李湖中 孫大發(fā) 屈鵬峰 方海琴 劉愛東 李曉瑜 李寧

摘要：通過文獻檢索、比較研究、行業(yè)調(diào)研等方式分析了國內(nèi)外特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的管理現(xiàn)狀，以期為我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品管理提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品;標準;安全管理;對比分析

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品可以維持和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有效降低醫(yī)療成本，提高康復(fù)效率，減少營養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥等，在國外已經(jīng)上市多年且臨床效果良好[13]。很多國際組織和發(fā)達國家都針對性地制定了相應(yīng)的法規(guī)標準[4]，并采取相應(yīng)的管理方式對這類食品實施有效管理[5]。我國于2010年發(fā)布《特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品》（GB 25596—2010），2013年發(fā)布《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB 29922—2013）和《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品良好生產(chǎn)規(guī)范》（GB 29923—2013），共3項食品安全國家標準。2015年修訂發(fā)布的《食品安全法》[6]，第一次明確了特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品作為“食品”的法律地位，同時，明確對其實施嚴格的監(jiān)督管理，并要求進行注冊才允許上市，國家市場監(jiān)督管理總局根據(jù)《食品安全法》的要求，發(fā)布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理辦法》及配套文件[79]，以指導(dǎo)和規(guī)范我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的注冊管理工作。當(dāng)前，我國對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品建立了比較完善的法規(guī)標準體系，并且對其實施嚴格的監(jiān)管要求，這對保證這類食品的安全、營養(yǎng)以及臨床效果提供了保障。本文通過法規(guī)文獻檢索、比較研究、行業(yè)調(diào)研等方式研究分析了國內(nèi)外特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的管理現(xiàn)狀，包括主管部門、管理法規(guī)和管理模式，比較分析了不同管理模式的差異，以期為我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的更好管理提供參考。

1主管部門對比

目前，大多數(shù)國家的主管部門都同時負責(zé)食品和藥品的監(jiān)管工作，其中歐盟、美國、澳大利亞等聯(lián)盟、聯(lián)邦制國家/組織，由主管部門負責(zé)制定法規(guī)標準等工作，同時各州或歐盟各國安排相應(yīng)監(jiān)管部門負責(zé)法律的執(zhí)行和市場監(jiān)管。我國的食品安全標準制定和監(jiān)管則是分屬不同部門（表1）。

2主要政策法規(guī)對比

21產(chǎn)品定義和定位

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品名稱盡管在不同國家不完全一致，但產(chǎn)品定義和用途基本相同，產(chǎn)品定位為區(qū)別于普通食品和藥品的一類“特殊食品”，各國法規(guī)的定義中大部分都體現(xiàn)了這類食品為滿足進食、消化、吸收能力受限或存在障礙的患者對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要的目的，并要求在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用（表2）。

22主要法規(guī)標準

對于特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，部分國家具有相對完善的法規(guī)以及針對性的標準，如中國、歐盟、日本等。在國際食品法典標準體系中，CAC制定的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品標簽和聲稱標準》（CODEX STAN 180—1991）[10]，主要為各國制定這類食品標準提供參考（包括定義、使用規(guī)定等）;我國法規(guī)分為《食品安全法》、

食品安全國家標準和注冊管理配套的文件;歐盟在特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品方面起步較早，相關(guān)法規(guī)經(jīng)多次修訂，相對比較完善，2009/39/EC指令規(guī)定在歐盟任一成員國首次上市特殊營養(yǎng)用途食品，其生產(chǎn)商或進口商應(yīng)當(dāng)向主管當(dāng)局提交產(chǎn)品標簽樣稿以進行通報，（EU）No 609/2013條例[11]規(guī)定了特殊醫(yī)學(xué)用途食品等不同類別食品的一般成分和信息要求，（EU）2016/128[12] 對具體成分和信息要求進行了規(guī)定，也同樣規(guī)定了上市前需要通報的要求;美國于1988年在《罕見病藥物法案》中首次對醫(yī)用食品進行了定義，并納入了美國聯(lián)邦法規(guī)第21卷第1019（j）（8）節(jié)[13]，美國對于醫(yī)用食品的管理相對寬松，食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）依據(jù)《醫(yī)用食品生產(chǎn)和進口的監(jiān)管指導(dǎo)原則》[14]對其進行管理，目前沒有適用于醫(yī)用食品的上市前審核要求;加拿大與美國類似，僅在《食品藥品條例》等法規(guī)中對特殊膳食用途食品的成分要求（包括必須添加的維生素和礦物質(zhì)）和標簽要求進行了一般規(guī)定，均是采取上市后監(jiān)管的模式;日本是亞洲國家中發(fā)展特醫(yī)食品較早的國家，《健康增進法》第二十六條對特殊用途食品，包括病患用食品的標簽和營養(yǎng)標簽的基本要求進行了規(guī)定，“特殊用途食品的表示許可標準”對病患用食品的標簽許可等內(nèi)容進行了規(guī)定[15];澳大利亞新西蘭主要在《澳新食品標準法典》第295部分 [16]對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進行了規(guī)定，澳大利亞新西蘭的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品產(chǎn)品基本來自進口（表3）。

3管理模式比較

目前世界上主要國家、國際組織對于特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的管理模式主要分為三類：第一類是注冊（許可）管理方式，需要對產(chǎn)品配方、標簽等進行技術(shù)性審評;第二類是上市前通報;第三類是不需要注冊和通報。

31注冊（許可）管理方式

中國和日本對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的管理比較相似，實行嚴格的注冊（許可）管理方式，主要是為了保證這類食品的安全性、營養(yǎng)充足性和臨床效果，為了規(guī)范注冊（許可），我國和日本均制定了相應(yīng)的管理規(guī)定。我國《食品安全法》規(guī)定，國家對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品等特殊食品實行注冊管理。注冊時，應(yīng)當(dāng)提交產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝、標簽、說明書以及表明產(chǎn)品安全性、營養(yǎng)充足性和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床效果的材料。國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理辦法》[13]，規(guī)定特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊（申請與受理、審查與決定、變更與延續(xù)注冊）、臨床試驗、標簽與說明書、監(jiān)督檢查、法律責(zé)任等方面的內(nèi)容，以及生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)能力、生產(chǎn)能力、檢驗?zāi)芰妥韵嚓P(guān)材料提交等方面的要求（如申請?zhí)囟ㄈ珷I養(yǎng)配方食品注冊，還應(yīng)當(dāng)提交臨床試驗報告等）。并陸續(xù)發(fā)布了有關(guān)注冊申請材料、標簽要求、穩(wěn)定性實驗、現(xiàn)場核查要點、臨床試驗要求等方面的配套文件，形成了比較完善的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理體系[79]。

日本《健康增進法》[17]規(guī)定特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品實行許可管理，產(chǎn)品獲批需要經(jīng)過一套相對復(fù)雜的審批程序[5]。獲批的產(chǎn)品，自獲批年度起，申請方有義務(wù)每年還應(yīng)向消費者廳提交一次能夠滿足獲批的證明性數(shù)據(jù)。此外，獲批產(chǎn)品如發(fā)生原料或包裝變更，但產(chǎn)品沒有實質(zhì)變化，則提交變更備案即可;如產(chǎn)品與變更前有實質(zhì)變化，則需要進行再次注冊申請。日本病患用食品分為許可標準型和個別評估型。許可標準型包括低蛋白質(zhì)食品、去過敏原食品、無乳糖食品、綜合營養(yǎng)食品等四類，需根據(jù)特別用途食品的表示許可標準第2條的第3點所規(guī)定的許可標準，進行特殊用途食品表示的許可，標準中對標準型病患用食品的營養(yǎng)成分進行了特別規(guī)定，相應(yīng)產(chǎn)品符合標準要求即可快速通過審批;個別評估型病患用食品，則需要根據(jù)表示許可標準第2條的第4點的規(guī)定進行個別評估，因個別評估型病患用食品中營養(yǎng)成分與標準型相比進行了調(diào)整，所以需要提供相應(yīng)材料對這些調(diào)整進行說明，通過評估后方可審批上市。

32上市前通報的管理方式

歐盟成員國荷蘭以及歐洲國家英國和瑞士對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品實行上市前通報的管理方式，此種管理方式相對比較簡單[5]。EU No2016/128新規(guī)要求，當(dāng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品上市銷售時，食品經(jīng)營者應(yīng)通報歐盟成員國的主管部門，提交產(chǎn)品標簽樣稿或者主管部門要求的任何能說明產(chǎn)品符合該條例的信息，但如果該成員國能夠確保該類產(chǎn)品處于有效的官方監(jiān)管下，則可以免除食品經(jīng)營者的通報義務(wù)。

《荷蘭商品法》第9條規(guī)定，特殊醫(yī)學(xué)用途食品的制造商或進口商在首次銷售用于特殊醫(yī)療目的膳食食品時，必須將標簽樣本送交荷蘭食品和消費品安全管理局（NVWA）;英國健康與社會保障部于2014年4月更新的《特殊營養(yǎng)用食品、醫(yī)學(xué)食品和嬰兒配方食品上市通報的指導(dǎo)原則》規(guī)定由所在地區(qū)的不同主管部門負責(zé)相應(yīng)通報工作，該指導(dǎo)原則B部分對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的上市通報給出了指導(dǎo)意見;瑞士要求特殊醫(yī)學(xué)用途食品在得到聯(lián)邦食品安全和獸醫(yī)事務(wù)辦公室（FSVO）的授權(quán)后才可以上市銷售。依據(jù)《瑞士聯(lián)邦政府內(nèi)務(wù)部（DFI）關(guān)于特殊營養(yǎng)需求食品的條例》中條款（art）27規(guī)定瑞士國內(nèi)生產(chǎn)或進口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品在投放市場前，必須將此事通知FSVO，從瑞士進出口的食品必須通過書面形式或在線方式向聯(lián)邦海關(guān)總署（AFD）申報。

33上市前不需要注冊和通報

美國、澳新的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品上市前不需要注冊和通報[5]。美國對于醫(yī)用食品的管理相對寬松，目前，沒有適用于醫(yī)用食品的上市前審核要求[14]。FDA有權(quán)在醫(yī)用食品上市后對其進行監(jiān)管，監(jiān)管方式包括警告函、召回、禁止進口、沒收、禁制令、刑事檢控及其他必要措施，另外FDA還可以實施隨機市場監(jiān)督;澳大利亞新西蘭的特醫(yī)產(chǎn)品幾乎全部來自進口，大多數(shù)來自歐洲，部分來自北美，澳新特醫(yī)標準主要是規(guī)范、統(tǒng)一和協(xié)調(diào)進口產(chǎn)品（表4）。

4特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品安全管理總體分析

41主管部門和管理模式分析

通過比較發(fā)現(xiàn)，各國針對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品均是按照食品進行管理，管理的原則基本一致，但因存在不同的監(jiān)管實際而有所不同，我國的標準制定和監(jiān)管分屬不同部門，而美國、加拿大等則屬于同一部門，而歐盟委員會負責(zé)法規(guī)標準制定工作，監(jiān)管分屬各國的中央和地方兩個層面，這與各國的部門設(shè)置、職能劃分等有關(guān)。我國標準制定和產(chǎn)品監(jiān)管分開的方式有助于動員更多力量開展工作，但也會造成標準制定和后期監(jiān)管執(zhí)行不完全銜接，或者監(jiān)管人員對標準理解不到位造成誤判等問題，需要不同管理機構(gòu)多溝通協(xié)商，共同開展工作和推動產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

管理模式方面，歐洲國家大多實行的是上市前通報方式，美國、加拿大、澳新等國家不需要注冊，采取上市后監(jiān)管的模式。日本和我國則需要經(jīng)過注冊（許可）后才可以上市銷售，日本針對醫(yī)用食品的審批、監(jiān)管相對比較成熟，有非常清晰的管理脈絡(luò)。我國目前對于特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品采取了接近于藥品的管理方式，尤其對于其中的特定全營養(yǎng)配方食品，需要開展人體臨床試驗，一定程度上保證了這類產(chǎn)品的安全性、營養(yǎng)充足性及臨床效果。不同國家采取不同的管理模式，不僅與發(fā)展階段的不同有關(guān)，更與企業(yè)的自律性、企業(yè)整體的研發(fā)水平、企業(yè)的規(guī)模以及上市后的監(jiān)管方式等息息相關(guān)。

42政策法規(guī)分析

通過比較發(fā)現(xiàn)，各國都有上位法對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品提供法律依據(jù)，部分國家有具體的法規(guī)、標準等來給出詳細的技術(shù)要求。歐盟是這些國家相對完善的典型，有具體產(chǎn)品標準，也有各項基礎(chǔ)和原料的產(chǎn)品標準，而且經(jīng)過不斷的修訂完善，為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的管理提供完善的法規(guī)依據(jù)。中國早在20世紀80年代因臨床營養(yǎng)需要，以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑形式引入了部分特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品[3]，目前部分產(chǎn)品還是按照藥品進行管理。2015年新修訂的《食品安全法》明確了其作為食品的法律位置，隨著相關(guān)管理規(guī)定的發(fā)布，目前我國這類食品已基本形成法律法規(guī)和配套標準比較完善的管理格局，相關(guān)標準、管理辦法、配套文件遠遠比其他國家多，這可能與我國目前為適應(yīng)這類食品快速增長的階段變化有關(guān)。

43我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展的優(yōu)勢和不足分析

431我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展的優(yōu)勢當(dāng)前我國對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品建立了比較完善的法規(guī)標準體系，并對其實行嚴格的監(jiān)管要求。我國是人口大國，人口老齡化也比較嚴重，隨著臨床營養(yǎng)的發(fā)展，臨床醫(yī)生和患者對這類食品的需求日益增加，這類食品未來的發(fā)展?jié)摿σ卜浅４蟆?/p>

432我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展的不足一是

當(dāng)前我國在特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品方面的研發(fā)以及積淀的科研數(shù)據(jù)比較缺乏，現(xiàn)有的基礎(chǔ)理論、循證研究與工藝技術(shù)研究存在不足，產(chǎn)品研發(fā)大多采用國外數(shù)據(jù)或者健康人群數(shù)據(jù);二是由于屬于新興的食品業(yè)態(tài)，行業(yè)引導(dǎo)不夠，研發(fā)的低技術(shù)性、同質(zhì)化，也造成一定資源的浪費;三是當(dāng)前各方面的法規(guī)標準宣貫以及部門間溝通交流還需要進一步加強。

5結(jié)論與建議

當(dāng)前，我國對特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品實行嚴格的監(jiān)管要求，設(shè)立較高的準入門檻，這不僅有利于初期階段的規(guī)范管理，也為這類食品的有序發(fā)展創(chuàng)造了良好的市場環(huán)境。與發(fā)達國家相比，我國在特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品方面的基礎(chǔ)研究、企業(yè)研發(fā)能力、法規(guī)標準的實施等方面還需要進一步加強。為更好發(fā)展這類食品，建議如下：

一是加大特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品法規(guī)標準的宣傳教育[18]，如針對生產(chǎn)企業(yè)、監(jiān)管部門人員以及臨床醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師等。除此之外，應(yīng)注重提高患者的認知度，認識到營養(yǎng)支持在臨床診療過程中的重要作用。二是加強各方溝通。積極加強標準主管部門與監(jiān)管部門的溝通，完善法規(guī)標準體系，理順注冊審批、生產(chǎn)和銷售等環(huán)節(jié)的各種問題，并加強與醫(yī)保、醫(yī)院管理等部門的溝通，為這類食品更好服務(wù)于臨床患者提供政策支持。三是加大投入。加強特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品配方原理、加工工藝研究的投入，如開展針對特定人群營養(yǎng)素需要量等基礎(chǔ)研究?！?/p>

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