李素霞，杜丹麗，何 玉，張?zhí)m玲

子宮下段出血最常見(jiàn)于胎盤(pán)因素，以前置胎盤(pán)尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)及前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入時(shí)最常見(jiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生難以控制的大出血，子宮切除率高，救治難度大，對(duì)孕產(chǎn)婦造成了嚴(yán)重的生命威脅。如何高效、快速地控制剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血、減少子宮切除率一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。我院對(duì)10例因胎盤(pán)因素導(dǎo)致子宮下段出血病人采用漏斗加壓縫合術(shù)，止血效果確切，均成功保留了子宮，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年2月至2018年8月于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮下段多量出血的10例病人，經(jīng)給予縮宮素或前列腺素類(lèi)似物促進(jìn)子宮收縮，配合手法按摩、局部壓迫、縫合等方法后出血仍無(wú)好轉(zhuǎn)，即采用漏斗加壓縫合術(shù)。10例病人年齡22～40歲；中期妊娠17+2周1例，晚期妊娠34+4～39+2周9例；前置胎盤(pán)9例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)4例，合并胎盤(pán)植入4例，胎盤(pán)前置狀態(tài)1例，術(shù)中子宮下段出血量600～3 000 mL；1例病人術(shù)后輔助子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其余9例病人術(shù)后無(wú)其他輔助止血措施，具體臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法及步驟 (1)麻醉前,10例病人均常規(guī)開(kāi)放兩組靜脈通道，其中3例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病人一路為頸靜脈穿刺通道；(2)麻醉平面達(dá)成后病人取平臥位，均選擇下腹正中縱切口，進(jìn)腹后對(duì)有盆腹腔粘連者鈍銳性結(jié)合先分離粘連，對(duì)膀胱粘連于子宮下段者注意避免損傷膀胱，游離子宮前壁充分暴露子宮下段；(3)觀察子宮表面血管情況，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，選擇無(wú)胎盤(pán)附著或胎盤(pán)邊緣處為切口，快速娩出胎兒后給予縮宮素20 U宮體注射，將子宮娩出盆腔，對(duì)胎盤(pán)植入子宮漿膜層時(shí)予止血帶環(huán)扎子宮下段切口下緣，切除植入處子宮組織，對(duì)出現(xiàn)子宮下段多量活動(dòng)性出血者，立即給予卡前列素氨丁三醇局部注射、配合按摩子宮、出血局部壓迫及縫扎，出血仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)行漏斗加壓縫合術(shù)，扎止血帶者需要松開(kāi)止血帶；(4)漏斗加壓縫合術(shù)步驟：于子宮切口下方進(jìn)一步下推膀胱達(dá)宮頸內(nèi)口下方，以1/0帶圓針可吸收線自宮頸內(nèi)口上方1 cm處距子宮右側(cè)緣1 cm處進(jìn)針，從前至后，穿透宮腔及后壁漿膜層；自子宮下段上方2 cm處再次進(jìn)針，從后至前穿透子宮前壁，自子宮右側(cè)緣1 cm處出針；自剖宮產(chǎn)切口上方1～2 cm距離子宮右側(cè)緣1～2 cm處進(jìn)針，穿透內(nèi)膜層從前壁切口下1～2 cm處平行進(jìn)針點(diǎn)出針，打結(jié)；同法縫合對(duì)側(cè)[1]；(5)漏斗加壓縫合切口兩側(cè)后切口不完全閉合，待直視子宮出血情況好轉(zhuǎn)并停止，觀察10 min無(wú)再次活動(dòng)性出血縫合子宮切口并關(guān)腹(見(jiàn)圖1)。

表1 漏斗加壓縫合術(shù)10例病人臨床資料

1.3 療效評(píng)價(jià) 止血效果評(píng)價(jià)，有效：縫合后陰道流血量≤50 mL/h，子宮下段出血明顯減少或停止，子宮收縮良好，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無(wú)效：縫合后陰道流血量>50 mL/h，子宮下段出血不能控制，生命體征惡化，子宮質(zhì)軟收縮不良，尿量<30 mL/h或無(wú)尿。

1.4 觀察及隨訪 記錄術(shù)后24 h陰道出血量，出血量計(jì)算：容積法，術(shù)后24 h內(nèi)使用積血盆墊于產(chǎn)婦臀下，收集血液后放入量杯測(cè)量失血量，觀察是否需要其他止血措施；觀察術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹部切口愈合情況；術(shù)后42 d門(mén)診復(fù)查，B超檢查了解子宮形態(tài)及復(fù)舊情況，不定期電話(huà)隨訪月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及經(jīng)期經(jīng)量有無(wú)異常。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 10例病人術(shù)中宮體部收縮良好，均為子宮下段胎盤(pán)附著面出血，經(jīng)縮宮素和前列腺素類(lèi)似物卡前列素氨丁三醇注射、手法按摩、局部壓迫及縫合等處理方法未能有效止血，采用漏斗加壓縫合后10例病人出血情況均明顯好轉(zhuǎn)并于2～10 min內(nèi)出血停止，觀察10 min未再發(fā)生活動(dòng)性出血后縫合子宮切口并關(guān)腹。術(shù)中生命征均平穩(wěn)，出血量600～3 000 mL，6例病人進(jìn)行了術(shù)中及術(shù)后輸血，輸紅細(xì)胞400～2 000 mL，血漿400～1 000 mL，冷沉淀10～20 U。

2.2 術(shù)后情況 9例病人術(shù)后24 h陰道流血量50～200 mL，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，子宮收縮良好，未采取進(jìn)一步治療措施，1例完全性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入病人術(shù)后1個(gè)多小時(shí)因子宮收縮乏力再次出血，加行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療后出血好轉(zhuǎn)。10例病人均成功保留了子宮，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、持續(xù)性腹痛、子宮切口及腹部切口感染，腹部切口均愈合良好，術(shù)后5～8 d出院。

2.3 術(shù)后隨訪 8例病人術(shù)后42 d按時(shí)復(fù)診，惡露分別于術(shù)后7～20 d干凈，彩超檢查提示宮腔無(wú)積液，內(nèi)膜線清晰可見(jiàn)，子宮肌層回聲均勻，子宮復(fù)舊形態(tài)良好，與常規(guī)剖宮產(chǎn)無(wú)差別。不定期繼續(xù)電話(huà)隨訪10例病人月經(jīng)恢復(fù)情況，其中1例中孕病人于術(shù)后40余天月經(jīng)恢復(fù)正常，8例病人于停哺乳1～3個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常，經(jīng)期、經(jīng)量無(wú)變化，1例尚在哺乳期月經(jīng)未復(fù)潮。

3 討論

胎盤(pán)因素是引起子宮下段出血最常見(jiàn)的原因，尤以前置胎盤(pán)最多見(jiàn)，因胎盤(pán)附著于子宮下段，而子宮下段肌層薄弱，收縮力差，附著于此處的胎盤(pán)不容易完全剝離，開(kāi)放的血竇不易關(guān)閉，故常發(fā)生產(chǎn)后出血；如子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層則形成胎盤(pán)植入，如果合并胎盤(pán)植入，可使胎盤(pán)剝離不全，更加劇了產(chǎn)后出血的發(fā)生。近10余年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，二胎政策全面放開(kāi)后，剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯增加，有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)稱(chēng)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，其發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)性約為50%[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段胎盤(pán)剝離面常發(fā)生難以控制的大出血，導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，救治難度大，產(chǎn)后出血、子宮切除率增高，對(duì)孕產(chǎn)婦的生命安全造成了嚴(yán)重威脅。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠由于子宮峽部肌層薄弱且剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕缺乏收縮能力，在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命大出血。二胎政策放開(kāi)后剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增多為婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)。

劉興會(huì)等[3]對(duì)于產(chǎn)后出血的手術(shù)治療提出“四最原則”，即“最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術(shù)止血方式，要求急救人員在最短時(shí)間內(nèi)找到最有效的止血方法。子宮作為產(chǎn)后出血的靶器官，縫合止血是最直接的手術(shù)方法，簡(jiǎn)單有效的縫合方法可避免使用其他復(fù)雜及昂貴的間接止血方法，對(duì)綜合醫(yī)療條件差、基礎(chǔ)設(shè)備不完善的基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。子宮壓迫縫合術(shù)是針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮出血常用的縫合止血方法，包括經(jīng)典的B-Lynch縫合、Cho縫合、Hayman縫合等，但多對(duì)子宮體部收縮乏力有效，對(duì)子宮下段出血常難以奏效，且有可能造成宮腔粘連、感染甚至子宮缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。對(duì)于子宮下段出血目前報(bào)道較多的縫合方法有子宮下段垂直平行壓迫縫合[8]、宮頸環(huán)狀壓迫縫合[9]、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合[10-11]、宮頸提拉式縫合[12]等，均取得了明顯的效果。子宮壓迫縫合術(shù)的適應(yīng)證已擴(kuò)展至妊娠晚期出血、妊娠早期及妊娠中期流產(chǎn)或引產(chǎn)后出血[13-14]，目前報(bào)道例數(shù)均較少。但各種子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的研究均為觀察性研究，缺乏大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的研究，因此無(wú)法判斷何種縫合方式是最適宜、最有效的，個(gè)人的能力、經(jīng)驗(yàn)、判斷是最關(guān)鍵因素，各種新方法也在不斷嘗試中。

有研究[15]提出無(wú)論哪種縫合術(shù)其核心技術(shù)應(yīng)是 “在需要之處進(jìn)行縫合”，子宮下段的血液供應(yīng)來(lái)源于子宮動(dòng)脈上下行支，由李廣太教授率先開(kāi)展的漏斗加壓縫合術(shù)其止血原理正是基于此解剖學(xué)基礎(chǔ)，通過(guò)同時(shí)結(jié)扎子宮兩側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支和下行支并壓迫子宮前后壁而達(dá)到止血的目的，縫合后子宮形態(tài)呈漏斗形，又稱(chēng)為 “倒八字”縫合，更有利于術(shù)后惡露引流[1]。通過(guò)回顧性分析我院10例應(yīng)用該術(shù)式的病人，5例為完全性前置胎盤(pán)，4例為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，合并胎盤(pán)植入4例，孕周34+4周～39+2周，均于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮下段胎盤(pán)附著面出血，經(jīng)促宮縮藥物應(yīng)用、局部縫合及壓迫無(wú)效后采用漏斗加壓縫合術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果，于縫合后2～10 min內(nèi)停止出血，雖然1例病人術(shù)后返回病房1個(gè)多小時(shí)后因?qū)m縮乏力再次出血增多行介入治療，但該術(shù)式作為應(yīng)急止血手段減少了剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，穩(wěn)定了病人病情，為進(jìn)一步介入處理贏得了時(shí)間。同時(shí)我們將該術(shù)式應(yīng)用于1例中期妊娠因胎盤(pán)前置狀態(tài)反復(fù)出血增多行剖宮取胎病人，術(shù)中子宮下段出血1 000 mL，經(jīng)局部壓迫及縫合無(wú)效后采用漏斗加壓縫合術(shù)，縫合一側(cè)后即見(jiàn)出血明顯減少，兩側(cè)縫合完畢后出血即停止，可謂立竿見(jiàn)影。本研究10例病人均成功保留了子宮，術(shù)后隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)對(duì)漏斗加壓縫合術(shù)的臨床應(yīng)用，我們總結(jié)該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)該技術(shù)實(shí)際操作中只需要5～10 min，因縫合方向與子宮動(dòng)脈分支平行，縫合過(guò)程不易損傷周?chē)M織器官，無(wú)需特殊器械及材料，與其他子宮下段縫合術(shù)比較，更簡(jiǎn)單、安全，取得了滿(mǎn)意的止血效果；(2)當(dāng)發(fā)生多量子宮下段出血尤其是頸管內(nèi)反復(fù)出血，在常規(guī)方法處理無(wú)效時(shí)盡早采用，不僅有助于減少產(chǎn)后出血量，減少輸血，降低子宮切除率，而且不影響宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)，無(wú)宮腔粘連、子宮壞死及感染等并發(fā)癥發(fā)生；(3)該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，特別適用合于在基層醫(yī)院推廣，更適用于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的初級(jí)醫(yī)生在緊急情況下實(shí)施。但對(duì)于發(fā)生胎盤(pán)植入至膀胱或短時(shí)間大量出血的病人不宜采用。

本研究通過(guò)對(duì)10例病人應(yīng)用漏斗加壓縫合術(shù)，臨床驗(yàn)證了該術(shù)式對(duì)于子宮下段出血治療的安全性、有效性及可行性，只要具備傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)條件者便可以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，術(shù)后無(wú)需針對(duì)該術(shù)式進(jìn)行特殊管理，做為一項(xiàng)新的子宮壓迫縫合技術(shù)，在發(fā)生子宮下段出血時(shí)可嘗試早期使用，對(duì)減少產(chǎn)后出血、保留子宮具有積極的意義。