徐守花，汪 洪，許日昇

全身麻醉可分為靜脈全身麻醉和氣管插管全身麻醉，通常只有一些時(shí)間較短的手術(shù),例如宮腔鏡手術(shù)、無痛人流等采用靜脈全身麻醉，而時(shí)間等較長的手術(shù)需氣管插管全身麻醉。因此，氣管插管全身麻醉成為目前應(yīng)用最為廣泛，安全度、舒適度最高的麻醉方法，幾乎可用于所有手術(shù)類型[1]。但在氣管插管和拔除時(shí)易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓劇增、心率加快，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。鹽酸艾司洛爾是臨床上用來預(yù)防、控制心血管類癥狀的常用藥物[2]。臨床研究[3]顯示，艾司洛爾能有效減輕全身麻醉氣管插管和拔管的心血管應(yīng)激反應(yīng)，增加拔管安全性?；诖耍覀冞x取近兩年在我院行氣管插管全身麻醉擇期手術(shù)的61例病人進(jìn)行分析，旨在為艾司洛爾減少全身麻醉氣管插管和拔管的心血管反應(yīng)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性的選取2018年1月至2019年6月進(jìn)行氣管插管全身麻醉擇期手術(shù)的61例病人作為研究對(duì)象。按簡單隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)全身麻醉組(對(duì)照組)31例和常規(guī)全身麻醉結(jié)合艾司洛爾組(觀察組)30例。對(duì)照組男19例，女12例，年齡18～67歲，體質(zhì)量45～80 kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)14例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈?例，冠心病史6例；所患疾?。焊?、膽疾病18例，食管癌7例，脊柱疾病6例；氣管插管途徑：口腔24例，鼻腔7例。觀察組男19例，女11例，年齡19～66歲，體質(zhì)量45～80 kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈?例，冠心病史7例；所患疾?。焊?、膽疾病19例，食管癌7例，脊柱疾病4例；氣管插管途徑：口腔25例，鼻腔5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)艾司洛爾過敏者；(2)凝血功能異常者；(3)哮喘、肺炎等呼吸道疾病者；(4)無明顯腎功能障礙；(5)精神相關(guān)疾病者；(6)不配合研究者；(7)應(yīng)激或應(yīng)激系統(tǒng)紊亂者。2組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 2組病人術(shù)前常規(guī)禁食禁水，麻醉前30 min靜脈注射長托寧1 mg ；入室后采用PHILIPS多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測病人心電圖、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)的變化，并開放靜脈通道后，以10 mL·kg-1·h-1的速率靜脈注射乳酸鈉林格氏液。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組靜脈注射舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg，觀察組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和鹽酸艾司洛爾(國藥準(zhǔn)字H20064150，德州德藥制藥有限公司)l mg/kg，給藥時(shí)間均限定30 s內(nèi)；然后再靜脈注射1.5 mg/kg的丙泊酚(西安力邦制藥有限公司H19990282)和0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20113296，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，氣管插管(30 s內(nèi)完成)，機(jī)械通氣(潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，氧流量3 L/min)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注5～8 mL·kg-1·h-1丙泊酚、0.3 mL·kg-1·h-1瑞芬太尼，并間斷靜脈注射0.05 mg/kg維庫溴銨。術(shù)畢拔管前2 min靜脈注入艾司洛爾1 mg /kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)改變，于麻醉前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后3 min(T3)、拔管前(T4)、拔管后即刻(T5)、拔管后3 min(T6)7個(gè)時(shí)點(diǎn)，采用功能心電監(jiān)測分析儀記錄病人的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化。(2)不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)改變，于T0、T3、T6時(shí)采集病人橈動(dòng)脈血5 mL，采用美國Thermo Fisher液質(zhì)聯(lián)用儀測定血漿腎上腺素(Ad)和去甲腎上腺素(NA)水平。(3)拔管期及拔管后不良反應(yīng)，比較2組病人拔管期嗆咳，拔管后咽痛、聲音嘶啞等不良癥狀的發(fā)生情況以及給藥后10 min內(nèi)心動(dòng)過速(HR>100次/分)，心動(dòng)過緩(HR<60次/分)及低血壓(SBP<給藥前2/3)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)改變 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，SBP、DBP、HR時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；多重比較顯示，T0時(shí)2組SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組病人T1時(shí)SBP、DBP、HR水平低于T0時(shí)(P<0.05)，T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR水平高于T1時(shí)(P<0.05)，對(duì)照組T5、T6時(shí)SBP、DBP、HR水平高于T4時(shí)(P<0.05)，觀察組僅T5時(shí)HR水平高于T4時(shí)(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR水平低于對(duì)照組(P<0.05)，T4時(shí)HR水平低于對(duì)照組(P<0.05)，T5、T6時(shí)DBP、HR水平低于對(duì)照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較

2.2 2組病人術(shù)中不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)改變 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，Ad、NA時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；多重比較顯示，觀察組病人T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組病人T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平均高于T0時(shí)(P<0.05)，觀察組T0、T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組拔管期嗆咳的發(fā)生率為77.42%，明顯高于觀察組的43.33%(P<0.01)，2組其他不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表2 2組病人不同時(shí)點(diǎn)Ad、NA水平比較

表3 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

麻醉時(shí)氣管插管、拔管的時(shí)間雖然短暫，但由于機(jī)械刺激咽喉和氣管會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加引起心血管反應(yīng)[5]。而其引起的心血管反應(yīng)可導(dǎo)致血壓升高、心率加快，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其是合并高血壓、冠心病等全身麻醉氣管插管手術(shù)病人，其進(jìn)行全身麻醉氣管插管時(shí)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增加，兒茶酚胺等活性物質(zhì)釋放增多，外周血管阻力增強(qiáng)，致使血壓升高、心率增快，心縮力加強(qiáng)，心臟每搏量、輸出量及指數(shù)降低等，從而引起心肌缺血、心肌氧耗量劇增，甚至引發(fā)心腦血管意外而死亡[6]。艾司洛爾為超短效的選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑，其與β1受體結(jié)構(gòu)相似，可通過與β1受體競爭兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)達(dá)到抑制β1受體的目的，能夠降低竇房自律性，延長竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，減慢心率，減少心輸出量，使心肌耗氧量降低，預(yù)防心肌缺血和心律失常；同時(shí)可阻斷腎小球細(xì)胞β1受體而抑制腎素分泌，緩解氣管插管和拔管時(shí)血壓升高[7]。臨床研究[8]顯示，艾司洛爾有阻滯氣管和血管β腎上腺素受體的作用，可有效預(yù)防氣管插管和拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。但艾司洛爾對(duì)心率影響較大，有報(bào)道[9]使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡，低血壓是注射時(shí)最常發(fā)生的不良反應(yīng)，此外還有注射部位炎癥和不耐受、血栓性靜脈炎等，并且用藥期間需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及心功能變化。因此，明確艾司洛爾用于全身麻醉氣管插管和拔管中的心血管反應(yīng)和不良反應(yīng)，于全身麻醉插管手術(shù)病人意義重大。

SBP、DBP、HR可反映心臟、血管的功能狀態(tài)，是評(píng)價(jià)心血管反應(yīng)的良好指標(biāo)。本研究顯示，觀察組插管和拔管后SBP、DBP、HR均低于對(duì)照組，提示艾司洛爾可降低氣管插管和拔管時(shí)SBP、DBP、HR水平，與PATEL等[10]研究結(jié)果類似。董濤[11]研究發(fā)現(xiàn)心血管不良事件發(fā)生率高的病人，Ad、NA水平同樣相對(duì)較高，提示Ad、NA水平一定程度上可反映心血管反應(yīng)，高水平Ad、NA可能為引起心血管不良事件的重要因素。本研究中觀察組病人T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平低于對(duì)照組，對(duì)照組病人T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平高于T0時(shí)，觀察組T0、T3、T6時(shí)血漿Ad、NA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：提示艾司洛爾可降低氣管插管和拔管時(shí)血漿Ad、NA水平。雖然艾司洛爾用于手術(shù)期控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)心率、高血壓、竇性心動(dòng)過速效果較好，但可發(fā)生低血壓、頭暈眼花、面部潮紅、呼吸困難等不良反應(yīng)[3，12]。本研究結(jié)果顯示，2組病人心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、低血壓的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嗆咳在拔管期較為常見，研究顯示氣管拔管是引發(fā)術(shù)后躁動(dòng)的重要刺激因子[13]。一般認(rèn)為嗆咳是由于拔管時(shí)刺激作用于咽喉、氣管，迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)引起的迷走-迷走反射[14]。王光福等[15]在氣管插管時(shí)應(yīng)用地佐辛加艾司洛爾發(fā)現(xiàn)，其能有效減輕老年病人氣管插管時(shí)嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)。本研究資料中對(duì)照組拔管期嗆咳的發(fā)生率為77.42%，明顯高于觀察組的43.33%，提示艾司洛爾可減少拔管期嗆咳的發(fā)生率，與上述研究結(jié)果類似。

綜上所述，艾司洛爾可有效減輕全身麻醉氣管插管和拔管的心血管反應(yīng)，且安全性較好，值得臨床推廣。本研究不足之處在于研究樣本較少，仍需加大樣本量進(jìn)行多中心的研究。