孫廣超，曾華松

手足口病是目前兒科較為常見(jiàn)的一種疾病，是指臨床上由于病人感染腸道病毒所引發(fā)的一種傳染病，主要表現(xiàn)為手部、足部、口腔部位的小潰瘍或小皰疹以及低熱、厭食、口痛等癥狀[1-2]。對(duì)于少數(shù)患兒也有可能出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎和肺水腫、心肌炎等多種并發(fā)癥，但是大多數(shù)手足口病患兒能夠在1周左右自愈，個(gè)別重癥手足口病患兒則可能出現(xiàn)死亡[3-4]。本研究選取93例重癥手足口病患兒展開(kāi)相關(guān)研究，旨在分析探討血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、促腎上皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、游離三碘甲狀腺素原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)與促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)在重癥手足口病中的變化及病情評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月至2018年7月收治的93例重癥手足口病患兒(臨床確診病例)，其中男53例，女40例；年齡8個(gè)月至7歲；發(fā)病至住院時(shí)間1～4 d。根據(jù)患兒病情和臨床分期，分為甲、乙、丙3組，其中甲組31例，均為2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)；乙組31例，均為3期(心肺功能衰竭前期)；丙組31例，均為4期(心肺功能衰竭期)。由于1期和5期并非重癥者，因此未納入本研究。3組患兒年齡、性別比例和發(fā)病時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 3組一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上與手足口病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；經(jīng)臨床確診為重癥手足口?。唤?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等功能障礙；入院治療1周前使用過(guò)激素治療；臨床分期不明；臨床資料缺失、不全。

1.3 研究方法 3組患兒在入院后次日即抽取3 mL清晨空腹靜脈血，3 000 r/min進(jìn)行15 min離心，分離血清后保存于-80 ℃的冰箱中。分別采用化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法測(cè)定各組患兒的甲狀腺素水平和血清COR、ACTH水平。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將治療后仍然出現(xiàn)有新發(fā)皮疹，肢體活動(dòng)障礙加重的患兒判定為惡化；將無(wú)精神神經(jīng)癥狀且沒(méi)有肢體活動(dòng)障礙和病理反射、沒(méi)有新發(fā)皮疹、連續(xù)3 d內(nèi)體溫正常、皮疹基本消退且皰疹已經(jīng)結(jié)痂、僅僅偶爾有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀和咳嗽的患兒判定為好轉(zhuǎn)；而對(duì)肢體活動(dòng)正常，無(wú)咳嗽、腹瀉，無(wú)病理反射，無(wú)神經(jīng)精神癥狀，無(wú)新發(fā)皮疹，皮疹消退且連續(xù)3 d內(nèi)體溫正常的患兒判定為治愈[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SNK-q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒入院時(shí)血清學(xué)指標(biāo)的比較 3組患兒入院時(shí)TSH、FT3、FT4和ACTH水平均在甲組中最高，乙組次之，而丙組最低(P<0.01)；丙組COR水平高于甲、乙組(P<0.01)，而甲、乙組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 3組患兒入院時(shí)血清學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 3組患兒入院時(shí)血常規(guī)和臨床情況的比較 甲、乙、丙組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血壓恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間等均明顯升高，并且治愈率也逐步降低，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

2.3 手足口病患兒ACTH、TSH、FT4、FT3、COR與臨床分期的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，重癥手足口病患兒ACTH和COR水平從2期到4期逐漸升高，呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.645、r=0.656，P<0.05)；TSH和FT4、FT3水平從2期到4期逐漸降低，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.832、r=-0.812、r=-0.783，P<0.05)。

3 討論

作為目前兒科較為常見(jiàn)的一種傳染病，重癥手足口病的臨床特點(diǎn)主要在于起病急、進(jìn)展快及病死率高，其重癥病人多數(shù)因感染EV17所致[7]。目前，臨床上對(duì)于手足口病尚無(wú)特效抗病毒藥物，而糖皮質(zhì)激素的使用則有可能加重病情和促使病毒擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，并且臨床上也還沒(méi)有較為理想的糖皮質(zhì)激素運(yùn)用推薦指征和評(píng)估指標(biāo)[8-9]。臨床上危重癥病人早期機(jī)體為了能夠維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而激活下丘腦-垂體-靶腺軸，使得機(jī)體出現(xiàn)一系列的內(nèi)分泌激素變化[10-11]。在本次研究中，重癥手足口病患兒臨床分期與血清ACTH和COR水平呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。分析其原因，可能在于當(dāng)臨床上患兒機(jī)體受到大量失血、創(chuàng)傷及嚴(yán)重疾病等應(yīng)激原的刺激時(shí)，可迅速激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而使下丘腦能夠快速分泌出大量ACTH釋放激素作用于垂體，而垂體則會(huì)分泌出大量ACTH以激發(fā)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。此時(shí)患兒體內(nèi)COR水平則會(huì)明顯增高，其重癥肝腎功能也會(huì)減退，而機(jī)體對(duì)血漿COR的清除率明顯下降的同時(shí)，亦會(huì)導(dǎo)致COR水平進(jìn)一步提高[12-13]。

表3 3組患兒入院時(shí)血常規(guī)和臨床情況的比較

本研究主要針對(duì)重癥手足口病患兒，因而未納入1期和5期非重癥患兒。本研究顯示，乙、丙組患兒血清TSH、FT3和FT4水平均低于甲組(P<0.01)，且丙組血清TSH、FT3和FT4水平均顯著低于乙組(P<0.01)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病患兒臨床分期與血清TSH和FT4、FT3水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與既往研究[14-15]結(jié)果相符，究其原因，可能在于危重狀態(tài)下患兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸被激活，下丘腦釋放出大量TSH作用于垂體，垂體則釋放出大量TSH作用于甲狀腺，導(dǎo)致患兒體內(nèi)甲狀腺激素水平大幅度升高[16]。而大量甲狀腺激素亦會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)一系列高分解代謝反應(yīng)，對(duì)其機(jī)體不利，最終出現(xiàn)TSH、FT3和FT4水平明顯降低的情況。此外，3組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血壓恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及治愈率的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。由此提示，對(duì)重癥手足口病患兒而言，其病情嚴(yán)重程度與血清TSH、FT4、FT3水平密切相關(guān)，當(dāng)患兒血清TSH、FT4、FT3明顯下降時(shí)，提示患兒病情極為危重，預(yù)后極為兇險(xiǎn)。

綜上所述，重癥手足口病患兒血清COR和ACTH水平均隨著病情加重而升高，而FT3、FT4與TSH水平水平則隨著病情加重而降低。由于本研究所采用的樣本量較少，因此還存在一定的不足之處，尚需加大樣本量進(jìn)一步深入研究。