丁夢揚

摘 要：當今，無論是世界還是中國都面臨著嚴峻的抑郁癥困擾。心理咨詢是抑郁癥治療的重要手段。與個體咨詢相比，團體心理咨詢更適用于抑郁癥的臨床治療以及與藥物的聯(lián)合治療，特別是在中國這一注重人際聯(lián)結和社會支持的文化環(huán)境中。本文試圖根據(jù)國內外相關臨床研究證據(jù)，通過對比單獨藥物治療與團體-藥物聯(lián)合治療、個體咨詢與團體咨詢的針對性以及跨文化背景下的團體咨詢優(yōu)勢等方面，論證團體咨詢對于國內抑郁癥治療的效果和優(yōu)勢。

關鍵詞：團體咨詢;抑郁癥;跨文化

中圖分類號：R749.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-9052（2020）02-0264-04

當前，世界面臨著嚴峻的抑郁癥困擾。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球抑郁癥患者達3.5億人，且每年大約有100萬人因抑郁癥而自殺;抑郁癥已成為中國第二大負擔疾病，預計到2030年，抑郁癥將成為全球第一大負擔疾病[1]。根據(jù)中國疾病預防控制中心（CDC）統(tǒng)計，我國每年自殺死亡高達28.7萬人，其中40%自殺者患抑郁癥[2]。抑郁癥的月患病率為6%，其中女性患病人數(shù)是男性的2倍。高患病率不僅給個人帶來精神和肉體的巨大痛苦，也給社會和家庭帶來了巨大負擔和損失[3]。

眾所周知，人的身心健康是經(jīng)濟繁榮、社會進步、民族昌盛的基礎和保證。習近平在全國衛(wèi)生與健康大會上強調，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。在心理健康方面，習近平強調，要加大心理健康問題基礎性研究，做好心理健康知識和心理疾病科普工作，規(guī)范發(fā)展心理治療、心理咨詢等心理健康服務[4]。

抑郁癥的心理治理多采用個體心理咨詢形式。因為個體心理治理在治療輕度和中度抑郁癥上療效顯著，配合藥物在治療重癥抑郁患者上也有很好療效，而且治療后患者的人際關系和社會功能等方面也有所改善[3]。但個體心理也有其缺點，如個體心理治療耗時長，很難在短時間內服務到相對較多人群。為了彌補個體心理咨詢在治療抑郁癥的缺陷，一種團體心理咨詢治療抑郁癥的形式近年來逐漸發(fā)展起來[3]。除了解決個體心理治療耗時和固定時間服務人數(shù)受限的缺陷外，在心理治理的機制上，團體心理咨詢可以發(fā)揮團體優(yōu)勢，為患者學習模仿其他成員，從多角度洞察自己、獲得支持，共同尋找解決問題的辦法提供可能和條件，與個體心理咨詢相比，具有相對優(yōu)勢。尤其在以“群體、協(xié)調、均衡”意識為主導心理特質的東方文化條件下，團體心理咨詢應用于抑郁癥的治療同個體心理咨詢相比更具優(yōu)勢。通過對近些年相關臨床研究進行回顧和梳理，筆者發(fā)現(xiàn)與個體咨詢相比，團體心理咨詢更適用于抑郁癥的臨床治療以及與藥物的聯(lián)合治療，特別是在中國這種注重人際聯(lián)結和社會支持的文化環(huán)境中。以下對國內團體心理咨詢運用于抑郁癥治療的優(yōu)勢進行論證。

一、團體心理咨詢和抑郁癥概述

（一）國內團體心理咨詢的推廣和理論研究狀況

團體心理咨詢（Group Counseling）是在團體情境下進行的一種心理咨詢形式，因為翻譯習慣不同的緣故，臺灣地區(qū)多用團體咨商或團體干預、香港地區(qū)多用小組干預來指稱[5]。其與團體心理治療的概念有一定區(qū)別，但在大陸常被混用。樊富珉認為，團體咨詢本身便具有治療的功能。治療即指減輕或消除已經(jīng)表現(xiàn)在外的不正常行為。而團體咨詢旨在矯正個體的心理行為偏差，故也可以稱之為治療[6]。因此本文中，團體咨詢和團體治療將在此同稱為“團體咨詢”。 團體心理咨詢力圖通過團體中的成員互動，促進其自我認知、自我接納、自我發(fā)展和自我實現(xiàn)的成長過程，進而幫助成員改善人際溝通、適應社會生活，并建構出自己的支持系統(tǒng)[7]。團體咨詢傳入中國的時間較晚，自20世紀90年代初期，由清華大學樊富珉老師等人引進并初次運用于大學生群體中。但在進入21世紀之后，團體咨詢在中國的發(fā)展陡然增速，并衍生出全新發(fā)展趨勢，即與中國傳統(tǒng)文化相結合的團體咨詢本土化趨勢。同時，藝術療法、表達性治療和后現(xiàn)在療法的理論也在中國被更多的引入團體咨詢的實踐之中[8]。由于心理咨詢于20世紀80年代傳入中國的歷史狀況，以及心理咨詢行業(yè)本身在中國的發(fā)展和分布受政策性導向影響的緣故，如今的團體心理咨詢被更多的應用于精神疾病相關醫(yī)療機構和各大高校的大學生心理健康教育與預防工作之中。一項對從2000年到2010年發(fā)表在我國主要學術期刊中有關團體心理治療的統(tǒng)計研究顯示，67篇論文中，醫(yī)療衛(wèi)生機構的相關研究有41篇，學校教育系統(tǒng)26篇。從研究主題和流派上來分，有16篇以認知行為理論為基礎，24篇未明確指出其理論基礎或綜合了各種理論，2篇為森田療法，1篇為箱庭療法，1篇為音樂療法，其余以心理健康教育為主[7]。因此也可以看出，中國目前的團體咨詢主要還是以認知行為治療理論為主，同時也有一些表達性治療的零星研究出現(xiàn)。

（二）抑郁癥概述及其國內流行病學狀況

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。目前學界并不清楚抑郁癥具體病因，但一般認為生物、心理與社會環(huán)境多元因素共同參與了抑郁癥的發(fā)病過程，同時強調遺傳與環(huán)境或應激因素之間的交互作用以及這種交互作用的出現(xiàn)時點對于抑郁癥發(fā)病有重要影響。抑郁癥的診斷在國內一般以《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）和《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-V）為標準[9]。簡單來說，即個體在連續(xù)兩周的時間里，表現(xiàn)出心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害、軀體癥狀等九項癥狀中的五項以上，并至少出現(xiàn)抑郁情緒或喪失興趣的癥狀，即可考慮抑郁癥診斷。目前國內對于抑郁癥的治療方式較為多樣。臨床用藥一般考慮選擇性5-羥色胺（HT）再攝取抑制劑（SSRI），因其療效確定且不良反應少，故為目前應用最廣泛的抗抑郁藥。除此之外，抑郁癥治療藥物還包括5-HT/去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRI）、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），甚至鋰鹽及非典型抗精神病藥物等。與其他抗精神病類藥物相比，由于各種抗抑郁藥相對藥效緩慢，療效不高，因此臨床實踐中一般使用藥物與心理聯(lián)合治療[10]。除此之外，經(jīng)顱磁療、電休克療法以及中醫(yī)湯劑和針灸也被廣泛應用于國內抑郁癥的輔助治療中。在一項國外學者費立鵬（Phillips）教授等人在中國長達五年的全國精神疾病流行病學調查中，發(fā)現(xiàn)中國截止到2005年的心境障礙發(fā)病率約為6.14%，其中抑郁癥發(fā)病率2.07%。抑郁癥發(fā)病的性別比率為0.59，女性偏高，城鄉(xiāng)比率為1.44，鄉(xiāng)村居民較城鎮(zhèn)居民發(fā)病率更高[11]。國內與抑郁癥相關的大規(guī)模流行病學研究較少。相關醫(yī)學研究一般偏重于大學生群體、孕期及產后婦女群體、社區(qū)老年群體之中。

以下試圖根據(jù)國內外相關臨床研究證據(jù)，通過對比單獨藥物治療與團體-藥物聯(lián)合治療、個體咨詢與團體咨詢的針對性以及跨文化背景下的團體咨詢優(yōu)勢等方面，論證團體咨詢對于國內抑郁癥治療的效果和優(yōu)勢。

二、團體心理咨詢治療抑郁癥的優(yōu)勢論證

（一）與單獨藥物治療相比，心理咨詢輔助藥物治療抑郁癥更具優(yōu)勢

抑郁癥的明確發(fā)病機制目前尚未完全探明。學界對于其病因的推測，大致有炎癥反應學說、單胺類神經(jīng)遞質及其受體學說、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能失調學說、神經(jīng)營養(yǎng)因子學說和多因素綜合作用五類[12]。而學界較為公認的推斷，一般認為抑郁癥是由于人體神經(jīng)內分泌和免疫系統(tǒng)改變的交互作用而產生的。這種交互作用，會帶來中樞神經(jīng)肽的改變，從而影響腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺和下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能[13]。另外，若個體長期處于慢性應激刺激環(huán)境，或是長期使用外源性應激激素類藥品，例如糖皮質類固醇，也會引起機體神經(jīng)系統(tǒng)功能失調，從而誘導抑郁、學習和記憶障礙、衰老過程加速等病變。其中，應激激素對海馬的選擇性損傷是導致這些疾患，特別是抑郁發(fā)病的關鍵原因。其表現(xiàn)為海馬出現(xiàn)糖皮質激素（GC）受體下調、神經(jīng)元萎縮甚至缺失等退行性變化。其機制可能與GC及繼發(fā)性釋放的興奮性氨基酸（EAAs）協(xié)同作用，最終使神經(jīng)營養(yǎng)因子（如NGF）表達低下有關[14]。因此，除了藥物治療外，旨在改善個體對于應激刺激源認知的心理治療對于抑郁癥患者也很有意義。

一項來自國外的影像學研究證據(jù)表明，認知行為療法（CBT）與一些抗抑郁藥物（例如帕羅西汀等）類似，都可以通過調節(jié)患者大腦皮層和邊緣系統(tǒng)（特別是前額葉皮層、扣帶回和海馬體）的興奮程度和功能，從而改善其抑郁癥狀。CBT模型理論治療抑郁癥，其干預的重點是與抑郁癥相關的認知功能，如改變注意力和記憶功能，同時調解與情感偏見和適應不良相關的信息處理機制，這就涉及到皮層“自上而下”加工模型（cortical top-down mechanisms）。在使用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）對參與CBT治療與帕羅西汀治療對照實驗的抑郁癥患者進行腦區(qū)葡萄糖代謝狀況的檢測后，研究者發(fā)現(xiàn)雖然兩種療法但是都會對大腦皮層-邊緣系統(tǒng)產生一定的刺激，從而明顯改善患者的抑郁癥狀。進而研究者將對兩種療法作用于腦區(qū)的機制是否一致展開后續(xù)研究[15]。

在醫(yī)療機構的抑郁癥治療的臨床實踐中，普遍認為藥物與心理咨詢聯(lián)合治療的效果要比單一方式治療更具療效。為了驗證此種推斷，國內外研究者通過不同方式進行了大量實證研究。國內醫(yī)療機構的研究者對符合DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標準的60例住院病人進行了一項團體人際心理治療聯(lián)合藥物治療與單純接受藥物治療的隨機分組研究，共觀察了12周。治療前后分別對兩組施測人際問題調查、漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 、社會功能缺陷篩選量表（SDSS） 。結果證明了團體人際心理治療聯(lián)合藥物治療對于住院抑郁癥患者的療效更為顯著[16]。這項研究中的團體治療是由專業(yè)的心理治療師完成的。而在另一項類似研究目的和實驗方法的研究中，進行團體治療的治療師是由受過心理咨詢專業(yè)技能培訓的護士擔當。最終的研究結果也是類似的[17]。這似乎啟示出醫(yī)療結構，特別是精神疾病?？漆t(yī)療機構中護士等職業(yè)護理人員的心理咨詢技能培訓和運用，也是值得關注和研究的。對于其他非心境障礙的精神疾病患者來說，抑郁癥狀也是他們常見的困擾。而有心理咨詢參與輔助的治療方案往往也會在抑郁癥狀緩解，甚至主要病癥治療上取得很好的療效。國內的相關研究顯示，團體心理咨詢對于持續(xù)服藥的康復期精神分裂癥病人存在的焦慮、抑郁情緒都有明顯療效[18]。臺灣的研究者選取了一家公立養(yǎng)老院的61名抑郁癥狀較為嚴重的輕度至中度老年癡呆患者。通過前后測的方式，使用生活故事回憶團體治療（Reminiscence Group Therapy）的技術，得出團體治療聯(lián)合藥物治療效果顯著高于單純藥物治療。接受聯(lián)合治療的患者癡呆癥狀和抑郁癥狀都得到更為有效的緩解[19]。而美國的一次對于60歲以上的癲癇病患者進行CBT治療的研究中，意外的發(fā)現(xiàn)盡管抑郁癥狀未得到明顯緩解，但是團體咨詢組患者的癲癇發(fā)作頻率竟顯著減少[20]。而除精神疾病外，許多其他嚴重生理疾病的患者也往往會伴隨抑郁癥狀的困擾。因此國內外的研究者們也常會考慮在他們的治療方案中加入心理咨詢的元素。終末期腎病血透析患者往往因為身體的極大痛苦和透析治療帶來的經(jīng)濟負擔而伴生抑郁癥。巴西的研究者們通過認知行為療法對41名長期血透析的患者進行團體輔導，并與另外44名不接受心理咨詢處理的血透析患者的抑郁相關癥狀進行輔導后3個月和9個月的追蹤調查，最終發(fā)現(xiàn)團體CBT能有效緩解患者的抑郁癥狀[21]。德國研究者對于CBT團體治療糖尿病患者的抑郁癥狀進行了研究，發(fā)現(xiàn)與單純的舍曲林藥物治療相比，CBT團體治療聯(lián)合舍曲林治療的糖尿病患者在預后長期的抑郁和血糖控制上表現(xiàn)都更加突出[22]。

（二）與個體咨詢相比，團體咨詢治療抑郁癥更具優(yōu)勢

團體心理咨詢作為心理咨詢的另一種常見形式，與個體咨詢擁有極為相似的理論模型與哲學背景。因此團體心理咨詢界也是各流派林立，精神分析、行為主義、認知行為療法、會心團體咨詢（encounter group，即人本流派）、家庭治療和心理劇治療等也都常常被咨詢師們應用于團體咨詢的過程中[6]。而對于國內的抑郁癥臨床治療或抑郁情緒的團體咨詢，醫(yī)療機構和高校心理教育機構一般會更偏向于見效較快的認知行為療法。對于高校中抑郁情緒較為明顯的學生群體或是新生適應群體，高校的心理老師常會組織一些短期的針對抑郁情緒的CBT團體。這類團體咨詢一般包含六次左右的活動。每次活動都有一個比較明確的主題，大致為相識、增加信任和建立小組氣氛、人際關系訓練、認識抑郁并學會情緒表達、自信訓練及了解自我、結束活動六類。每次活動中都包括討論、游戲、角色扮演、放松訓練等內容，不僅注重組員認識的改變，更注重他們行為習慣的改善[23]。由于團體成員性質的緣故，團體成員間關系往往更容易建立，而咨詢深度一般比較淺。醫(yī)療機構的抑郁癥就診患者往往因其癥狀嚴重，而采取藥物與心理聯(lián)合治療。針對于他們的團體咨詢常常由專職醫(yī)師或是護士組織，時程較長，團體治療形式一般是同質性開放式團體。國內的一項相關研究中，研究者還設計了一套標準的醫(yī)療機構抑郁癥團體治療流程。在此流程中，成員一般為8至10人，每周1次，每次一個半小時，總共12次。根據(jù)團體治療特點，這12次的團體治療大致劃分為團體治療前階段、團體治療第一階段、團體治療中間階段和團體治療終止階段四個階段，每個階段都擬定了特定的目的和任務[16]。

與個體咨詢相比，團體咨詢的情境有兩個突出的特點，即團體情境可以使成員之間相互理解、接納和幫助，咨詢師可以利用情景中的團體動力進行干預和治療;團體情境可以為成員直接提供嘗試與他人交往的機會，并通過各自的分享，彼此提供榜樣和示范作用，促進學習和改變。[6]而這些都是個體咨詢本身難以做到的。從抑郁癥的表現(xiàn)來看，患者會缺乏自信，消極悲觀，孤獨寂寞，認為沒有可以傾吐心事的人;會表現(xiàn)出社會退縮，期望切斷與社會的聯(lián)系，從而自我封閉、獨處，感到與他人疏遠等等[23]。因此從心理及社會層面上來說，抑郁癥往往與個體的人際問題和社會互動能力不足相關。而團體咨詢所長恰在于此。在團體動力學中，研究者一般都傾向于把小團體作為研究對象，把它看作是一個基本的實體。依據(jù)場論的觀點，團體并非個體的集合，而是一個包容諸個體的“格式塔”。決定團體這一屬性的不是單個個體特征的總和，而是各個成員內在的相互依存關系;相應地，在團體層面改變個體的態(tài)度、行為比在個體的層面上逐個改變個體的態(tài)度和行為更有效。在團體咨詢中，團體動力學所謂“整體”的作用更多的是以小組氣氛，即團體成員間的共情和支持等特征表現(xiàn)出來的。抑郁癥個體比他人更需要來自團體和人際的理解、支持和幫助。因此在咨詢團體中，通過鼓勵成員之間的相互幫助和相互依賴等團體動力給成員提供了尋找社會支持的機會，因而對他們惡劣心境狀況的改善效果也會是顯著的[24]。在這個理解和支持的氣氛中，個體愿意更多地意識和體驗到與自我概念不一致的現(xiàn)實狀況，還能體會到以往被自己扭曲與否定的感受。進而嘗試各種選擇性的行為，以探索自己與他人相處的適當方式，學習有效的社會技巧[25]。

這種榜樣和示范性作用對于抑郁癥個體尤為重要。通過對榜樣示范行為的學習、效仿和內化，不僅個體的認知結構會發(fā)生改變或重構，而且人際交往方式也將得以改進。在活動中和其他成員對生活的意義、人生觀、價值觀等的討論交流會促使個體拓寬思路，尋找生活的意義。成員們對抑郁的理解及創(chuàng)造的一些解決辦法也都將啟迪個體理解和效仿。成員進入團體后會發(fā)覺其他人也具有相同的困擾，他的問題并不獨特[26]。而這種自發(fā)的“正?；焙蜕顚拥谋弧巴小毙Чh比個體咨詢顯著。個體在團體中對別人提供的幫助和支持也會激發(fā)個體自己的價值感和意義感。團體成員的榜樣和示范作用如同鏡子一樣，可以使個體正確的認識自己，而不是盲目自卑[23]。

（三）團體咨詢更適用于東方文化背景

許多社會心理學家認為，世界上多元諸文化可分為集體主義文化和個體主義文化兩種模式。兩種文化所培育的人將具有兩種大為不同的人格傾向。而這兩種人格傾向具有不同的自我概念，并進而對認知、學習、情緒和動機等產生影響[27]。而東方的所謂集體主義文化的兩個重要特征即注重人際關系和注重秩序與權威。而在這種富于濃郁東方意味的人際關系邏輯中，“和為貴”這一價值觀念深深地滲透在中國人的行為里面[28]。因此針對于東方集體主義背景下的中國人所設計和建構的心理咨詢理論，就必須更加注重人際關系的部分。集體主義文化的另一個重要特征即注重權威和秩序，對于本土的心理咨詢理論建構的啟示意義更大。社會學試圖通過比較東西方不同的家庭結構類型，從而了解中國人在社會行動上呈現(xiàn)的復雜結構。他們最終將這一復雜結構歸納為由家長權威、倫理規(guī)范、利益分配和血緣關系四個變量相互制衡的關系結構[29]。從中我們也可以看出權威與秩序規(guī)范對于中國人的意義之重。

文化環(huán)境的不同，可能會導致原本適用于西方人群的心理咨詢理論技術，甚至是倫理規(guī)范在中國的水土不服。在一項對咨詢會談中來訪者阻抗的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，會談中的咨詢師指導性與當事人心理逆反的“辯駁性”和“對抗權威”2個因子的交互效應對于當事人阻抗的預測作用顯著。這意味著當遇到不那么喜歡“對抗權威”的來訪者時（這應當是中國的主流群體），咨詢師越是持“不指導”原則，來訪者越容易產生對咨詢師的不信任，越容易對咨詢產生阻抗情緒[30]。因此，基于西方文化背景和人群特性所建構出的個體咨詢方式在中國的發(fā)展很受限。但與之相反的現(xiàn)象卻是團體咨詢這一方式在中國，特別是高校的盛行。究其原因，難以詳述。但其注重人際聯(lián)結，權威秩序的團體動力學因素必然是其中重要原因之一。一般認為，團體咨詢中領導者需要掌握22項領導技術，分別為主動傾聽、重述、澄清、摘要、提問、解釋、面質、情感反應、支持、共情、催化、引發(fā)、設定目標、評估、給予回饋、建議、保護、開放自我、示范、處理沉默、阻斷和結束[31]。 其中大部分與個體咨詢所需相同。但有五種技術（即催化、引發(fā)、保護、示范和處理沉默）是團體咨詢所特有的。香港學者陳麗云等人將團體領導者的互動技術進一步細化為雙向溝通技術，聯(lián)結感受技術，解決問題技術，認知解釋技術，感情表露技術，支持鼓勵技術，聚焦技術，引話和阻止技術和經(jīng)驗分享技術九種。從中我們可以看出，它們無一不是著力于團體氣氛的營造和維持以及團體動力的引導和利用。而團體活動中領導者為了能更好營造團體氣氛，引導團體動力而著意強化的權威身份，也是與個體咨詢中的咨詢師角色不盡相同的。因此對于注重人際聯(lián)結和權威秩序的中國人來說，團體咨詢更具有無可匹敵的優(yōu)勢。

三、結語

綜上所述，心理咨詢相對于藥物療法，一樣可以對精神疾病，特別是抑郁癥起到治療效果。而且大量的臨床證據(jù)表明，心理-藥物聯(lián)合治療效果要顯著高于單純的藥物治療。而這種心理療法對于患者抑郁癥狀的作用，特別是認知行為療法的效果，在分子生物學和認知神經(jīng)機制層面是有影像學證據(jù)的。而從心理咨詢的方式選擇上來看，相比于個體咨詢，團體咨詢能更好地改善患者的抑郁癥狀。因為抑郁癥的心理及社會層面的病因多與患者人際交往方式不當及自我認知扭曲有關。而團體咨詢恰可以直接為患者提供在安全的咨詢氛圍里人際交往的直接試驗場，同時其他團體成員的即時反應和榜樣作用也可以為患者不恰當?shù)淖晕艺J知提供反觀自照和修正的契機。一言以蔽之，在活動中，團體動力可以直接改善患者的抑郁癥狀，而這些是個體咨詢難以提供的。最后，團體咨詢這種形式，相較于個體咨詢，可能更加適合國內的文化環(huán)境。特別是東方集體主義文化中注重人際聯(lián)結、和諧相容、權威與秩序等特征，正是團體咨詢中常被強調和重視的團體動力和團體氣氛所關注的。因此在國內，團體咨詢應用于抑郁癥的臨床治療和研究，應當并且已經(jīng)被關注和重視起來了。

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（責任編輯：林麗華）