唐志軍 余嬌圓 張 俊 何 臣

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

NEER[1]于1972 年首先提出肩關節(jié)撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS），該病是因各種原因?qū)е录绶逑麻g隙內(nèi)結構與喙肩弓之間反復摩擦、撞擊，從而出現(xiàn)的以肩部疼痛、肩關節(jié)（上舉、外展、內(nèi)旋等）功能障礙等一系列臨床癥狀的綜合征。據(jù)統(tǒng)計因SIS 引起的肩關節(jié)疼痛占門診患者中肩關節(jié)疼痛就醫(yī)的44%～65%[2]。人群中青年（排球、游泳運動員等）、中老年均有發(fā)生，屬于骨科門診常見疾病，長期反復疼痛嚴重影響著患者的日常生活和生活質(zhì)量。本文對SIS 作一全面綜述，希望能從中尋求解決患者痛苦更好的思路及方案。

1 SIS 的發(fā)病機制研究

1.1 解剖結構異常

NEER 根據(jù)解剖研究及手術觀察認為由于肩峰呈彎曲狀或鉤狀、肩峰下骨贅形成導致肩峰下結構狹窄為肩關節(jié)發(fā)生撞擊的主要原因，反復摩擦撞擊出現(xiàn)肩峰下滑囊及肩袖水腫出血、肩袖纖維變性增厚，甚至肩袖撕裂、骨質(zhì)增生等改變。SHAH 等[3]對22 具尸體肩研究得出結論，肩峰覆蓋肱骨頭的面積與整個肱骨頭面積合比大于70%者，出現(xiàn)肩袖損傷，覆蓋面積小于60%者肩袖正常，說明肩峰覆蓋肱骨頭的面積比與發(fā)生肩關節(jié)撞擊之間存在關聯(lián)。李高陽等[4]進一步總結了肩峰下間隙越小越容易發(fā)生SIS、肩峰形態(tài)呈彎曲鉤型導致其肩峰下間隙變小發(fā)生撞擊、SIS 患者肩峰傾斜程度及肩峰指數(shù)明顯大于正常人、肩鎖關節(jié)骨贅高度大于3 mm 容易發(fā)生SIS、肱骨頭相對高度越小越容易發(fā)生SIS。趙子俊等[5]提出結構性撞擊征屬于解剖結構異常所致SIS。

1.2 肩關節(jié)穩(wěn)定性

陳疾忤等[6]認為SIS 與關節(jié)穩(wěn)定性有密切關系，其中包括靜力性穩(wěn)定：在于完整的關節(jié)盂和盂唇結構；動力性穩(wěn)定4 個主要因素：①肩袖：擠壓肱骨頭，對抗三角肌向上的牽拉，避免了肱骨頭與肩峰發(fā)生撞擊；②肱二頭肌長頭腱：在肩中度外展時對抗肱骨頭前后移位的作用；③肩胛帶肌肉：因其肩胛帶肌肉收縮增加盂肱關節(jié)間的壓力，可以保持肩肱平衡，并表現(xiàn)出肩肱節(jié)律；④本體感受器：具有協(xié)調(diào)肩關節(jié)運動，維持肩肱節(jié)律。趙子俊等提出功能性撞擊征的概念屬于肩關節(jié)不穩(wěn)定所致。

1.3 肩關節(jié)運動方式

李高陽等認為肩部做過頂運動時因為易發(fā)生肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，長期的該運動導致肩峰下滑囊及肩袖的損傷，引發(fā)SIS。陳疾忤認為過度重復肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動、反復上舉運動、過度的肩前屈內(nèi)旋及肩外展、后伸、最大程度外旋時均可導致肩關節(jié)撞擊。

2 SIS 病理變化分期研究

①水腫出血期：屬于最早期改變[7-8]，表現(xiàn)為肩峰下滑囊、肩袖的水腫出血，通過治療可逆轉(zhuǎn)其病理改變，多發(fā)生于25 歲以下患者。②纖維變性及肌腱滑膜炎期：在早期未能及時治療控制，進一步損害累計出現(xiàn)肩峰滑囊、肩袖纖維組織變性增厚，通常是纖維化與水腫并存，此時癥狀會進一步加重。多發(fā)生于25 ～40 歲患者，病變不可逆。③肌腱變性斷裂和骨性改變期：病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)肌腱的部分性或完全性斷裂，肩峰的前下部位和肱骨大結節(jié)可發(fā)生硬化、增生、囊性改變。多發(fā)生于40 歲以上患者。屬于不可逆轉(zhuǎn)改變。目前文獻關于病變第2、3 期是否可能出現(xiàn)可逆化的研究報道很少。

3 SIS 診斷

3.1 癥狀及體征研究

①具有診斷意義的疼痛：肩部疼痛表現(xiàn)為特定姿勢活動痛或伴有夜間靜息性疼痛[9]，部分患者可出現(xiàn)三角肌止點部放射性疼痛。特定姿勢活動疼痛為外展時引出肩峰及前下方疼痛；前屈內(nèi)旋時引出肩前方疼痛；外展外旋時肩后方疼痛；②腫脹：不具備診斷特異性；③肌肉萎縮：病程長者會出現(xiàn)崗上肌崗下肌及三角肌萎縮；④具有診斷意義肩關節(jié)特定姿勢活動受限：可單獨或同時伴有外展、前屈或外展內(nèi)旋、外展外旋活動受限，非特定活動姿勢可不引出疼痛；⑤壓痛：多見肩峰下或肩峰前下壓痛，可出現(xiàn)喙突部及肩后深壓痛，輔助支持；⑥摩擦感（音）：不具有特異性；⑦疼痛?。翰痪哂刑禺愋裕虎嗑哂性\斷意義的重要體征有肩峰下撞擊Neer 征陽性。喙突及肩峰下撞擊可出Hawkins-Kennedy 征陽性；喙突撞擊引出喙突撞擊征；岡上肌試驗（Jobe 試驗）、陷凹征提示盂肱關節(jié)下方不穩(wěn)；恐懼試驗提示肩關節(jié)前方不穩(wěn)定；前后抽屜試驗提示肩關節(jié)的前后向不穩(wěn)，以上體征有利于鑒別肩關節(jié)不穩(wěn)地所致繼發(fā)性撞擊。撞擊注射試驗輔助診斷作用。

3.2 影像學檢查研究

①X 線：一般采用肩關節(jié)三位片（肩關節(jié)前后正位、岡上肌出口位（也叫肩胛骨側位片或Y 位片）及腋位片，特別是岡上肌出口位能夠觀察肩峰形態(tài)及測量AH 間隙，意義重大，筆者認為其采用Grashey 位片[10]（肩胛骨正位片）對肩峰前緣骨贅增生觀察及測量肩峰指數(shù)更有利可以取代其肩關節(jié)前后正位。②造影：肩關節(jié)造影是診斷肩袖撕損傷經(jīng)典方法，以前作為診斷肩袖損傷的金標準分，分為單對比劑造影和雙重對比造影，全層肩袖破損使用雙重對比造影準確率大于90%。但由于造影屬于有創(chuàng)操作，假陰性、假陽性率較高，已逐漸被MRI 取代。③MRI：可清晰顯示構型肩峰和肩部顯著骨刺的存在、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊，對肩袖部分撕裂特異性不高，但是對肩袖完全撕裂特異性高達90%。同時能夠?qū)︵雇幌伦矒艏皟?nèi)撞擊的早期診斷提供影像依據(jù)[11-12]。④CT：能夠清晰顯示肩關節(jié)骨性結構、可對比雙側改變及完成肩關節(jié)的測量，在顯示肩關節(jié)骨質(zhì)細節(jié)結構方面比X線片優(yōu)勢明顯。但因多層螺旋對軟組織顯示能力差、患者需接受較高的輻射量、價格昂貴、X線片提供足夠的信息屬于非必選檢查。⑤李雨等提出使用放射線立體攝影測量分析法和熒光鏡透視分析法可以精確重建肩關節(jié)的解剖結構、重現(xiàn)肩關節(jié)運動特征，可有助于肩關節(jié)疾病的機理研究。

3.3 診斷標準研究

WULKER 等[13]提出了SIS 的5 項診斷標準 ：①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時疼痛弧征陽性；③與被動活動時相比，肩關節(jié)主動活動時的疼痛明顯；④Neer 撞擊試驗結果為陽性；⑤肩峰骨贅、肩袖部分或全層撕裂WULKER認為滿足其中3 項即可明確診斷。NIKOULAUS[14]提出下列5 項中出現(xiàn)3 項就可以為診斷SIS：①肩部（前外側、前內(nèi)測、后方）壓痛；②肩關節(jié)主動外展活動時在60°～120°疼痛弧，低于60°、高于120°活動時疼痛輕微或完全不痛；③肩關節(jié)主動活動引出比被動活動時更明顯疼痛；④Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、岡上肌試驗（Jobe試驗）等誘發(fā)撞擊試驗陽性；⑤影像學改變：X 光片出現(xiàn)肩峰形態(tài)改變、肩峰下骨贅形成、肩峰-肱骨頭間距（A-H 間距）、喙肱間距＜6 mm；磁共振成像（MRI）：肩袖變性、肩袖破裂、唇盂撕裂。筆者認為NIKOULAUS 診斷更全面。

3.4 分型研究

依據(jù)肩關節(jié)撞擊所發(fā)生位置分型：①肩峰下撞擊癥：發(fā)生于肱骨頭與肩峰前緣、喙肩韌帶之間的撞擊，疼痛位于肩前外側，肩外展上舉可引起疼痛。②喙突下撞擊癥：發(fā)生于喙突與肱骨小結節(jié)之間的撞擊，疼痛位于肩前內(nèi)側，多發(fā)于肩前屈內(nèi)旋位。③內(nèi)撞擊癥：發(fā)生于岡上肌腱、岡下肌腱和關節(jié)孟的后上方的撞擊，疼痛位于肩后方，多出現(xiàn)于過頂運動時。依據(jù)發(fā)病機制分類：①由于肩關節(jié)骨性結構異常、軟組織結構的改變?yōu)樵蛩鸬淖矒魹樵l(fā)性撞擊；②由于肩關節(jié)不穩(wěn)定所導致的撞擊為繼發(fā)性撞 擊。

4 SIS 西醫(yī)治療研究

4.1 保守治療

對Ⅰ、Ⅱ期多以保守治療為主，非藥物治療主要以休息制動、肩袖肌群和肩胛肌群功能鍛煉以羅生等[15]為代表；物理治療結合運動訓練以元帥霄等[16]為代表；醫(yī)療體操結合關節(jié)松動術以丁志清等[17]為代表；沖擊波結合運動康復治療以陳阿浮等[18]為代表；肩關節(jié)本體感覺康復訓練治療以姜從玉等[19]為代表，并提出非藥物治療主要針對SIS 早期治療，需要不間斷治療3 ～6 個月，耗時長，費用大，影響患者工作生活。藥物治療，①非甾類抗炎藥物（NASIDs）：口服或局部注射非甾類抗炎藥物（NASIDs）[20]，能緩解局部炎癥水腫，減輕疼痛，增加關節(jié)活動度。塞來昔布是特異性COX-2 抑制劑，一種新型NASIDs，通過抑制COX-2 阻止炎癥性物質(zhì)的產(chǎn)生，其不良反應較輕，但長期使用有增加心血管系統(tǒng)不良反應的隱患[21]。②糖皮質(zhì)激素類藥物：得寶松、確炎舒松、曲安奈德等。③關節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用聚乙二醇小檗堿[22]：治療SIS Ⅰ、Ⅱ期患者。④玻璃酸鈉關節(jié)腔注射[23]治療SIS。

4.2 手術治療

目前，多數(shù)學者認為SIS 經(jīng)嚴格保守治療6 個月以上，臨床癥狀無明顯改善甚至加重的Ⅱ、Ⅲ期的患者，多主張給予手術治療。但有爭議，如GEDDES 等[24]認為早期就應該手術治療。SIS 的手術治療，由Neer 等于上世紀80 年代初首次采用開放肩峰成形術并取得了良好效果，但此術式存在創(chuàng)傷大、恢復時間長、術后三角肌無力等缺點。關節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術：ELLMAN[25]于1987 年首次報道采用關節(jié)鏡行肩峰間隙減壓術，后隨著關節(jié)鏡技術發(fā)展，逐漸取代了開放手術，目前已成為治療SIS 的首選方法。但是患者如果出現(xiàn)不能積極配合康復或康復計劃設計不合理，也可能造成肩關節(jié)持續(xù)性疼痛和僵直，也存在手術失敗率高的報道[26-27]。手術治療存在手術費用高、創(chuàng)傷刺激導致術后痛苦大、較長的康復時間，均對患者及其家庭造成不良影響。同時應考慮有手術禁忌癥無法接受手術治療的患者，如何通過其他方法改善肩關節(jié)撞擊綜合征的癥 狀。

5 中醫(yī)關于SIS 的認知

5.1 疾病的認識

肩痛是SIS的主要癥狀之一，而肩痛一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·繆刺論》中記載 “邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛”。而肩痛獨立出現(xiàn)首見于《針灸甲乙經(jīng)》，如“肩痛不能自舉，汗不出”“肩痛欲折”“肩痛不可舉，引缺盆痛”“肩痛不可自帶衣”。清朝王清任在《醫(yī)林改錯》中記載 “凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥”，首次將肩痛歸納為痹病范疇。宋代王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中記載“肩外俞治肩痹”，首次提出了“肩痹”。婁玉鈐[28]《中國風濕病學》將肩痹歸納為風濕病中的一種，并定義肩痹為：以肩關節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等為主要臨床癥狀的疾病。為肢體痹中的一種，是風濕病的三級痹病。臨床上根據(jù)發(fā)病特點，有漏肩風、肩凝癥、凍結肩、五十肩等不同稱謂。作者本人根據(jù)SIS 的特點更認可肩痹作為中醫(yī)病名。

5.2 病因病機研究

陳傳榜等[29]歸納歷代醫(yī)家對本病的認識，病因病機為：感受外邪、正氣虧虛、痰瘀氣滯。本病的發(fā)生有內(nèi)外因。內(nèi)因正氣虧虛，筋失濡養(yǎng)，關節(jié)不利；外因感受風寒濕外邪、外傷閃挫、慢性勞損，導致經(jīng)絡痹阻；可以用“虛、邪、瘀”三字概括?；静C為經(jīng)脈痹阻。病位在肩，病性多見本虛標實之證。因外傷閃錯、感受外邪所致急性發(fā)病，多實證；經(jīng)久不愈、反復發(fā)病、長期勞作者，多虛證。伍崇武[30]的辨證思路認為其病因病機：氣滯血瘀、寒濕痹阻、氣血虧虛、濕熱蘊蒸；其他醫(yī)家均未超出此范疇。在SIS 的中醫(yī)辨證中沒有單獨提出陰血虧虛證型報道。

5.3 中醫(yī)治療

近年來，葛紹清等[31]使用小針刀治療本病，黃靜波[32]應用針灸電針治療本病，楊亞軍[33]應用推拿手法治療本病，王桃萍等[34]應用正骨理筋手法配合動氣針刺法治療SIS Ⅰ期、Ⅱ期，陳順喜等[35]應用溫針灸配合肩胛骨貼扎治療SIS，陶曉冰等[36]使用葛根湯加味熏洗配合理筋手法治療早中期SIS，伍崇武辨證施治中藥治療本病，吳云蘭等[37]實用口服紅藥片治療本病，劉武等[38]采用參麥注射液肩峰下注射治療本?。豢偨Y其治法主要補益氣血營衛(wèi)、補益脾胃肝腎、祛風除濕散寒解表、化痰利氣、活血化瘀、舒經(jīng)通絡；近年來關于SIS 的中醫(yī)研究，以上治療方法主要針對SIS Ⅰ期、Ⅱ期的治療。未有明確提出針對SIS Ⅲ期的中醫(yī)藥治療。

6 芍藥甘草湯理論研究

6.1 芍藥甘草湯出處功效

芍藥甘草湯最早見于張仲景《傷寒論》用于“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)……微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，該方用于表證夾里虛而誤汗的變證治療。芍藥甘草湯以酸甘立法，方中芍藥是君藥，甘草是臣藥，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”。朱廣偉等[39]總結其有四大功效：一是酸甘化陰、二是柔肝益脾、三是緩急止痛、四是通順血脈，破除血痹。芍藥性味酸，甘草性味甘，酸甘結合，補陰血；肝主筋，如肝陰不足，風木無制，橫乘脾土，可出現(xiàn)筋攣急，芍藥有補肝柔筋之功，甘草有補脾益氣之效，治療上體現(xiàn)其見肝之病，知肝傳脾，當先實脾之義；芍藥、甘草均有緩急止痛功效，兩者配伍發(fā)揮協(xié)同作用，其緩急止痛作用更強、更持久；芍藥、甘草配伍具有通血脈除血痹之功，去瘀生新，可用于治療多種陰虛血滯，虛實夾雜的痙攣疼痛疾病。

6.2 芍藥甘草湯藥效組分

（即為芍藥、甘草配伍后湯劑中發(fā)揮臨床療效的化學成分）：芍藥甘草湯的藥物化學成分繁多，包括：①黃酮類，②苷類，③生物堿類，④多糖類，⑤其他甘草次酸、苯甲酸等。但是其化學成分并不等同于能夠發(fā)揮臨床療效的藥效組分，藥效組分可以是單一化學成分，或多種化學成分。朱廣偉等經(jīng)研究并初步確定芍藥甘草湯的藥效組分有9 個：芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、氧化芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、甘草酸、甘草苷、甘草素、異甘草苷、異甘草素共同作用，起到解痙、鎮(zhèn)痛的臨床療效。芍藥甘草湯中的甘草酸與芍藥苷，在解痙、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抑制胃液分泌和松弛平滑肌這幾個方面都有協(xié)同增效作用。觀察發(fā)現(xiàn)甘草酸、芍藥苷與中藥中多種生物堿發(fā)生化學反應，生成不易溶解的沉淀物，而這些沉淀物在體內(nèi)緩慢分解，既達到持續(xù)發(fā)揮作用同時又能降低不良反應。

6.3 芍藥甘草湯的藥理作用

朱廣偉等[40]總結芍藥甘草湯8 大藥理作用，其中與本疾病治療研究相關的4 個作用：①解痙、鎮(zhèn)痛作用；②抗炎作用；③雙向性調(diào)節(jié)作用，芍藥甘草湯高濃度時松弛痙攣，緩解疼痛，起鎮(zhèn)靜抑制作用；低濃度時可起興奮促進作用；④神經(jīng)-肌肉阻斷作用，芍藥苷和甘草甜素合用時能阻斷間接刺激小鼠膈肌所引起的收縮反應。

6.4 芍藥甘草湯臨床應用

高志剛等[41]詳細研究了芍藥甘草湯的臨床應用，該方可以應用于肌肉痙、坐骨神經(jīng)痛、面肌痙攣等的治療；特別在治療橫紋肌溶解癥能明顯緩解肌肉痠痛、拘急不能屈伸等癥狀與SIS 癥狀有較高重疊；張玉梅等[42]總結了芍藥甘草湯在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、呼吸消化系統(tǒng)等臨床應用取得良好效果；沈堅等[43]應用芍藥甘草湯加味治療運動性肌肉痙攣取得良好療效；大量文獻報道芍藥甘草湯廣泛應用于臨床神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌、心血管、泌尿系統(tǒng)疾病治療，大致歸納如下：①骨骼肌、韌帶的痙攣、牽扯樣疼痛的疾病，如腓腸肌痙攣，肩周炎、肌強直癥，肌肉痛性痙攣綜合征、急性腰扭傷，脊椎骨質(zhì)增生癥等。②骨和關節(jié)疼痛疾病，如骨質(zhì)增生癥、頸椎綜合征、椎間盤突出癥、股骨頭缺血性壞死、足跟痛等。③神經(jīng)痛，如坐骨神經(jīng)痛等。④以內(nèi)臟平滑肌絞痛、劇烈痙攣等為特征的疾病，如胃扭轉(zhuǎn)等。⑤不自主性、異常興奮性疾病，如頑固性呃逆等。⑥其他如血證、一些功能衰弱性疾病等。

7 討論

綜上所述，對于其發(fā)病機制研究，可以針對尋找減少和預防肩關節(jié)撞擊的方法，比如避免不恰當?shù)募绮窟\動能夠減少肩關節(jié)撞擊發(fā)生；目前對于Ⅱ、Ⅲ期病理改變是否逆轉(zhuǎn)，缺乏更多研究；進一步歸納肩關節(jié)撞擊綜合征特定體征癥狀，如何選擇恰當?shù)臋z查，有利于提高診斷準確率及鑒別診斷。

其中肩關節(jié)撞擊綜合征主要是指肩關節(jié)在上舉、外展活動中由于解剖結構的原因，導致撞擊組織退變一系列原因造成關節(jié)疼痛和功能障礙等一系列癥狀的綜合征。頻繁利用肩關節(jié)上升，內(nèi)收等運動項目的人群，特別容易觸發(fā)肩關節(jié)綜合征，另外游泳跟打球運動員也多少會患有這種癥狀。肩部疼痛及功能障礙是肩關節(jié)撞擊綜合征患者主要臨床癥狀，且肩關節(jié)撞擊綜合征患者年齡跨度大，長期反復疼痛嚴重影響著患者的日常生活和生活質(zhì)量。

中醫(yī)針對本疾病的各種治療方法中，針刀、針灸、電針及溫針等能夠減輕患者疼痛、增加肩關節(jié)活動度、增加肌力等，屬于行之有效的治療方式，但屬于有創(chuàng)治療，具有一定疼痛感及感染。使用推拿、正骨理筋手法及中藥飲片方法治療主要以祛風、散寒、除痰濕、活血化瘀、補益氣血，取得較好療效；但目前中醫(yī)治療主要是針對Ⅰ、Ⅱ期以保守治療為主，均未有文獻報道明確針對III 期的治療。西方醫(yī)學對Ⅰ、Ⅱ期，非藥物治療具有時間長、費用大，口服NASIDs、局部封閉或注射抗粘連等不同程度的各種副作用，沖擊波及關節(jié)松動術等痛苦較大，III 期主要以手術治療為主，其伴有不同程度創(chuàng)傷及并發(fā)癥，費用相對較大，患者接受度相對較低，有些患者因身體原因不能手術。為臨床SIS III 期保守治療提出新的難題。

針對臨床需求，目前文獻檢索關于SIS III 期中醫(yī)保守治療罕見報道，關于陰血虧虛證所致SIS 少于報道，芍藥甘草湯具有柔肝緩急止痛之能，同時文獻報道其具有抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛，功效強勁有力，對骨、關節(jié)、肌肉疾病治療取得良好療效，同時符合肩關節(jié)撞擊綜合征病變特點，可以嘗試使用芍藥甘草湯為基礎方作為陰血虧虛證的SIS III 期中醫(yī)保守治療做進一步驗證。