于膽囊和周邊組織分離，組織黏連情況需要充分分離，如膽囊壓力偏高還需實(shí)施減壓處理。關(guān)注膽囊三角區(qū)，對膽囊管與膽管間隙觀察并進(jìn)行鈍性分離，明確膽囊主動(dòng)脈的具體位置，膽囊動(dòng)脈與膽囊管利用鈦夾（江蘇龍禾醫(yī)療科技有限公司，型號：544250）進(jìn)行夾閉，同時(shí)膽囊動(dòng)脈以及膽囊血瘤充分阻斷。膽囊切除后，由劍突口緩慢取出，出血處行電凝止血，術(shù)畢后以生理鹽水充分清洗，并常規(guī)放置引流管。兩組患者均于術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對比兩組患者的常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)，如手術(shù)用時(shí)、手術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及排便時(shí)間和術(shù)后12 h 視覺疼痛模擬評分（VAS）等；②觀察并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后發(fā)生的泌尿系感染、膽漏、傷口裂開、肺部感染以及切口感染等并發(fā)癥情況；③兩組患者分別于術(shù)前和術(shù)后3 d 對其機(jī)體免疫功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和對比，如T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用以SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對比

兩組患者的手術(shù)用時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；觀察組患者的出血量、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間等均短于對照組，VAS 評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

分組 n 手術(shù)用時(shí)（min） 出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 腸鳴音恢復(fù)（h） 首次排氣（h） 排便時(shí)間（h） VAS評分（分）觀察組 38 57.62±6.19 56.39±5.26 6.05±1.13 12.16±1.18 22.36±2.38 28.63±5.06 2.06±0.13對照組 38 60.03±5.29 89.62±10.25 8.92±2.06 19.59±2.96 35.62±4.09 43.62±9.37 4.59±1.16 t 2.086 9.605 4.035 6.305 9.8050 11.052 5.605 P 0.219 0.000 0.016 0.003 0.000 0.000 0.020

2.2 術(shù)后并發(fā)癥率對比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，對照組為26.32%，觀察組顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對比[例（%）]

2.3 手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)對比

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgM 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后觀察組患者的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgM 各指標(biāo)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），對照組患者術(shù)后的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgM 均低于術(shù)前（P ＜0.05），且術(shù)后觀察組的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgM 均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)對比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P ＜0.05。

組別 n CD3+（%） CD4+/CD8+ IgA（g/L） IgM（g/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 38 61.36±4.03 61.03±3.79 1.31±0.21 1.28±0.21 2.94±0.62 2.93±0.59 1.75±0.26 1.74±0.26對照組 38 61.35±4.05 52.03±3.15* 1.30±0.20 0.90±0.12* 2.93±0.65 0.59±0.42* 1.74±0.28 1.49±0.21*t 0.829 8.605 0.295 7.305 1.006 5.306 0.217 4.605 P 0.318 0.000 0.208 0.000 0.529 0.000 0.367 0.000

3 討論

老年人是急性膽囊炎疾病的高發(fā)群體，現(xiàn)階段研究認(rèn)為急性膽囊炎疾病的發(fā)生多與膽囊管阻塞以及細(xì)菌侵襲等有關(guān)，同時(shí)急性膽囊炎也是十分常見的肝膽外科疾病，對于老年患者來說在急性發(fā)病后采用保守治療方案，在臨床療效以及適應(yīng)癥等方面均存在一定的局限性?，F(xiàn)階段，對于老年急性膽囊炎患者的治療仍主要以外科手術(shù)方案為主，然而近年來有研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，隨著患者年齡的增加由于機(jī)體相關(guān)組織器官功能出現(xiàn)衰退情況，再加上大多數(shù)老年患者普遍合并急慢性基礎(chǔ)疾病，使得機(jī)體抵抗力以及免疫能力相對更差。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療能夠?yàn)樾g(shù)者提供良好清晰的手術(shù)視野，但在進(jìn)行膽囊切除操作時(shí)，對患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷較大，對老年患者的免疫功能以及術(shù)后康復(fù)和切口愈合等均產(chǎn)生不利影響，并且老年急腹癥患者在接受開腹手術(shù)治療時(shí)，患者術(shù)后的病死風(fēng)險(xiǎn)相對較高，所以需引起高度關(guān)注。

現(xiàn)階段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，通過應(yīng)用腹腔鏡設(shè)備的輔助，能夠在較小切口的基礎(chǔ)上為術(shù)者提供良好的手術(shù)操作視野，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。同時(shí)近年來的諸多研究資料結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡技術(shù)輔助下行膽囊切除術(shù)治療，在治療有效性以及安全性方面均能夠得到保證[5]。有學(xué)者提出[6]，急性膽囊炎患者病變組織以及周圍組織等具有嚴(yán)重的黏連情況，所以在手術(shù)操作期間運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)可能存在手術(shù)視野受限的情況，因此無法明確對患者的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨和分離操作。同時(shí)由于老年患者普遍合并基礎(chǔ)性疾病，可能存在手術(shù)之前未能全面評估患者病情的情況，所以采用腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)無法充分確?；颊叩氖中g(shù)治療效果，使得中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。

本次研究中，對于老年急性膽囊炎患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的治療價(jià)值進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方案的治療效果均比較滿意，然而觀察組患者在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間以及排便時(shí)間短于對照組，且觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。比較兩組，對照組患者手術(shù)后的各項(xiàng)機(jī)體免疫功能指標(biāo)下降幅度更為明顯，且低于觀察組。這表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于老年急性膽囊炎患者的治療中，更有利于提升整體治療價(jià)值，并確保手術(shù)治療的效果和安全性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量較小，降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)勢，所以在手術(shù)后觀察組患者各項(xiàng)機(jī)體免疫功能指標(biāo)降低幅度小[8-9]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用能夠確?；颊邫C(jī)體免疫功能的盡快恢復(fù)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究樣本容量小，未能對兩組老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行跟蹤隨訪和對比研究，因此還須在今后的工作繼續(xù)深入探索研究。

綜上所述，在老年急性膽囊炎患者治療中采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果顯著高于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，有利于降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥率，并加快術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，且能夠減少對患者機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的不良影響。