王 笑，劉月琴，劉永蘭，胡春霞

慢性非傳染性疾病現(xiàn)成為嚴(yán)重影響全球居民身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題，2016年，全世界估計(jì)有4 100萬人死于慢性非傳染性疾病，占據(jù)總死亡人數(shù)的71%，其中心腦血管疾病占44%，糖尿病占4%[1]。世界銀行有數(shù)據(jù)顯示，到2030年，中國的慢性病負(fù)擔(dān)將會(huì)因老齡化增長40%[2]。隨著人口紅利衰減、“中等收入陷阱”風(fēng)險(xiǎn)累積、國際經(jīng)濟(jì)格局深刻調(diào)整等一系列內(nèi)因與外因的作用，經(jīng)濟(jì)發(fā)展正進(jìn)入“新常態(tài)”。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不平等現(xiàn)成為公共衛(wèi)生管理的主要挑戰(zhàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)可以作為減少這種不公平的工具[3]。

2009年，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。在發(fā)達(dá)國家，社區(qū)全科醫(yī)生有嚴(yán)格的監(jiān)管體系，在我國，這一制度才剛剛起步。政府10年來投入大量資金，基層公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)常被曝出假檔案、假隨訪、績效考核不公平等問題，基層醫(yī)療質(zhì)量卻未見明顯提高。2018年底，安徽省開展基于互聯(lián)網(wǎng)+“兩卡制”試點(diǎn)以探索解決上述問題?！皟煽ㄖ啤保侵羔t(yī)務(wù)人員通過賬號(hào)登錄公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)為居民提供醫(yī)療服務(wù)，居民通過身份證或人臉認(rèn)證在系統(tǒng)內(nèi)確認(rèn)，確保服務(wù)真實(shí)，每項(xiàng)服務(wù)對應(yīng)相應(yīng)工分，年終將工分折算績效，為政府考核基層績效提供真實(shí)依據(jù)。目前，慢性病管理2019年第1季度已經(jīng)完成，現(xiàn)將“兩卡制”實(shí)施前后慢性病管理效果及醫(yī)務(wù)人員感受調(diào)查結(jié)果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取銅陵市陽光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與社區(qū)慢性病管理2018年1月至2019年3月社區(qū)居民為研究對象。其中高血壓病人1 423例，糖尿病病人453例；糖尿病并發(fā)高血壓病人273例。總轄區(qū)人口數(shù)為14 569人，陽光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本級及下轄4所衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員參與此次調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 慢性病管理 通過比較 “兩卡制”使用前(2018年第4季度)與“兩卡制”使用后(2019年第1季度)社區(qū)基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)陽光社區(qū)慢性病居民隨訪的數(shù)據(jù)，包括慢性病管理人數(shù)、慢性病規(guī)范管理率、慢性病控制率等。慢性病人基數(shù)：年內(nèi)轄區(qū)慢性病病人總?cè)藬?shù)，來自人口基數(shù)(高血壓人群基數(shù)=轄區(qū)人口×20.1%，糖尿病人群基數(shù)=轄區(qū)人口×7.7%)，管理率：年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性病病人基數(shù)×100%。

1.2.2 慢性病規(guī)范管理率 按照《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》高血壓、糖尿病管理要求，對慢性病病人，每季度要提供至少1次面對面的隨訪，對于符合轉(zhuǎn)診要求的病人應(yīng)在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓(糖尿病)病人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓(糖尿病)病人管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓(糖尿病)病人人數(shù)×100%。

1.2.3 慢性病控制標(biāo)準(zhǔn) (1)血壓控制：年齡<65歲，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg；年齡≥65歲，收縮壓<150 mmHg且舒張壓<90 mmHg。(2)血糖控制：空腹血糖<7.0 mmol/L。血壓(血糖)控制率=最近一次隨訪血壓(血糖)達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓(糖尿病)人數(shù)×100%。

1.2.4 醫(yī)務(wù)人員評價(jià) 采用匿名調(diào)查問卷方式調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對“兩卡制”實(shí)施以后結(jié)合自身對慢性病管理體會(huì)并得出對該方案評價(jià)。調(diào)查內(nèi)容：(1)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、工作崗位；(2)對“兩卡制”滿意度調(diào)查，采用5等級記錄；(3)對“兩卡制”最滿意及最不滿意內(nèi)容調(diào)查。

1.2.5 慢性病管理工分 慢性病病人健康管理：對納入管理的慢性病管理病人，每年要按照高血壓或者糖尿病管理要求提供至少4次面對面的隨訪，電話隨訪不得分，村室得分：15工分/人次。對其中血壓或血糖控制不滿意者增加兩次隨訪，允許電話隨訪，村室得分：10工分/人次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 慢性病管理效果 2019年第1季度與2018年第4季度相比，慢性病健康管理率有所上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2019年第1季度慢性病管理率、控制率較上一季度比明顯下降：高血壓規(guī)范管理率由67.78%下降至26.28%(P<0.01)、控制率由90.39%下降至72.66%(P<0.01)；糖尿病規(guī)范管理率由63.64%下降至26.05%(P<0.01)、控制率由52.39%下降至39.74%(P<0.01)(見表1)。

2.2 社區(qū)服務(wù)中心與下轄各個(gè)服務(wù)慢性病管理與得分 各站點(diǎn)應(yīng)對“兩卡制”實(shí)施后，采取不同策略積極獲取工分，螺獅山社區(qū)解西衛(wèi)生服務(wù)站在慢性病管理人數(shù)最多：高血壓498人，糖尿病218人；該站獲得工分最高：高血壓管理得分22 957分，糖尿病管理得分12 428分。友好社區(qū)長江衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理規(guī)范管理率最高：高血壓規(guī)范管理率42.28%，糖尿病規(guī)范管理率46.93%；該站獲得工分最少：高血壓管理得分11 601分，糖尿病管理得分5 044分(見表2)。

表1 陽光中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本級“兩卡制”開展前后慢性病管理效果比較

高血壓病人管理得分與高血壓病人管理人數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.992，P<0.01)；糖尿病病人管理得分與糖尿病病人管理人數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.881，P<0.05)。慢性病管理得分與規(guī)范管理率或規(guī)范管理人數(shù)均不存在相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 醫(yī)務(wù)人員評價(jià) 本次調(diào)查發(fā)出問卷50份，收回問卷共49份，其中男16人(32.65%)，女33人(67.35%)；25～40歲32人(65.31%)，41～50歲11人(22.45%)，50歲以上6人(12.24%)。職業(yè)類別為：管理人員5人(10.20%)，醫(yī)生23人(46.94%)，護(hù)士18人(36.73%)，輔助科室人員3人(6.12%)。兩卡制滿意度中：非常不滿意20人(40.82%)，不滿意16人(32.65%)，一般7人(14.29%)，滿意3人(6.12%)，非常滿意3人(6.12%)，不滿意率73.47%。對“兩卡制”最滿意的是求真務(wù)實(shí)30人(61.22%)，信息化操作14人(28.57%)，具體工作量得到體現(xiàn)5人(10.20%)；對兩卡制最不滿意的是手機(jī)、平板應(yīng)用程序操作繁瑣32人(65.31%)，工分制8人(16.33%)，慢病隨訪4人(8.16%)，系統(tǒng)不穩(wěn)定3人(6.12%)，其他2人(4.08%)。

表2 2019年第1季度社區(qū)服務(wù)中心與下轄各個(gè)服務(wù)站得分情況

3 討論

3.1 “兩卡制”對慢性病管理影響 “兩卡制”以后所有資料是“面訪”的真實(shí)記錄，慢性病規(guī)范管理率及控制率顯著下降。據(jù)研究資料記載：中國成人高血壓患病率為27.9%，控制率為37.5%，依從性好在30%～40%；中國成人糖尿病標(biāo)化患病率為 10.9%，治療控制率為49.2%，血糖監(jiān)測依從性好在25%～45%[4-6]?！皟煽ㄖ啤遍_展后，慢性病病人規(guī)范管理率基本近似于依從性好所占患病人群比例。由于規(guī)范隨訪要求，血壓、血糖未達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)需要增加隨訪次數(shù)，因而存在提高控制率，減少隨訪次數(shù)的可能。規(guī)范隨訪雖然有必要，但慢性病控制在病人個(gè)體層面存在影響而與醫(yī)生有無物質(zhì)激勵(lì)無關(guān)，臨床診療水平提高可以改善慢性病控制率，醫(yī)務(wù)人員也不會(huì)因物質(zhì)激勵(lì)而導(dǎo)致指南推薦的降壓藥物濫用或發(fā)生低血壓等不良事件增加[7]。由此提高病人自我效能，使病人轉(zhuǎn)變對疾病的態(tài)度，提高服藥及監(jiān)測依從傾向從而影響就醫(yī)行為，是提高慢性病規(guī)范管理率及控制率的重點(diǎn)。

3.2 “兩卡制”及信息化建設(shè)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為影響 醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)通常認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施可以促使醫(yī)生為了維持或增加收入，改善病人的治療效果[8]。雖然這種方法在理論上合理，但國際上絕大多數(shù)研究都沒有找到支持它的證據(jù)[9]。因常規(guī)醫(yī)療(例如：測量血壓、血糖)給醫(yī)生少量的獎(jiǎng)勵(lì)可能適得其反，甚至是被醫(yī)生看作是對醫(yī)療行為的侮辱。這樣不僅不會(huì)提高醫(yī)療質(zhì)量，還會(huì)轉(zhuǎn)移醫(yī)生對其他更嚴(yán)重問題的注意力[10]。同時(shí)，這種補(bǔ)償會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員不道德的行為，激勵(lì)他們挑選健康、積極、富裕的病人管理而不是費(fèi)時(shí)費(fèi)力卻又不能達(dá)到考核目標(biāo)的病人[11]。國外研究中，在社區(qū)收入最低20%人口中的冠心病病人更有可能接種流感疫苗并且記錄了吸煙狀況和血壓，但在引入績效考核后接受抗凝治療的可能性反而低于從前[12]。同時(shí)由于社區(qū)糖尿病病人更愿意口服降糖藥，而不愿意接受胰島素治療，績效考核實(shí)施后他汀類藥物、降壓藥物使用增加，但是糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)卻未見明顯改善[13]。這都意味著績效措施不能促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有益卻伴有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為。從表2可以看出部分衛(wèi)生服務(wù)站為了獲取更高的積分采用了增加管理人數(shù)，部分站點(diǎn)出于對規(guī)范管理率的考量降低了管理人數(shù)，這樣一來可能存在不需要納入管理的慢性病人群被加入(過度醫(yī)療)，需要管理的慢性病人群由于依從性不夠高，被醫(yī)生放棄管理。研究[14]也顯示居民交通不方便，流動(dòng)人口，以及經(jīng)濟(jì)地位低成為醫(yī)生慢性病管理的阻礙。

“兩卡制”目前操作煩瑣是目前醫(yī)護(hù)人員對其不滿的主要原因，軟件設(shè)計(jì)以考核為導(dǎo)向，并非以病人和醫(yī)務(wù)人員為導(dǎo)向。如：在慢性病管理中，對糖尿病并發(fā)高血壓病人同1次隨訪，需按照糖尿病和高血壓各記錄1次，違背信息化提高管理效率初衷。刷身份證以及人臉識(shí)別有效期的限制，對居民提出了更多的要求，對居民的依從性也存在一定影響。醫(yī)生年齡偏大、信息化技術(shù)使用不熟練，也是醫(yī)務(wù)人員對其不滿意原因之一。沒有一致的證據(jù)表明信息技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量存在影響，信息化技術(shù)下獲得高分者和獲得低分者在區(qū)別醫(yī)生等級和醫(yī)療質(zhì)量上存在困難。但是慢性病考核系統(tǒng)本身確是一個(gè)影響醫(yī)護(hù)人員績效的相當(dāng)強(qiáng)的預(yù)測因子，超過臨床實(shí)踐和人口學(xué)特征[15]。信息化管理是我國大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的要求，慢性病管理質(zhì)量評價(jià)信息化除真實(shí)性要求外，還要實(shí)現(xiàn)慢性病管理數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)共享，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員效率及管理質(zhì)量提高[16]。目前軟件規(guī)則的制定尚缺乏科學(xué)的理論基礎(chǔ)作為支撐，內(nèi)容也不盡客觀，操作并不方便，仍然需要改進(jìn)以更好適應(yīng)醫(yī)護(hù)人員及病人良性互動(dòng)。

3.3 “兩卡制”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效影響 慢性病管理直接關(guān)系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，其撥款可能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供產(chǎn)生直接和間接影響，同時(shí)績效制度可能會(huì)為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)創(chuàng)造激勵(lì)機(jī)制，如改善獲得醫(yī)療服務(wù)途徑，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本和貧窮落后地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的招聘。因此，績效考核設(shè)置可能會(huì)改善或者加劇現(xiàn)有基本醫(yī)療不公平現(xiàn)象。通過按照服務(wù)付費(fèi)的績效考核可能會(huì)增加獲得服務(wù)的機(jī)會(huì)，但也會(huì)增加過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。通過居民數(shù)量補(bǔ)貼即政府按照社區(qū)所轄居民一次性支付基層服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼，鼓勵(lì)其有效治療和預(yù)防服務(wù)，但提供者可能傾向于選擇列出更加健康的病人，從而危及弱勢群體獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)[17]。因此，為了減輕這些影響，可以根據(jù)年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素或疾病診斷調(diào)整通過居民數(shù)量付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)?！皟煽ㄖ啤蓖ㄟ^按工作量積攢工分考核，目的在提高醫(yī)療質(zhì)量，然而，如果基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療選擇治療更有可能取得有利結(jié)果的病人，按此考核可能會(huì)增加醫(yī)療不公平。

3.4 “兩卡制”的前景 基于醫(yī)療服務(wù)的績效考核對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否有積極影響，發(fā)達(dá)國家尚存在爭議，足以說明績效考核制度的復(fù)雜性，以及需要解決基層醫(yī)療服務(wù)不平等的問題艱難。瑞典最新一項(xiàng)初級保健政策改革，在20個(gè)地區(qū)實(shí)施了有各自制定績效考核制度，得出結(jié)論是績效考核制度對基層服務(wù)的不公平的影響超過醫(yī)療資源分配[18]。提示我們醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量始終建立在醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，當(dāng)醫(yī)療資源分配不能滿足基本醫(yī)療保健需求時(shí)，醫(yī)療資源的分配對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響遠(yuǎn)大于績效考核制度。在我國，由于既往考核盲目追求數(shù)量，導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)造假，因而“兩卡制”在誠信危機(jī)的當(dāng)下對去偽存真有著非常重要的意義。根據(jù)MARSH提出了建立政策成功框架，側(cè)重于三個(gè)方面：流程成功、政治成功和計(jì)劃成功。計(jì)劃成功取決于業(yè)務(wù)成功(按目標(biāo)實(shí)施)、成果成功(實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo))、經(jīng)濟(jì)成功(資源的有效利用)和公平(不會(huì)過度損害或傷害特定階級，社區(qū)或機(jī)構(gòu))[19]。“兩卡制”注重醫(yī)護(hù)人員考核卻無法將病人復(fù)雜性納入，因此，不可避免會(huì)促使醫(yī)療服務(wù)提供者避開弱勢病人，并最終威脅到基本公共衛(wèi)生醫(yī)療的有效性和公平性。如何最好地解決這一問題，部分取決于慢性病病人本身特點(diǎn)，以及政府是否愿意為提高弱勢病人的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)支付更大資金。值得警惕的是：盲目設(shè)計(jì)政策可能會(huì)導(dǎo)致財(cái)政無止盡的投入，醫(yī)務(wù)人員滿意度下降，醫(yī)療質(zhì)量下降。設(shè)計(jì)不良的研究，加上媒體廣泛報(bào)道，會(huì)扭曲衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的政策，會(huì)使得我們持續(xù)為無效、昂貴甚至有害的政策買單。

總之，“兩卡制”的實(shí)施在我省具有里程碑式的意義，改變了基層慢性病檔案管理造假的現(xiàn)象，無論從績效考核，還是從真實(shí)需求的發(fā)現(xiàn)，都為將來公共衛(wèi)生管理提供了真實(shí)依據(jù)。在促進(jìn)基層醫(yī)改中，“兩卡制”對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)效果以及能否增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)力仍需進(jìn)一步觀察和評價(jià)。