文 張進(jìn)波

雙眼在一條或兩條子午線上的屈光力存在差異，且差異≥1.00D者，稱為屈光參差。本文統(tǒng)計分析的屈光參差有3個條件：非弱視患者，即雙眼最佳矯正視力≥0.9；雙眼均為近視；9～18歲青少年。滿足這3個條件的屈光參差可稱為青少年非弱視性近視屈光參差。9～18歲年齡段數(shù)據(jù)截取依據(jù)，主要表現(xiàn)為：從小學(xué)四年級到高中畢業(yè)，即9～18歲的學(xué)生，其近視度數(shù)增大，18歲以后因為近距離用眼減少，近視度數(shù)趨于穩(wěn)定。

近視的青少年存在屈光參差，伴隨著近視度數(shù)的變化，非弱視性近視屈光參差變化有什么發(fā)展規(guī)律呢？目前對于青少年屈光參差處方原則是盡量高低度數(shù)眼足矯，若患者不耐受，采用高度數(shù)眼適量低矯的原則給予處方，但在實際工作中，處方會有以下4種情況，即高度數(shù)眼欠矯低度數(shù)眼足矯、高低度數(shù)眼足矯、高低度數(shù)欠矯和高度數(shù)眼足矯低度數(shù)眼欠矯。按照這4種情況處方會產(chǎn)生怎樣的結(jié)果呢？

1 對象、方法和目的

1.1 對象

年齡在9～18歲；雙眼屈光參差值≥1.00D；單眼精調(diào)視力均≥0.9，即排除弱視造成的病理性屈光參差；病例279人。

1.2 方法

記錄病例：隨機在不同顧客檔案中記錄相近兩次精調(diào)度數(shù)值，且變化后度數(shù)仍為屈光參差，對比兩次屈光參差的差別，分為屈光參差變大、變小和不變3種情況。本次記錄病例為279人。

按雙眼度數(shù)是否足矯進(jìn)行分組，記錄第一次精調(diào)后處方度數(shù)和視力，分為足矯組、高欠低足組、欠矯組和高足低欠組4組。

1.3 目的

對非弱視性青少年近視屈光參差不同處方方式進(jìn)行統(tǒng)計和分析，從中發(fā)現(xiàn)非弱視性青少年屈光參差發(fā)展規(guī)律，探討如何減小屈光參差。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)百分比的統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，見表1。

表1

在以上4組中，由于高足低欠組病例數(shù)量少，且不符合屈光參差處方原則，不進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對其余3組進(jìn)行分析：屈光參差變大所占比例數(shù)由高到低依次是足矯組、欠矯組和高欠低足組；屈光參差變小所占本組比例數(shù)由高向低依次是高欠低足組、欠矯組、足矯組。

在4個小組、共計279人中，有166人出現(xiàn)屈光參差變大，占總?cè)藬?shù)的59.5%，數(shù)據(jù)說明非弱視性青少年近視屈光參差有變大的趨勢；在采取4種處方方式中，足矯組屈光參差變大率最高，高欠低足組屈光參差變小率最高。

以高欠低足組為例，用百分比統(tǒng)計方法具體分析屈光參差變大、變小和不變的6種情況。根據(jù)近視度數(shù)增加不可逆原理，屈光參差變大、變小和不變情況和眼睛的高低度數(shù)增加有關(guān)。見表2。

表2

高欠低足組中屈光參差變大主要集中在高度數(shù)眼增加較快，人數(shù)36例，占總?cè)藬?shù)的44.4%，而屈光參差變小，主要集中在低度眼增加度數(shù)較大的患者，人數(shù)27例，占總?cè)藬?shù)的33.3%。

3 原因探討

非弱視性青少年近視屈光參差發(fā)展變化主要有以下幾種說法。一是低矯說，為考慮屈光參差患者配鏡舒適度，給予處方時采用不同程度低矯，使雙眼看近出現(xiàn)不同程度的像模糊，造成青少年屈光參差變大；二是發(fā)育說，在雙眼發(fā)育過程中，遠(yuǎn)視度數(shù)不斷減輕，近視度數(shù)不斷加深，如果雙眼近視發(fā)展進(jìn)度不同，就會引起近視性屈光參差；三是遺傳說，眼睛屈光參差有遺傳因素的影響。某些具有屈光參差的父母其子女屈光參差發(fā)生概率遠(yuǎn)大于無屈光參差父母，但其確切機制尚不明了。由于后兩種說法屬于個體性因素，本文重點討論第一種說法。

3.1 像模糊造成青少年近視屈光參差變化

物像聚焦于視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜后，而視網(wǎng)膜上呈模糊像。由離焦的視網(wǎng)膜模糊像引發(fā)調(diào)節(jié)變化。像模糊是誘發(fā)眼球調(diào)節(jié)變化最本質(zhì)、最主要的因素。持續(xù)的像模糊可引起調(diào)節(jié)滯后，調(diào)節(jié)滯后量越大越容易造成近視度數(shù)增加。

3.2 不同程度像模糊造成調(diào)節(jié)變化的反饋機制

視網(wǎng)膜上離焦模糊斑引起睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，從而晶體變凸，屈光力增加。因此，離焦變小，模糊斑變小。如果初始調(diào)節(jié)仍不能清晰視物，則這一機制反復(fù)發(fā)生，直至模糊斑減至最小。持續(xù)的像模糊可引起調(diào)節(jié)滯后。調(diào)節(jié)滯后與近視增加密切相關(guān)。而雙眼屈光參差像模糊程度不同，近視低矯眼視近在視網(wǎng)膜上成像相對更清晰，不容易誘發(fā)調(diào)節(jié)滯后，更不容易造成近視度數(shù)的增加，而足矯眼相對低矯眼則更容易造成調(diào)節(jié)滯后，引起度數(shù)增加。

3.3 高度數(shù)眼近視的調(diào)節(jié)

相關(guān)研究表明，高度數(shù)眼近視的調(diào)節(jié)滯后值高于低度數(shù)眼近視。

高度數(shù)眼相對低度數(shù)眼對像的模糊刺激較不敏感，產(chǎn)生較小的反應(yīng)調(diào)節(jié)，在視網(wǎng)膜上造成更大的離焦。高度數(shù)眼后離焦發(fā)展到一定程度，視網(wǎng)膜上的模糊像可刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生一些神經(jīng)遞質(zhì)或生長因子調(diào)控眼軸的生長，引起高度數(shù)眼近視度數(shù)的發(fā)展。注視距離越近，調(diào)節(jié)滯后量越大，在視網(wǎng)膜造成后離焦越明顯，對屈光參差近視的發(fā)展影響越大。這樣就會造成高度數(shù)眼度數(shù)更容易增加，即近視性屈光參差越來越大。

3.4 像模糊引起調(diào)節(jié)變化對非弱視性青少年近視屈光參差的影響

青少年近距用眼多，時間長，后離焦?fàn)顟B(tài)頻繁誘發(fā)像模糊，屈光參差眼會造成不同程度的像模糊，引起調(diào)節(jié)滯后量增加程度不同。調(diào)節(jié)滯后量和近視度數(shù)變化高低成正比，造成高度數(shù)眼的近視度數(shù)更易增加，屈光參差會越來越大。

3.5 非弱視青少年近視屈光參差者看遠(yuǎn)

在雙眼均足矯情況下，非弱視青少年近視屈光參差者看遠(yuǎn)相當(dāng)于正視眼，不處于離焦?fàn)顟B(tài)，不產(chǎn)生像模糊。但是在看近時，由于高度數(shù)眼調(diào)節(jié)滯后值高于低度數(shù)眼，這樣視近高度數(shù)眼更容易出現(xiàn)像模糊，引起度數(shù)增加，即更容易出現(xiàn)屈光參差變大。該結(jié)果和病例統(tǒng)計分析結(jié)果相一致。

在高度數(shù)眼欠矯低度數(shù)眼足矯情況下，看遠(yuǎn)時雙眼不存在調(diào)節(jié)，但是由于高度數(shù)眼調(diào)節(jié)滯后大于低度數(shù)眼調(diào)節(jié)滯后值，在視近時高度數(shù)眼因欠矯則更容易清晰成像，不易出現(xiàn)像模糊，而足矯低度數(shù)眼反而更容易造成像模糊，誘發(fā)近視度數(shù)的增加，這樣近視屈光參差理論上會傾向于變小，不過由于高度數(shù)眼仍然有調(diào)節(jié)滯后的影響，總體仍會造成屈光參差變大，但是屈光參差變大率低于足矯組，屈光參差變小率大于足矯組。該結(jié)果和病例統(tǒng)計分析結(jié)果相一致；在高低度數(shù)眼均欠矯的情況下，則看遠(yuǎn)放松不存在像模糊，看近因雙眼欠矯度數(shù)不一致無法進(jìn)行定性分析，但仍存在高度數(shù)眼調(diào)節(jié)滯后大于低度數(shù)眼，所以仍會存在屈光參差變大。

高度數(shù)眼足矯低度數(shù)眼欠矯，看遠(yuǎn)放松均不存在像模糊，看近高度數(shù)眼相比低度數(shù)眼更容易存在像模糊，調(diào)節(jié)滯后量更大，造成屈光參差變大可能性最大，但是因這種處方不符合屈光參差處方原則，且統(tǒng)計人數(shù)只有11人，不作統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析對比。

4 結(jié)論

非弱視性青少年屈光參差足矯組屈光參差變大率最高，高欠低足組屈光參差變小率最高。

高度數(shù)眼適度低矯低度數(shù)眼足矯，是對非弱視性青少年近視屈光參差患者處方的一種參考。以此處方，較低度數(shù)眼視近產(chǎn)生后離焦相比高度數(shù)眼視近更模糊，所引起調(diào)節(jié)滯后進(jìn)而造成低度數(shù)眼的近視度數(shù)增加而減小屈光參差。但由于看近時高度數(shù)眼調(diào)節(jié)滯后量還是大于低度數(shù)眼，仍會造成屈光參差變大。

對于青少年屈光參差患者來說，應(yīng)從視覺健康角度出發(fā)，全面進(jìn)行視功能的檢測和分析；通過針對性視覺訓(xùn)練，盡快降低高度數(shù)眼的調(diào)節(jié)滯后量，減少屈光參差變大的誘因；建立更加完善的視網(wǎng)膜，維持正常等量的調(diào)節(jié)集合，保持雙眼正常融像和立體視覺，進(jìn)一步完善雙眼視功能，逐漸縮小雙眼的屈光參差。?