鐘雪怡，張港娜，劉浩達(dá)，鐘佩琪，包秋燕，駱冬怡，葉丹風(fēng)，蘇茜

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州510000；3.東莞市人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 東莞523000；4.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒科，廣東 廣州510260；5.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，廣東 廣州510000）

語(yǔ)言暴力是指使用謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑等不文明語(yǔ)言， 致使他人在精神和心理上感受到痛苦或傷害[1]。 護(hù)士作為醫(yī)療保健工作的一線人員，最易遭受醫(yī)療場(chǎng)所暴力， 這是導(dǎo)致護(hù)士離職的重要因素之一[2]。 國(guó)內(nèi)外研究顯示，語(yǔ)言暴力為醫(yī)療場(chǎng)所暴力的最主要形式[3－4]，但鮮有針對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所語(yǔ)言暴力的研究，大多關(guān)注軀體暴力[5]，語(yǔ)言暴力造成的后果可能比身體暴力更嚴(yán)重[6]。 實(shí)習(xí)護(hù)生心智尚未完全成熟，而實(shí)習(xí)期間地位較低，且非正式員工，往往缺乏有效的支持[7]，更易受到語(yǔ)言暴力的負(fù)面影響，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒， 一定程度影響著實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)本行業(yè)的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)， 降低其職業(yè)認(rèn)同感， 甚至畢業(yè)后選擇轉(zhuǎn)行。 研究表明，可能與護(hù)理教育體制、社會(huì)地位等因素有關(guān)，國(guó)內(nèi)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感總體低于國(guó)外[8]，該群體作為護(hù)理人力資源的后備力量， 影響著護(hù)理行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[9]。 WHO 提到，衛(wèi)生人員短缺被認(rèn)為是阻礙全球衛(wèi)生和發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最根本原因之一[10]。本研究旨在探討語(yǔ)言暴力對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的影響，為管理者早期識(shí)別語(yǔ)言暴力的發(fā)生，預(yù)測(cè)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感，后期制定增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 使用方便抽樣方法， 于2017 年12月—2019 年2 月，抽取在廣東省內(nèi)三級(jí)和二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生，共抽取三級(jí)綜合醫(yī)院10 所與二級(jí)綜合醫(yī)院3 所。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要實(shí)習(xí)醫(yī)院為綜合醫(yī)院；（2）已完成護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí)；（3）實(shí)習(xí)時(shí)間＞6個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要實(shí)習(xí)醫(yī)院為專科醫(yī)院；（2）調(diào)查當(dāng)日不在崗或不愿配合者；（3）外院進(jìn)修生。 所有調(diào)查對(duì)象知情同意并自愿參加研究。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料問(wèn)卷 自設(shè)問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、居住地、是否為獨(dú)生子女、班級(jí)成績(jī)排名、父母職業(yè)、父母文化程度、實(shí)習(xí)所在的主要醫(yī)院、人際關(guān)系、入學(xué)志愿和父母對(duì)其從事護(hù)理行業(yè)的態(tài)度。

1.2.2 語(yǔ)言暴力問(wèn)卷 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，選取24名完成10 個(gè)月實(shí)習(xí)生活的護(hù)生進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，訪談提綱為：（1）您遭受過(guò)來(lái)自患者及其家屬（或醫(yī)療同行）的語(yǔ)言暴力嗎？請(qǐng)舉例說(shuō)明。（2）您對(duì)護(hù)理行業(yè)的看法有受到語(yǔ)言暴力的影響嗎？ 在文獻(xiàn)調(diào)研和焦點(diǎn)小組訪談的基礎(chǔ)上， 根據(jù)語(yǔ)言暴力定義分為謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑4 個(gè)維度，編制問(wèn)卷初稿。 采用目的抽樣法，于2017 年4 月選取7 名護(hù)理專家組成量表?xiàng)l目評(píng)議小組對(duì)問(wèn)卷初稿進(jìn)行2 輪內(nèi)容效度檢測(cè)，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：具有碩士及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱，有10 年以上醫(yī)學(xué)人文教育經(jīng)驗(yàn)。 根據(jù)第1 輪專家意見(jiàn)進(jìn)行修改和刪減形成終稿，共21 個(gè)條目（來(lái)自患者及其家屬14 個(gè)條目， 來(lái)自醫(yī)療同行7個(gè)條目），第2 輪量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（Scale－level Content Validity Index，S－CVI）為0.92。 于2017 年5月選取20 名完成10 個(gè)月實(shí)習(xí)生活的護(hù)生檢測(cè)重測(cè)信度， 重測(cè)信度為0.92。 本次研究正式調(diào)查中Cronbach α 系數(shù)為0.86，該問(wèn)卷具有較好的信效度。采用5 級(jí)評(píng)分，1 分=無(wú)，2 分=很少，3 分=偶爾，4分=經(jīng)常，5 分=總是，總分21～105 分，分值越高表示護(hù)生遭受暴力頻率越高。 該問(wèn)卷見(jiàn)表1。

表1 語(yǔ)言暴力問(wèn)卷

續(xù)表1

1.2.3 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感問(wèn)卷（Professional Identification Scale，PIS） 該量表由Brown 等[12]于1986 年編制，共10 個(gè)條目3 個(gè)維度，分別為對(duì)職業(yè)的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和影響。由Lu 等[13]于2007 年漢化，其Cronbach α系數(shù)為0.82。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分（完全不符合）～5 分（完全符合）。其中2、3、6、7、10 共5 個(gè)條目需要反向賦分，總分10～50 分，總分越高代表職業(yè)認(rèn)同感越好。

1.3 數(shù)據(jù)分析 雙人錄入數(shù)據(jù)， 使用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 對(duì)職業(yè)認(rèn)同感總分進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果呈偏態(tài)分布。 計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。 多組間比較采用Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)， 語(yǔ)言暴力遭受情況與職業(yè)認(rèn)同感之間關(guān)聯(lián)采用Spearman 秩相關(guān)分析， 職業(yè)認(rèn)同感影響因素的多因素分析采用多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共發(fā)放840 份問(wèn)卷，剔除12 份無(wú)效問(wèn)卷， 其中包括5 份數(shù)據(jù)缺失問(wèn)卷和7 份呈同一性作答問(wèn)卷，回收828 份有效問(wèn)卷，有效回收率為98.6%。 其中平均年齡為（21.77±1.50）歲；女756例（91.3%），男72 例（8.7%）；中專41 例（5.0%），大專338 例（40.8%），本科及以上449 例（54.2%）；城鎮(zhèn)321 例（38.8%），農(nóng)村507 例（61.2%）；獨(dú)生子女106 例（12.8%），非獨(dú)生子女722 例（87.2%）；成績(jī)排名前30%404 例（48.8%），中30%303 例（36.6%），后40%121 例（14.6%）；父母至少一方為醫(yī)務(wù)人員36 例（4.3%），父母雙方為非醫(yī)務(wù)人員792 例（95.7%）；父母文化程度 （最高一方） 為小學(xué)及以下160 例（19.3%），中學(xué)（包括中專）555 例（67.1%），大專及以上113 例（13.6%）；主要實(shí)習(xí)醫(yī)院類型為三級(jí)綜合醫(yī)院740 例（89.4%），二級(jí)綜合醫(yī)院88 例（10.6%）；自認(rèn)為人際關(guān)系好492 例 （59.4%）， 一般325 例（39.3%），差11 例（1.3%）；入學(xué)志愿為自愿選擇護(hù)理專業(yè)358 例（43.2%），聽(tīng)從他人建議305 例（36.8%），被調(diào)劑165 例（20.0%）；父母支持從事護(hù)理行業(yè)474 例（57.2%），反對(duì)106 例（12.8%），中立248 例（30.0%）。

2.2 遭受語(yǔ)言暴力的情況 實(shí)習(xí)護(hù)生遭受來(lái)自于患者及其家屬的語(yǔ)言暴力得分為[28（22，34）]分、遭受來(lái)自于醫(yī)療同行語(yǔ)言暴力得分為[10（8，13）]分、語(yǔ)言暴力總分為[38（31，47）]分，接受調(diào)查的828 例樣本中，只有14 名護(hù)生在實(shí)習(xí)期間未遭受過(guò)語(yǔ)言暴力，即98.3%的實(shí)習(xí)護(hù)生遭受過(guò)語(yǔ)言暴力。

2.3 職業(yè)認(rèn)同感得分情況 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感得分為[30（27，35）]分。

2.4 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的單因素分析 將職業(yè)認(rèn)同感在基本資料中的分類資料的分布情況用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。 研究結(jié)果顯示，職業(yè)認(rèn)同感得分在學(xué)歷、是否為獨(dú)生子女、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、人際關(guān)系、入學(xué)志愿及父母對(duì)其從事護(hù)理行業(yè)的態(tài)度中的分布均存在差異。 見(jiàn)表2。

表2 職業(yè)認(rèn)同感在基本資料中的比較

2.5 語(yǔ)言暴力與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性分析Spearman 秩相關(guān)分析顯示，職業(yè)認(rèn)同感得分與語(yǔ)言暴力總得分（r=-0.228，P<0.001）、來(lái)自病患及其家屬的語(yǔ)言暴力得分（r=-0.215，P<0.001）、來(lái)自醫(yī)療同行的語(yǔ)言暴力得分（r=-0.186，P<0.001）均呈負(fù)相關(guān)。

2.6 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的多因素分析 以職業(yè)認(rèn)同感對(duì)數(shù)值為因變量、語(yǔ)言暴力為自變量、單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為協(xié)變量， 協(xié)變量賦值情況見(jiàn)表3，其中將學(xué)歷（差距無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量的多分類變量）和入學(xué)志愿（無(wú)序多分類變量）賦啞變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析（α入=0.05，β出=0.10）。 結(jié)果表明，語(yǔ)言暴力、學(xué)歷、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、父母對(duì)其子女從事護(hù)理行業(yè)態(tài)度、 入學(xué)志愿選擇是實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的影響因素。 見(jiàn)表4。

表3 協(xié)變量賦值情況

表4 職業(yè)認(rèn)同感與各變量之間回歸分析

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生遭受語(yǔ)言暴力情況極其普遍 分析顯示，98.3%的實(shí)習(xí)護(hù)生遭受過(guò)不同程度的語(yǔ)言暴力，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Aksakal 等[14]報(bào)道的國(guó)外某醫(yī)院護(hù)士遭受語(yǔ)言暴力的發(fā)生率（41.8%）。原因有2 點(diǎn)：（1）我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患關(guān)系緊張。當(dāng)患者自覺(jué)受到疾病威脅時(shí)， 便用語(yǔ)言暴力攻擊醫(yī)護(hù)人員以發(fā)泄自身的不良情緒。受社會(huì)輿論和傳統(tǒng)觀念的影響，護(hù)士的社會(huì)地位低于醫(yī)生，實(shí)習(xí)護(hù)生更無(wú)明確的社會(huì)地位。護(hù)生初入臨床， 專業(yè)技術(shù)操作不熟練， 缺乏溝通技巧，容易受到患者及其家屬的質(zhì)疑；而一些高年資同行作為管理者， 常有意無(wú)意貶低下屬以彰顯工作地位和提升自我優(yōu)越感[15]。 （2）基于“中國(guó)式寬容”和我國(guó)尊重權(quán)威、重視隊(duì)伍和諧的文化特征，大部分實(shí)習(xí)護(hù)生在面對(duì)患者或醫(yī)療同行的語(yǔ)言暴力時(shí)選擇忍氣吞聲[16]，不敢向帶教老師說(shuō)明情況，便成為很好的施暴對(duì)象。提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視語(yǔ)言暴力高發(fā)現(xiàn)象；提高大眾對(duì)語(yǔ)言暴力的認(rèn)識(shí)，包括其定義、構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)以及造成的嚴(yán)重后果，以防其成為眾多施暴者中的一員，從根源上減少語(yǔ)言暴力的發(fā)生。

3.2 語(yǔ)言暴力對(duì)職業(yè)認(rèn)同感的影響 分析顯示，語(yǔ)言暴力是實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的危險(xiǎn)因素，與Tee 等[17]報(bào)道的經(jīng)歷工作場(chǎng)所暴力不利于護(hù)生專業(yè)認(rèn)可的研究結(jié)果相似。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受到患者質(zhì)疑其業(yè)務(wù)水平、專業(yè)技能，甚至是人格攻擊的語(yǔ)言暴力時(shí)，因其心智未完全成熟，不能理性分析及面對(duì)，以至于動(dòng)搖即將從事護(hù)理行業(yè)的決心， 甚至妄自菲薄， 輕視護(hù)理行業(yè)，職業(yè)認(rèn)同感降低。 而后可能會(huì)產(chǎn)生“踢貓效應(yīng)”：新護(hù)士的離職率增加， 從而導(dǎo)致在職護(hù)士工作負(fù)荷和壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，影響患者預(yù)后，降低患者滿意度，加劇護(hù)患關(guān)系的緊張問(wèn)題[18－20]。 “踢貓效應(yīng)”是個(gè)體指對(duì)弱于自己的對(duì)象發(fā)泄不滿情緒，而產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)。 提示護(hù)理教育和管理者應(yīng)重視實(shí)習(xí)護(hù)生這一“準(zhǔn)護(hù)士”群體，可在實(shí)習(xí)前納入語(yǔ)言暴力的積極應(yīng)對(duì)教育， 實(shí)習(xí)時(shí)監(jiān)控護(hù)生的實(shí)習(xí)過(guò)程，密切關(guān)注其思想動(dòng)態(tài)變化，可設(shè)置專人聆聽(tīng)[3]、建立同伴支持體系等，早期識(shí)別和調(diào)整護(hù)生的消極心態(tài)，強(qiáng)化思想教育，引導(dǎo)其往健康積極方向發(fā)展,以預(yù)防因語(yǔ)言暴力對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感造成負(fù)面影響。

3.3 學(xué)歷對(duì)職業(yè)認(rèn)同感的影響 分析顯示，與大專和本科及以上的護(hù)生相比， 中專護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感較低。 與喻愛(ài)芳[21]關(guān)于不同層次護(hù)理專業(yè)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感的研究結(jié)果相似。首先，中專護(hù)生均為初中畢業(yè)生，人生閱歷淺薄，欠缺自我定位意識(shí)，對(duì)將來(lái)從事的職業(yè)未能有基本的認(rèn)知。 目前中等職業(yè)學(xué)校培養(yǎng)模式存在“重專業(yè)，輕文化”現(xiàn)象[22]，對(duì)護(hù)生個(gè)人修養(yǎng)和道德情操的培養(yǎng)有所欠缺[23]，導(dǎo)致部分中專護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)較低。 提示中等職業(yè)衛(wèi)生學(xué)校不能僅專注護(hù)生專業(yè)技能的發(fā)展，應(yīng)注意“德育”與“智育”協(xié)同發(fā)展，提供最新護(hù)理行業(yè)發(fā)展信息，加深中專護(hù)生對(duì)本行業(yè)的認(rèn)知； 臨床教育者不能為了避免醫(yī)療糾紛，只讓護(hù)生從事簡(jiǎn)單的護(hù)理工作，應(yīng)盡可能讓護(hù)生接觸行業(yè)發(fā)展前沿和最新技術(shù)， 既可使護(hù)生察覺(jué)自身不足， 也可識(shí)別護(hù)理對(duì)社會(huì)的重要性與今后發(fā)展機(jī)遇，提高職業(yè)認(rèn)同感。

3.4 實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)對(duì)職業(yè)認(rèn)同感的影響 分析顯示，醫(yī)院等級(jí)越高，實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感越高。 與董旭婷[24]報(bào)道的醫(yī)院等級(jí)越低，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越高結(jié)論相反。 每個(gè)特定的工作環(huán)境都有其特定工作氛圍和企業(yè)文化， 共同決定了個(gè)體對(duì)環(huán)境的認(rèn)知和感受。 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 版）》的頒布明確了醫(yī)院文化建設(shè)在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的地位[25]。 在國(guó)家政策的推動(dòng)下， 醫(yī)院等級(jí)越高其醫(yī)院文化更理想，而護(hù)理工作非常強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，在良好的工作氛圍和醫(yī)院文化中能激發(fā)護(hù)生工作積極性增強(qiáng)歸屬感。提示醫(yī)院管理者應(yīng)借“新醫(yī)改”東風(fēng)，積極推進(jìn)思想文化建設(shè)，做到醫(yī)療技術(shù)“硬實(shí)力”與醫(yī)院文化“軟實(shí)力”協(xié)同并進(jìn)。

3.5 父母對(duì)其子女從事護(hù)理行業(yè)的態(tài)度對(duì)職業(yè)認(rèn)同感的影響 分析顯示， 父母支持從事護(hù)理行業(yè)的護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感較高。每個(gè)人都會(huì)潛意識(shí)把“重要他人”作為參照物，進(jìn)而發(fā)展和調(diào)整自我角色的觀念和價(jià)值[26]。 父母作為個(gè)體的“重要他人”，很大程度上會(huì)對(duì)個(gè)體的目標(biāo)追求、職業(yè)認(rèn)同造成影響。父母對(duì)護(hù)理行業(yè)的評(píng)價(jià)影響著其子女對(duì)護(hù)理行業(yè)的認(rèn)識(shí)。 提示教育和管理者應(yīng)重視社會(huì)－院校－家庭的聯(lián)動(dòng)作用，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感。

3.6 志愿選擇對(duì)職業(yè)認(rèn)同感的影響 分析顯示，聽(tīng)從他人建議選擇護(hù)理行業(yè)的護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感較低?？赡苁锹?tīng)從他人意見(jiàn)“被迫”選擇護(hù)理的護(hù)生缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，受挫時(shí)產(chǎn)生“當(dāng)初就不應(yīng)該聽(tīng)他的”、“這本來(lái)就不是我喜歡的專業(yè)”等負(fù)性和抵觸情緒。提示護(hù)理教育者應(yīng)充分了解、把握學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，做好專業(yè)導(dǎo)航， 通過(guò)講述勵(lì)志的真實(shí)案例肯定護(hù)理行業(yè)的價(jià)值，培養(yǎng)其形成牢固、穩(wěn)定的職業(yè)認(rèn)同；指導(dǎo)職業(yè)生涯規(guī)劃[27]；完善轉(zhuǎn)專業(yè)制度，制定合理的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出政策，保證人才流動(dòng)渠道通暢。

[致謝]感謝中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與流行病學(xué)系咨詢室辦公室趙春華老師給予統(tǒng)計(jì)方面的專業(yè)指導(dǎo)和建議！