劉 俊，吳繼雄，張澤華，孔德華

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)病人發(fā)生重癥感染明顯增加了死亡危險(xiǎn)性，醫(yī)院感染是搶救失敗的重要原因之一。老年感染病人癥狀不典型、病情變化迅速，因此早期預(yù)測(cè)感染及采取有效的防止措施是改善病人預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵[1]。感染急性期反應(yīng)是通過炎癥細(xì)胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同作用而介導(dǎo)的。白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是參與免疫生理過程的重要促炎細(xì)胞因子，有廣泛的生物活性[2]。IL-6和TNF-α與感染性疾病的發(fā)病有關(guān)，是參與膿毒癥、全身反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的重要炎癥介質(zhì)，其水平的高低可以反映感染的嚴(yán)重程度[3-4]。急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分是ICU常用的評(píng)分系統(tǒng)，用于病人病情程度和預(yù)后的評(píng)價(jià)[5-6]。本研究旨在探討IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ICU老年重癥感染病人預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年2月在安徽省第二人民醫(yī)院ICU住院的老年膿毒癥病人78例作為研究對(duì)象。年齡60～87歲；男52例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)入住ICU>72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫系統(tǒng)疾病；(2)嚴(yán)重的慢性病病人合并器官功能不全，如呼吸衰竭、肝硬化、腎衰等；(3)服用糖皮質(zhì)激素；(4)放棄治療。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人或家屬知情并同意。根據(jù)ACCP/SCCM關(guān)于膿毒癥嚴(yán)重程度的定義[8]，將病人分為膿毒癥組(n=35)，嚴(yán)重膿毒癥組(n=24)和膿毒癥休克組(n=19)；根據(jù)預(yù)后，將病人分為存活組(n=60)和死亡組(n=18)。

1.2 觀察指標(biāo) 入院1 d內(nèi)抽取肘靜脈血5 mL，置于EDTA管中，2500 r/min離心15 min，提取血清，保存于-70 ℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中IL-6和TNF-α的水平，試劑盒購(gòu)于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號(hào)分別為E-EL-H0102C和E-EL-H0109C。采用APACHEⅡ評(píng)分量表對(duì)所有病人進(jìn)行評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分[9]。急性生理評(píng)分包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、氧分壓、血液酸堿度等指標(biāo)，選擇入ICU最初24 h內(nèi)的最差值，每項(xiàng)計(jì)0～4分。慢性健康評(píng)分限于器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭，行急診手術(shù)或未手術(shù)者計(jì)5分，擇期手術(shù)者計(jì)2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 不同病情病人IL-6、TNF-α水平和APACHEⅡ評(píng)分比較 膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組病人IL-6、TNF-α水平和APACHEⅡ評(píng)分均依次升高(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 不同預(yù)后病人IL-6、TNF-α水平和APACHEⅡ評(píng)分比較 存活組IL-6水平和APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于死亡組(P<0.01)，2組TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 不同病情病人IL-6、TNF-α水平和APACHEⅡ評(píng)分比較

表2 不同預(yù)后病人各指標(biāo)的比較

2.3 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分三者間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

2.4 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積(AUC)為0.854，高于三者單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)(見表4)。

表4 IL-6、TNF-α和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

3 討論

3.1 IL-6和TNF-α對(duì)老年重癥感染病人預(yù)后的價(jià)值 IL-6和TNF-α是細(xì)菌感染的早期敏感指標(biāo)。細(xì)菌感染后，IL-6水平在24～48 h達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。IL-6可以較為敏感地反映革蘭陰性桿菌膿毒癥的感染情況[10-11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，病人血漿IL-6≥2.0 ng/mL時(shí)可預(yù)測(cè)菌血癥的發(fā)生，靈敏度為42.1%、特異度為96.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.7%。與IL-6類似，機(jī)體受到感染時(shí)TNF-α水平急劇升高，但是其高峰期時(shí)間較短。在新生兒膿毒癥的研究[13]中發(fā)現(xiàn)，IL-6和TNF-α與患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)。急性發(fā)病時(shí)IL-6和TNF-α水平升高，治療后降低[14]。說明IL-6和TNF-α是細(xì)菌感染的重要指標(biāo)。本研究將78例老年膿毒癥病人根據(jù)病情分為3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥休克組IL-6和TNF-α水平均高于膿毒癥組，膿毒癥休克組IL-6和TNF-α水平高于嚴(yán)重膿毒癥組，結(jié)果進(jìn)一步說明IL-6和TNF-α可以反映感染的嚴(yán)重程度。劉建國(guó)等[15]發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎病人血清IL-6水平明顯升高，其有助于預(yù)測(cè)病人肺部感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后，本研究結(jié)果與之類似。

3.2 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年重癥感染病人預(yù)后的價(jià)值 APACHEⅡ評(píng)分常用于評(píng)價(jià)急性病危重程度，因簡(jiǎn)單、客觀、可靠，已成為國(guó)際上使用最為廣泛的危重癥病人預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分[16]。老年重癥感染病人的病理生理變化較為復(fù)雜。通過對(duì)臨床異常指標(biāo)的觀察，可以判斷機(jī)體生理紊亂程度，了解病情危重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分與IL-6和TNF-α水平呈正相關(guān)關(guān)系，其預(yù)測(cè)老年重癥感染病人預(yù)后的AUC為0.691，提示該評(píng)分系統(tǒng)具有較好的應(yīng)用價(jià)值。周國(guó)鵬等[17]發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ得分與75歲以上老年重癥病人的預(yù)期死亡率和實(shí)際死亡率有高度的相關(guān)性，對(duì)病人死亡的預(yù)測(cè)靈敏度為66.67%，特異度為90.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.2%。

3.3 IL-6、TNF-α聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年重癥感染病人預(yù)后的價(jià)值 本研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、TNF-α及APACHEⅡ評(píng)分三者聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)明顯高于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度亦高于單獨(dú)檢測(cè)，IL-6和TNF-α的水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，且三者聯(lián)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，避免單一指標(biāo)對(duì)感染類型及嚴(yán)重程度的判斷誤差，及時(shí)幫助臨床醫(yī)師給予更精準(zhǔn)診斷和治療。

綜上所述，IL-6、TNF-α、APACHEⅡ評(píng)分均對(duì)ICU老年重癥感染病人的預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)價(jià)值。