何翠環(huán)，儲小桃，李 蕾，曹 澍，邵 松

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病常見的治療方法，可以最大限度地解除病人的髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能[1-3]。直接前側(cè)入路相對于傳統(tǒng)后入路的術(shù)式，沒有破壞關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)，假肢關(guān)節(jié)固定牢固，降低了術(shù)后早期脫位率，肢體腫脹輕、疼痛小,使得病人術(shù)后能夠更早、更完全地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[2-4]。然而臨床骨科護(hù)士對術(shù)后早期下床活動認(rèn)知欠缺[5]，缺乏系統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)功能鍛煉培訓(xùn)、知識缺乏，無質(zhì)量指標(biāo)的考核[6]，另全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多半為老年人，缺乏鍛煉的自我管理信心，鍛煉障礙[7]。傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)功能鍛煉無系統(tǒng)的評價指標(biāo)，欠缺多學(xué)科合作性，執(zhí)行中存在依從性差，康復(fù)訓(xùn)練不到位現(xiàn)象。以循證醫(yī)學(xué)為原則，制定個性化功能鍛煉方案，細(xì)化全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程的各個環(huán)節(jié)，促進(jìn)病人康復(fù)極有必要性。我科自2017年6月至2019年11月，采用微創(chuàng)(直接前入路)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)31例，實施個性化功能鍛煉方案，以求促進(jìn)微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人自理能力恢復(fù)，降低并發(fā)癥，縮短住院時間。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中男14例，女17例；年齡36～80歲；股骨頭壞死10例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頸骨折15例。所有病人排除明顯手術(shù)禁忌后均在氣管插管全麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組17例和對照組14例，對照組采用常規(guī)快速康復(fù)護(hù)理措施，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施個性化功能鍛煉。2組病人的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)開展微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理。入院后即評估病人的心理狀態(tài)、營養(yǎng)、睡眠、疼痛，按需給予護(hù)理，術(shù)后功能鍛煉方法：第1天指導(dǎo)踝泵運動；術(shù)后第2天指導(dǎo)股四頭肌舒縮訓(xùn)練、抬背抬臀運動；術(shù)后第3天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)、屈髖屈膝練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)，且屈髖要<60°；術(shù)后第4～7天協(xié)助病人床旁活動。術(shù)后3個月內(nèi)下肢內(nèi)收不超過身體中線，盡量避免屈髖>90°。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上，由快速康復(fù)團(tuán)隊制定個性功能鍛煉計劃，給予主動護(hù)理。該團(tuán)隊有病區(qū)護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成。病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)對個性化功能鍛煉計劃的監(jiān)督和調(diào)控；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)向病人及護(hù)士交待術(shù)后愈合過程和時間，制定鍛煉康復(fù)計劃；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)并協(xié)助病人執(zhí)行康復(fù)計劃。

1.2.2.1 術(shù)前個性化功能鍛煉計劃的制定和實施 利用微創(chuàng)(直接前方入路)全髖關(guān)節(jié)置換的3D打印模具，幫助病人及家屬了解直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換的具體情況，強調(diào)該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的后入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)勢所在，讓病人明白術(shù)后早期的功能鍛煉可行性及必要性，并演示術(shù)后功能鍛煉的步驟及方式，說明不同功能鍛煉方法的時間點、原理及可能使用的輔助用具；入院評估病人的營養(yǎng)狀況，鼓勵高蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)攝入，術(shù)前夜24:00時口服我院自制的素乾飲品(12.6%麥芽糊精果糖，江蘇正大豐海制藥有限公司)500 mL，動態(tài)跟蹤手術(shù)日具體手術(shù)時間，增強舒適感，確保術(shù)前間隔2 h能再次口服飲品250 mL；加強心理護(hù)理。

1.2.2.2 術(shù)后個性化功能鍛煉計劃的制定及實施 當(dāng)天麻醉清醒后控制疼痛即可進(jìn)行患髖被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后第1天開始無體位限制下主動下床活動。(1)疼痛的干預(yù)：術(shù)后1 h靜息疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛，評分≤3分，合適體位安置，按照血液回心方向自足部至大腿按摩15 min，促進(jìn)血液循環(huán)，手術(shù)區(qū)外側(cè)冷敷15～20 min，間隔2 h，再次按摩，冷敷，促進(jìn)局部消腫。術(shù)后待麻醉清醒，在護(hù)士的指導(dǎo)下超早期鍛煉，活動疼痛評分達(dá)4～6分，停止運動，依據(jù)上述處理，休息30 min續(xù)評估疼痛，不緩解或疼痛評分達(dá)到7分，阿片類藥物鎮(zhèn)痛。以病人不感覺中度疼痛、過度疲勞為宜。(2)鍛煉干預(yù)：術(shù)后待麻醉清醒，在護(hù)士的指導(dǎo)下，超早期進(jìn)行踝泵運動、股四頭肌舒縮練習(xí)、腓腸肌的被動擠壓鍛煉，病人可自由翻身，除嚴(yán)禁盤腿動作外，無需特殊防脫位體位和措施[2，8]。術(shù)后第1天，鍛煉范圍增大，指導(dǎo)病人進(jìn)行單腿抬臀、直腿抬高練習(xí)，引體向上運動，髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)，每組功能鍛煉每日3～5組，每組10～20次。身體條件允許，可協(xié)助病人助行器輔助床旁活動。術(shù)后第2天，上述運動基礎(chǔ)上，協(xié)助病人髖外展抗阻力運動，并指導(dǎo)病人站立位的髖關(guān)節(jié)外展運動：病人取站立位，抬頭挺胸，雙上肢自然下垂，健側(cè)身體側(cè)對床尾或與靠背椅旁相互垂直90°，且與床尾或靠背椅間隔一定距離，以接近病人一只腳的長度為宜，健側(cè)單手用力扶住物體，健肢呈站立狀態(tài)，患肢作向外移動并打開至45°左右，達(dá)最大限度維持3～5 s，慢慢收回至原位放松休息。依此循環(huán)進(jìn)行，一般情況下每日3～5組，每組10～20次。責(zé)任護(hù)士每日兩次指導(dǎo)并督促病人進(jìn)行上述功能鍛煉，每次鍛煉后由責(zé)任護(hù)士填寫鍛煉的方法并簽名，病人確認(rèn)后簽名。(3)飲食干預(yù)：術(shù)后2 h無特殊不適，即可流質(zhì)飲食，逐漸過渡正常飲食，盡早進(jìn)食。

1.2.2.3 出院個體化功能鍛煉指導(dǎo) 于出院前24 h對病人進(jìn)行出院功能鍛煉指導(dǎo)。發(fā)放并指導(dǎo)病人使用“髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后功能鍛煉表”并記錄每日功能鍛煉情況及日?；顒忧闆r，告知病人準(zhǔn)確復(fù)診時間和地點。

1.2.2.4 隨訪和復(fù)診 病人出院時由責(zé)任護(hù)士發(fā)放Harris評分表和滿意度調(diào)查問卷，病人填寫后當(dāng)面收回。出院后對病人進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查其關(guān)節(jié)活動功能，提醒病人循序漸進(jìn)完成功能鍛煉計劃，并督促病人書寫每日活動筆記，詢問病人日常生活中遇到的困難，解答病人的疑向并提出合理可行的建議。復(fù)診時再次評估病人的關(guān)節(jié)功能及日常生話能力，發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，病人填寫后當(dāng)面收回。查看每日活動筆記，根據(jù)病人的實際功能調(diào)整功能鍛煉計劃。

1.3 評價方法 觀察記錄2組病人術(shù)后第1天、第3天、第7天及1個月日常生活能力(ADL)評分，出院日、術(shù)后1個月關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后病人滿意率、髖關(guān)節(jié)Harris功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。日常生活能力評分從進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床旁椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯評分，評分越高說明生活能力越強。病人滿意度于術(shù)后第3天采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人越滿意。髖關(guān)節(jié)Harris功能評分從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動范圍、畸形四個方面進(jìn)行調(diào)查，總分100分，評分越高說明關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后圍手術(shù)期常見并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、便秘、置換關(guān)節(jié)中重度疼痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、Fisher確切概率法和t(或t′)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后ADL評分及滿意度比較 干預(yù)組病人術(shù)后第1天、第3天及第7天ADL評分高于對照組，術(shù)后第3天病人滿意度高于對照組(P<0.05～P<0.01)；術(shù)后1個月2組ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)后ADL評分及滿意度比較

2.2 2組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組出院日髖關(guān)節(jié)Harris功能評分高于對照組(P<0.01)，術(shù)后1個月2組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組病人住院時間、住院費用比較 干預(yù)組住院時間、人均住院總費用均低于對照組(P<0.05)(見表4)。

3 討論

微創(chuàng)(直接前入路)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)個性化功能鍛煉是指在循證醫(yī)學(xué)原則下，緊密聯(lián)系病人圍手術(shù)期的病理、生理、心理變化，融醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)、疼痛為一體的集束化康復(fù)護(hù)理，符合快速康復(fù)護(hù)理理念[9]，減輕病人痛苦，降低并發(fā)癥，盡早恢復(fù)日常生活自理能力，縮短住院時間和減少住院費用。

表4 2組病人住院時間、住院費用比較

針對病人自身情況實施身心整體護(hù)理，注重減輕疼痛，滿足機(jī)體能量需要，增進(jìn)病人自信，促進(jìn)病人舒適的情況下進(jìn)行功能鍛煉。主要體現(xiàn)在：(1)術(shù)前護(hù)理評估。包括病人的心理狀態(tài)、營養(yǎng)和睡眠狀況等；促進(jìn)營養(yǎng)攝入，術(shù)前夜與術(shù)日[10]、術(shù)后2 h[11]優(yōu)化進(jìn)食方案，增進(jìn)病人營養(yǎng)攝入，減輕機(jī)體的消耗，增加體力，為鍛煉提供保證；利用3D打印模型幫助病人和家屬明白了術(shù)后早期的功能鍛煉可行性及必要性，并指導(dǎo)分階段鍛煉的配合，根據(jù)病人的個體情況制定個性化的術(shù)前適應(yīng)性功能鍛煉計劃，提前教育鍛煉方法，增強病人自信，減輕恐懼，避免鍛煉過程的障礙，提高鍛煉依從性[7]。(2)疼痛的干預(yù)。規(guī)范降低靜息鍛煉與活動鍛煉疼痛的具體措施落實[12]，病人疼痛小，鍛煉配合，減少機(jī)體消耗，體力旺盛。另冷敷減輕局部滲出水腫，促進(jìn)傷口愈合。(3)個性化功能鍛煉。以循證醫(yī)學(xué)為原則，緊密聯(lián)系病人圍手術(shù)期的病理、生理、心理變化，以減少手術(shù)病人生理和心理創(chuàng)傷，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的目的。個性化功能鍛煉時間節(jié)點、步驟、病人接受的頻率、持續(xù)時間、鍛煉效果、遵醫(yī)行為均經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證明是可行的和有效的，優(yōu)化為護(hù)理流程路徑和表單，督促護(hù)士和病人實施和執(zhí)行，方便護(hù)士長管理。

個性化功能鍛煉方案實施應(yīng)依據(jù)病人軀體實際情況以及影響髖關(guān)節(jié)活動的因素[13]，在加強心理教育，注重營養(yǎng)，減輕疼痛同時，制定康復(fù)初期功能鍛煉的細(xì)則，包括規(guī)范肌群、關(guān)節(jié)的鍛煉頻率、強度、范圍，遵循病人能耐受的底線，提高病人鍛煉依從性，便于疾病康復(fù)。本研究干預(yù)組術(shù)后早期第1、3、7天的ADL評分均高于對照組相應(yīng)時間點的ADL評分(P<0.05～P<0.01)，干預(yù)組出院日Harris評分高于對照組(P<0.01)，病人術(shù)后生活自理能力提高，滿意率較對照組高(P<0.05)。

急性期在無痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌力訓(xùn)練和輔助裝置下的步態(tài)訓(xùn)練可以增強股四頭肌和臀部肌肉的力量，繼而避免早期步態(tài)異常對遠(yuǎn)期功能造成的影響[14]。本研究中所有病人圍手術(shù)期均未發(fā)生傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓，干預(yù)組圍手術(shù)期常見的肺部感染、便秘、泌尿系感染、置換髖關(guān)節(jié)中重度疼痛等并發(fā)癥比率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組住院時間和人均住院總費用均低于對照組(P<0.05)，縮短了住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本。

個性化功能鍛煉在直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的注意事項：(1)遵循序漸進(jìn)的原則，先靜息運動，后床邊，再病室運動；先被動運動，再主動運動；先肌肉、肌群，再關(guān)節(jié)；先小范圍再擴(kuò)展大范圍。頻率逐漸增加，規(guī)范化的鍛煉范圍以及強度，降低肢體腫脹，促進(jìn)手術(shù)肢體血液循環(huán)，降低深靜脈血栓形成，加速肢體活動恢復(fù)，避免術(shù)后患肢肢體僵硬[15]。(2)注意個體差異，根據(jù)病人的身體狀況、手術(shù)效果制定方案，取得家屬的配合?？祻?fù)鍛煉期家人的支持和幫助有利于增強病人的韌性水平，從而使病人住院和出院后均能堅持功能鍛煉，促進(jìn)早日康復(fù)[16]。

總之，隨著快速康復(fù)理念的推進(jìn)，護(hù)理方案應(yīng)當(dāng)結(jié)合手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，才能更好地促進(jìn)病人的快速康復(fù)，不能盲目地要求病人早期功能鍛煉，而應(yīng)根據(jù)病人身體狀況、耐受情況、手術(shù)效果，增進(jìn)營養(yǎng)，減輕疼痛，選擇個性化功能鍛煉方案。