劉 高，周 鷺，和意嫻，蔡恩麗*

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南650500；2.蘭塔納功欣皇家理工大學(xué)）

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是腦卒中最常見的類型[1]，該病起病急，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，并發(fā)癥復(fù)雜，疾病治療費(fèi)用高昂，我國已成為世界上腦卒中疾病負(fù)擔(dān)最重的國家[2]。靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是AIS 后常見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。常起病隱匿，50%及以上的VTE 病人無自覺明顯癥狀和體征。在一項(xiàng)早期研究中，半數(shù)以上腦卒中后死亡的病人被發(fā)現(xiàn)存在VTE[4]。基于最新、最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建、應(yīng)用和更新是循證醫(yī)學(xué)理念下全球醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢[5]，為醫(yī)護(hù)人員和病人提供恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)性意見，推動證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。故本研究通過系統(tǒng)檢索相關(guān)指南并進(jìn)行綜合評價，旨在為構(gòu)建循證護(hù)理實(shí)踐方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索式和檢索數(shù)據(jù)庫

1.1.1 檢索式 ①中文：腦卒中OR 腦中風(fēng)OR 腦血管意外OR 腦血管中風(fēng)OR 血管意外，腦OR 腦梗死OR 靜脈血栓OR 血栓形成，靜脈OR 血栓形成，深靜脈OR 股腫OR 臨床實(shí)踐指南OR 最佳實(shí)踐指南OR 循證；②英文：apoplexy OR cerebral stroke OR cerebrovascular apoplexy OR vascular accident，brain OR phlebothrombosis OR thrombosis，venous OR thrombosis，deep vein OR clinical practice guideline OR best practice guideline OR evidence‐based。

1.1.2 數(shù)據(jù)庫 ①外文數(shù)據(jù)庫：PubMed、CINAHL、Cochrane Library、EMbase；②中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）以及中國知網(wǎng)（CNKI）；③指南相關(guān)網(wǎng)站：國際指南協(xié)作網(wǎng)（CIN）、英國國家衛(wèi)生與照護(hù)優(yōu)化研究所（NICE)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（NZGG）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、臨床證據(jù)（Clinical Evidence）等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①指南內(nèi)容涉及AIS 后VTE 的管理和預(yù)防等內(nèi)容；②指南內(nèi)容信息完整；③重復(fù)指南納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯或重復(fù)的指南；②指南制訂過程的相關(guān)會議摘要、討論稿、草案、解讀等；③以個人論著、推薦意見發(fā)布的非循證性指南。

1.3 納入指南的質(zhì)量評價 使用國際公認(rèn)的質(zhì)量評估工具AGREEⅡ[6]，該系統(tǒng)共涉及6 個領(lǐng)域（23 個條目和2 個整體評估條目）。由2 名接受過系統(tǒng)的AGREEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的評價者評估，每個條目按照1 分（完全不符合）～7 分（完全符合）評分。如果有任何異議，可向腦血管疾病專家和循證方法專家咨詢解決。對每個領(lǐng)域的得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理并判斷指南的質(zhì)量及推薦強(qiáng)度。A 級（強(qiáng)烈推薦）：指南各領(lǐng)域標(biāo)化百分比≥60%，大部分條目得分在5～7 分；B 級（推薦）：標(biāo)化百分比在30%～60%的領(lǐng)域>3 個；C 級（不推薦）：3 個以上領(lǐng)域的標(biāo)化百分比<30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）[7]對評價者進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)ICC<0.4 時，可信程度較差；0.40～0.59 代表可信程度一般；0.60～0.74 代表一致性較好；>0.74 代表一致性非常好。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索結(jié)果 初篩共檢索到190 篇指南及文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入指南9個，包括7 個英文指南及2 個中文指南。指南篩選流程見圖1。

圖1 指南篩選流程及結(jié)果

2.2 納入指南的基本特征 納入的9 個指南分別來自美國心臟協(xié)會、胸科醫(yī)師協(xié)會、英國卒中協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會等權(quán)威醫(yī)學(xué)組織和指南制定機(jī)構(gòu)。其中2 個[4,8]是專門針對AIS 后VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)，5個[1‐2,9‐11]針 對AIS 病 人，VTE 的 預(yù) 防 為 其 中 的 一 部 分，2 個[12‐13]針對醫(yī)院VTE 高危人群的預(yù)防和治療管理，AIS 病人為其中一部分。指南一般情況及AGREEⅡ質(zhì)量評價6 個領(lǐng)域標(biāo)化得分結(jié)果見表1。

2.3 AGREE Ⅱ評價結(jié)果和評價者間一致性結(jié)果評價結(jié)果顯示，5 個A級指南，4 個B級指南，總體質(zhì)量較好。8 個指南ICC 值均>0.8，一致性非常好，1 個ICC>0.6，一致性較好。對指南質(zhì)量的6 個領(lǐng)域評價中，目的與范圍以及清晰性的得分最高，全部指南得分均>60%；5 個指南[2,9,11，13‐14]參與人員得分<60%，主要是指南未考慮目標(biāo)人群的意愿；3 個指南[1‐2，13]嚴(yán)謹(jǐn)性得分<60%，未詳細(xì)說明制定過程中是否使用了何種評價工具；指南獨(dú)立性和應(yīng)用型的總體得分較低，兩個指南[1‐2]獨(dú) 立 性<30%，兩 個[13,15]應(yīng) 用 性<60%。2 名 評 價者對指南的內(nèi)在一致性檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

2.4 指南的推薦意見和方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入指南共綜合推薦意見12 條，包括風(fēng)險篩查、預(yù)防措施、知識培訓(xùn)與健康教育3 個方面。具體見表3。

表1 納入的臨床指南一般情況及標(biāo)準(zhǔn)化得分

表2 一致性檢驗(yàn)情況

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 制訂指南過程的科學(xué)性、規(guī)范性以及透明性反映了其質(zhì)量?；贏GREEⅡ工具評價后，結(jié)果顯示本次納入指南總體質(zhì)量較高，但參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、獨(dú)立性及應(yīng)用性有待提高。

3.1.1 參與人員 指南制定是個復(fù)雜的過程，多學(xué)科人員的參與能避免指南制定過程片面性，循證衛(wèi)生保健領(lǐng)域已逐漸開始關(guān)注如何使病人參與到指南的制定及評價的過程中[14]。基于病人的意愿也是循證三要素之一，病人關(guān)注的內(nèi)容可能和醫(yī)護(hù)人員不完全一致，充分聽取病人的想法，可以補(bǔ)充專業(yè)人士所忽略的部分。但本次納入的臨床指南大部分都未報告非專業(yè)人員的觀點(diǎn)，這可能會影響其臨床可行性。

3.1.2 嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性 嚴(yán)謹(jǐn)性是對方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)程度的評價，可判斷指南是否可靠；獨(dú)立性主要是報告關(guān)于制定過程涉及的利益沖突的情況。國外有調(diào)查研究結(jié)果顯示，在確定指南總體質(zhì)量時，AGREE Ⅱ使用者傾向于重點(diǎn)考慮嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性[15]。納入指南給予了推薦意見和支持證據(jù)，也報告了其制定過程使用的工具，但僅有兩個指南[4,8]提供了系統(tǒng)清晰的檢索策略，國內(nèi)指南也較少采用系統(tǒng)評價作為推薦意見的證據(jù)支持[16]，這也可能造成指南的方法學(xué)偏倚。研究人員的獨(dú)立性可保證推薦意見不受利益驅(qū)動引起偏倚，國內(nèi)指南在制定過程中由于與國外醫(yī)療環(huán)境不同或未嚴(yán)格按照規(guī)范，極少涉及條目13(發(fā)表前經(jīng)過專家的外部評審)、條目22（贊助單位的觀點(diǎn)不影響指南的內(nèi)容）和條目23（指南記錄并考慮了制定小組成員的利益沖突）等，今后國內(nèi)指南在指定和更新過程中應(yīng)更加注重方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性以及指南的獨(dú)立性，避免利益沖突對指南造成偏倚，保證其可信度和說服力，從而提升指南質(zhì)量。

3.1.3 應(yīng)用性 描述了指南實(shí)施中的阻礙與促進(jìn)因素、所涉資源問題等描述。研究發(fā)現(xiàn)，指南的應(yīng)用性較低是普遍問題[17]。納入指南也存在制定過程未考慮實(shí)施可能遇到的問題，未提供相應(yīng)配套文件和工具。這會影響到使用者的理解和實(shí)施，指南應(yīng)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以檢驗(yàn)推薦意見的可行性，促進(jìn)指南的證據(jù)轉(zhuǎn)化及臨床應(yīng)用。

3.2 推薦意見討論分析

3.2.1 風(fēng)險篩查 3 部指南[2,12‐13]提出應(yīng)在開始預(yù)防VTE 前就進(jìn)行風(fēng)險篩查，1 項(xiàng)指南[8]推薦內(nèi)科病人使用Padua 量表進(jìn)行評估，尚未檢索到專門針對AIS 病人的VTE 風(fēng)險量表。目前，通過血栓風(fēng)險獲益分析進(jìn)行血栓預(yù)防管理已成為共識，部分指南也對出血風(fēng)險量表進(jìn)行了推薦，臨床上出血風(fēng)險衡量與藥物使用選擇及劑量聯(lián)系密切，也可衡量機(jī)械預(yù)防及其他方式的選擇，應(yīng)針對病人具體情況進(jìn)行個性化合理選擇。

3.2.2 預(yù)防措施 針對不同VTE 風(fēng)險的病人采取不同的預(yù)防策略，綜合9 個指南，其主要預(yù)防措施囊括了藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及其他方式，醫(yī)療方面主要采取藥物預(yù)防為主，常用藥物為肝素等，根據(jù)病人情況給予相應(yīng)劑量藥物，但可能會帶來出血風(fēng)險等一系列問題，故采用機(jī)械等其他方式參與預(yù)防則能增加預(yù)防血栓風(fēng)險的獲益。機(jī)械預(yù)防主要包括IPC 或神經(jīng)肌肉電刺激（NES）方式，納入指南主要推薦IPC 進(jìn)行預(yù)防，指南[3]認(rèn)為暫無直接證據(jù)證明使用NES 能降低AIS 病人VTE 的風(fēng)險，仍需大量原始證據(jù)證明其有效性。此次納入指南報道對于無活動能力的AIS 病人建議24 h 內(nèi)盡早開始使用IPC，可使用6～14 d，或住院期間持續(xù)使用直到可以活動。3 個指南[1‐2,13]給予了其他預(yù)防措施推薦，包括盡早活動、抬高患肢以及充分水化，防止脫水，但如何活動及補(bǔ)液具體方式，仍需根據(jù)臨床實(shí)際情況制定相應(yīng)措施。彈力加壓襪長期以來一直作為預(yù)防VTE 的基本手段，但針對AIS 病人，指南[1,4,9‐12]不推薦單獨(dú)或使用該方式進(jìn)行血栓預(yù)防，認(rèn)為可能會增加皮膚破裂、潰瘍、水皰的風(fēng)險。

3.2.3 知識培訓(xùn)與健康教育 納入指南推薦VTE 預(yù)防應(yīng)該多學(xué)科共同參與。隨著循證護(hù)理理念在我國的深入發(fā)展，高質(zhì)量的循證證據(jù)逐年增加，但現(xiàn)階段臨床護(hù)理決策仍然以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理方式為主[18]，護(hù)理研究成果難以轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中。因此，針對醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該定期組織相關(guān)知識培訓(xùn)，提高對本病的認(rèn)知及重視。護(hù)理學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，針對病人及照顧者也要積極做好健康宣教，促進(jìn)病人樹立預(yù)防疾病發(fā)生的健康信念，提高病人的依從性。但納入指南僅提及應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的方式、內(nèi)容以及培訓(xùn)效果的評估并未提及，在實(shí)際運(yùn)用時，還需探索本土化的方式、方法。

4 小結(jié)

納入的9 個指南總體質(zhì)量較高，推薦意見對于AIS 病人VTE 預(yù)防具有一定的參考價值。但僅查找到2 個[4,8]以AIS 病人VTE 醫(yī)療管理為主的指南，其余指南AIS 的VTE 管理僅為其中一部分，1 個[11]關(guān)于AIS 護(hù)理的指南，涵蓋的VTE 評估及管理較為分散，主要以醫(yī)療藥物使用為主，而缺少其他措施的具體說明。因此，亟須構(gòu)建以護(hù)理手段為主導(dǎo)的關(guān)于AIS 病人VTE 預(yù)防的循證護(hù)理實(shí)踐方案，結(jié)合我國護(hù)理的實(shí)際情況以及病人意愿，降低VTE 發(fā)生率，提高臨床護(hù)理管理水平及護(hù)理質(zhì)量。