李悅

摘要：目的 探討可回收金屬全覆膜食管內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺的臨床效果。方法 22例食管胃吻合口瘺患者放置了全覆膜食管內(nèi)支架，全部在電子纖維胃鏡下進(jìn)行，支架置入前后胃鏡和泛影葡胺造影對比觀察。結(jié)果 支架置入成功率和有效率100%。術(shù)后并發(fā)癥：疼痛7例，出血3例，支架移位2例。結(jié)論 全覆膜食管內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺是一種簡單、有效的補(bǔ)救治療方法，取得了滿意的臨床效果。

關(guān)鍵詞：食管胃吻合口瘺;全覆膜食管內(nèi)支架;治療

外科手術(shù)是治療食管賁門部疾病的重要手段，但由于各種原因所引起的術(shù)后吻合口瘺仍有發(fā)生，一直困擾著外科醫(yī)生。我院1997年1月—2008年12月采用國產(chǎn)可回收全覆膜內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺22例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男19例，女3例，年齡48～67歲，平均年齡61.3歲。胸腔內(nèi)吻合口瘺20例（其中主動脈弓上吻合4例，中段16例），頸部吻合口瘺2例。單發(fā)瘺口20例，吻合口瘺伴胃殘端瘺2例。瘺口最小15 mm×15 mm，最大25 mm×25 mm。胃殘端瘺口均為30 mm×30 mm。病程7天～25個月，均經(jīng)食管造影（泛影葡胺）和胃鏡證實。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、血生化（鉀、鈉、氯）及心電圖;術(shù)前肌注阿托品0.5 mg（或654-2 10～20 mg）、地西泮10 mg，并準(zhǔn)備心肺急救藥物。

1.3 支架置入操作方法 胃鏡下觀察食管胃吻合口瘺口上緣距門齒牙墊外緣的距離，并觀察吻合口直徑及瘺口的大小。根據(jù)說明書上的公式計算出支架的準(zhǔn)確位置，釋放支架并退出輸送器及導(dǎo)絲。再次胃鏡檢查支架位置并觀察瘺口封堵情況，并行造影檢查進(jìn)一步觀察支架位置及瘺口封堵情況，同時采用頭低足高位造影檢查有無反流。

1.4 十二指腸營養(yǎng)管置入 支架置入后，再次插入胃鏡進(jìn)入十二指腸，通過活檢孔將超滑導(dǎo)絲置入十二指腸，退出胃鏡，沿超滑導(dǎo)絲置入十二指腸營養(yǎng)管，造影或再次置入胃鏡證實。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后即可通過十二指腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，但禁食、禁水5～10天，開始進(jìn)糊狀飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)再到軟普食，但要細(xì)嚼慢咽。胸腔沖洗尤為重要，根據(jù)胸腔感染情況決定沖洗次數(shù)，輕者1～2次/d，重度感染者3～4次/d，沖洗液可為慶大霉素、甲硝唑和生理鹽水混合液，必要時可用1%的碘伏和（或）1.5%過氧化氫沖洗。對于疼痛明顯患者，可給予對癥處理。給予質(zhì)子泵止酸藥物。

2 結(jié)果

本組22例均一次操作成功，置入支架24枚。22例瘺口一次封堵成功，2例置入2枚支架后瘺口成功封閉，這2例患者第2枚支架均為特制支架，橫跨吻合口處支架和人工食管膈肌裂孔，曠置殘胃，同時胃腸減壓，3周后愈合。隨訪3～25個月，12例已取出支架，均愈合。4例拒絕取出，無特殊不適，進(jìn)普食;4例在隨訪中，進(jìn)軟食;1例失訪。本組7例出現(xiàn)胸骨后疼痛，對癥處理3～7天后緩解;出血3例（其中1例死亡），支架移位2例（均為胸頂吻合）。

3 討論

食管胃吻合口瘺是食管賁門部疾病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)近年來的統(tǒng)計資料，吻合口瘺的發(fā)生率為1%～5%，死亡率則高達(dá)50%左右[1]。吻合口瘺發(fā)生的原因較為復(fù)雜，主要原因有吻合口邊緣對合不良、縫線結(jié)扎過緊或過松、吻合口有張力或血液循環(huán)不良、吻合釘脫落、局部組織水腫或感染等。據(jù)術(shù)后發(fā)生時間的不同，將吻合口瘺分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺，以中期瘺為多見[2]。早期瘺據(jù)患者的身體情況和手術(shù)部位可再次行手術(shù)治療，由于風(fēng)險太大、死亡率高，多數(shù)患者很難耐受再次手術(shù)，使得再選擇手術(shù)治療時機(jī)時常舉棋不定。

對于中晚期瘺的患者，多數(shù)學(xué)者主張保守治療，盡管采用禁食、胸腔閉式引流、空腸造瘺、營養(yǎng)支持和抗感染等積極綜合治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳，僅少數(shù)患者經(jīng)長期的保守治療或二期手術(shù)治愈。因此，食管胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問題。1991年Song等[3]應(yīng)用硅膠包裹支架治療惡性狹窄伴食管氣管瘺獲得成功，為食管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本組均采用全覆膜可回收食管內(nèi)支架治療，不需要再次手術(shù)，多數(shù)患者均能耐受治療。劉連生等[4]報道了應(yīng)用帶膜支架治療胸內(nèi)吻合口瘺獲得了成功，向述天等[5]報道了自膨式覆膜支架治療食管胃吻合口瘺2例獲得成功，但均不能回收。

3.1 治療時機(jī)的選擇 對于不能再次手術(shù)的吻合口瘺患者，只要條件允許，應(yīng)不失時機(jī)積極地采用支架治療，這樣可消除胃液對胸腔的污染，有利于瘺口局部和胸腔感染的控制，支架治療最好在手術(shù)后1周進(jìn)行，這正是吻合口愈合所需要的時間。

3.2 支架型號的選擇 由于食管與胃吻合時兩者間的腔徑有較大的差別，位置和大小不同，除選擇喇叭口型寬裙邊支架[6-8]外，支架的直徑要大于胃鏡下測量的直徑，以增加支架的穩(wěn)定性及封堵效果。支架長度的選擇要據(jù)吻合口位置而定，一般超過吻合口瘺口上下緣各30～40 mm，若位置較高，支架要盡量短，以免增加患者的不適。對于特殊形狀和部位可進(jìn)行特殊設(shè)計定做，如：頸部吻合口瘺可定做喇叭口和直徑均較小的支架。

3.3 影響堵漏成功的因素 除患者的一般營養(yǎng)狀況、支架型號的選擇、抗感染和支持治療外，支架對瘺口的封堵程度取決于瘺口的位置和大小，如果瘺口位于食管側(cè)，則支架對瘺口的封堵就較好，而瘺口位于胃的一側(cè)，則支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘺口的兩端對于黏膜組織爬行生長起到“搭橋”的作用，有利于瘺口的愈合，再通過胃管減壓，使胸腔內(nèi)殘胃無張力，來增加堵漏效果。本組2例吻合口瘺合并胃殘端瘺，第1支架封堵吻合口瘺，第2支架上緣套在第1支架內(nèi)20 mm，下緣跨越人工食管膈肌裂孔，使殘胃曠置，加上胸腔的負(fù)壓作用，使胸腔胃無張力，有利于瘺口的愈合。在此，建議人工食管膈肌裂孔直徑應(yīng)盡量接近原來大小。

3.4 抑酸藥物的應(yīng)用 支架置入后，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸藥物（奧美拉唑）減少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜爛及潰瘍的發(fā)生，亦有利于瘺口的愈合。

3.5 進(jìn)食時間及性質(zhì) 進(jìn)食時間根據(jù)具體情況而定，進(jìn)食前要行復(fù)方泛影葡胺食管造影檢查，確定封堵成功后方可進(jìn)食。本組一般選擇術(shù)后5～10天（考慮到支架與食管黏膜之間能充分貼合）后進(jìn)食。按照糊狀飲食→半流質(zhì)→軟食→普食的順序進(jìn)食，但要細(xì)嚼慢咽，以減少支架移位的發(fā)生率。

3.6 并發(fā)癥的處理 術(shù)后胸骨后不適或疼痛常發(fā)生在吻合口位置較高的患者，一般對癥處理3～7天即可緩解。3例出血患者均發(fā)生在進(jìn)食后，不聽醫(yī)生醫(yī)囑，擅自進(jìn)不能進(jìn)的食物后出現(xiàn)，再次床邊胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)殘胃黏膜有不同程度的糜爛和散在出血點，通過輸血、止血藥治療后，2例1周后痊愈出院，1例放棄治療后死亡。2例支架下移患者均發(fā)生在進(jìn)食后，1例12天，1例15天，均因進(jìn)食不當(dāng)所致，立即在胃鏡下調(diào)整支架到原來位置。

3.7 取出支架時間 據(jù)具體情況而定，主要依據(jù)瘺口大小、感染程度、體質(zhì)狀況等確定。本組取出支架的時間：4個月6例，6個月5例，18個月1例。我們的體會是，一般情況下6個月后取出較穩(wěn)妥。

總之，可回收覆膜內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺是一種操作簡單、價格低、封堵效果確切的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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（湖南醫(yī)科大學(xué)?410078）