栗翠英 蘇彤 劉薇 鞏海燕 鄧晶 王慧

[摘 要]目前，乳腺癌的診療模式日趨個(gè)體化，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同合作，如乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、放療科、整形外科。而超聲醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)影像診斷中的一門(mén)學(xué)科 ，在乳腺癌的診療過(guò)程中起著重要的作用。在臨床活動(dòng)中熟悉準(zhǔn)確的診療過(guò)程，有利于超聲醫(yī)生培養(yǎng)準(zhǔn)確的乳腺癌的診斷思維，從而有利于患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案的制定。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;超聲;臨床思維;診斷

[作者簡(jiǎn)介]栗翠英（1978—），女，江蘇徐州人，醫(yī)學(xué)博士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，主要從事超聲在乳腺甲狀腺結(jié)節(jié)及引流區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)估中的應(yīng)用研究;王 慧（1984—），女，江蘇淮安人，博士在讀（通信作者），研究方向?yàn)槌曉谌橄偌膊≈械膽?yīng)用。

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）33-0162-02[收稿日期] 2020-01-13

乳腺癌在我國(guó)女性患者中的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅女性的生命安全[1]。20世紀(jì)70年代，外科手術(shù)是乳腺癌的單一治療模式[2]。如今，基于循證醫(yī)學(xué)，乳腺腫瘤的治療逐漸被個(gè)體化綜合治療所取代，這就要求超聲診斷醫(yī)師具備正確的臨床思維，配合臨床醫(yī)生較好的完成乳腺癌的術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估工作，以期達(dá)到最佳治療效果[3]。

一、臨床診斷思維的概念

廣義的臨床診斷思維[1]是指臨床醫(yī)生在與患者充分溝通交流后，進(jìn)行病史采集，體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查并做出最終診斷及適合患者的治療方案的思維過(guò)程。這就要求超聲醫(yī)師在培養(yǎng)臨床診斷思維的同時(shí)，充分利用超聲操作中與患者接觸的機(jī)會(huì)，進(jìn)行必要的問(wèn)診和觸診，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他影像學(xué)資料，最后進(jìn)行收集、歸納及總結(jié)，并做出最終診斷。臨床診斷思維水平的高低決定超聲診療思維水平，這是一個(gè)需要超聲醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)積累的過(guò)程[1]。毋庸置疑，這種與患者面診的機(jī)會(huì)是超聲診斷技術(shù)發(fā)展至今，任何高新診斷技術(shù)和設(shè)備所無(wú)法取代的。并且這種模式能夠有效聯(lián)系起患者和患者的責(zé)任醫(yī)生，較容易實(shí)現(xiàn)輔助檢查科室醫(yī)生與患者的治療責(zé)任醫(yī)師在患者治療全過(guò)程中的有效溝通，實(shí)現(xiàn)各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生在自己領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮充分的作用，及時(shí)溝通自己領(lǐng)域內(nèi)的重點(diǎn)突出問(wèn)題，使診療過(guò)程更全面更專(zhuān)業(yè)同時(shí)更具有重點(diǎn)。全世界醫(yī)學(xué)教育的總體趨勢(shì)是要求超聲醫(yī)生高度重視醫(yī)學(xué)人文教育[4]。這意味著超聲醫(yī)生應(yīng)樹(shù)立自己患者診療過(guò)程參與者的身份，在檢查過(guò)程中應(yīng)不僅僅關(guān)注病變的診斷，更應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注患者的后續(xù)治療方案和生存狀態(tài)，使超聲診斷過(guò)程形成貫穿患者治療全程的系統(tǒng)化的過(guò)程。醫(yī)學(xué)是一門(mén)最人文的科學(xué)，醫(yī)學(xué)離不開(kāi)人這一載體，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)師需要醫(yī)德和責(zé)任心作為橋梁，達(dá)到與病人共情的目的。人類(lèi)不是沒(méi)有感情的機(jī)器設(shè)備，需要醫(yī)生高超的醫(yī)學(xué)技術(shù)和人文關(guān)懷[5]。

二、乳腺癌的診斷思維

超聲醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查前，需要首先具備了解乳腺結(jié)節(jié)的基本生物學(xué)特征以及發(fā)病機(jī)制等基礎(chǔ)理論知識(shí);詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)乳腺癌發(fā)病的一般癥狀，如觸及無(wú)痛性結(jié)節(jié)、無(wú)痛性結(jié)節(jié)短期內(nèi)進(jìn)行性增大、乳頭血性溢液等;詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)乳腺癌發(fā)病的高危因素，如家族史用藥史等;對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行觸診，觀察結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地和活動(dòng)度及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)情況等。

進(jìn)行超聲檢查時(shí)，超聲醫(yī)師要按照乳腺超聲檢查規(guī)范，對(duì)腫塊的大小、位置、形狀、邊緣、回聲、血流及后方回聲等相關(guān)情況進(jìn)行描述。同時(shí)還需根據(jù)患者病史、腺體類(lèi)型等建議或者結(jié)合鉬靶及核磁等影像學(xué)檢查。必要的觸診和病史可以減少乳腺疾病的誤診及漏診。舉例來(lái)說(shuō)：對(duì)于一些超聲可見(jiàn)病灶，但乳腺分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)又無(wú)法做出正確診斷時(shí)，需要建議病人進(jìn)行鉬靶或者核磁檢查。對(duì)于有明顯乳頭溢血或超聲腫塊感不明顯但是存在彌漫分布的鈣化點(diǎn)時(shí)需結(jié)合乳管鏡或鉬靶等其他影像學(xué)檢查。對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需要結(jié)合患者年齡、聲像圖特征等鑒別依據(jù)，如黏液癌和纖維腺瘤黏液變的鑒別診斷。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫塊時(shí)，先要想到適合何種手術(shù)方式，是否有保乳機(jī)會(huì)。并要常規(guī)掃查I區(qū)、II區(qū)、Ⅲ區(qū)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，輔助臨床進(jìn)行TNM分期，利于臨床醫(yī)生制定具體的治療計(jì)劃。對(duì)于多灶性乳腺癌或者多中心乳腺癌，要充分評(píng)價(jià)多個(gè)腫塊情況，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)指南中指出對(duì)于多灶性乳腺癌患者，評(píng)估合適情況下，可以予以保乳機(jī)會(huì)。而超聲等影像方法診斷的多中心乳腺癌則是保乳的相對(duì)禁忌癥。

隨著介入超聲的發(fā)展，越來(lái)越多的超聲醫(yī)師承擔(dān)著乳腺腫塊穿刺的工作，對(duì)超聲醫(yī)生掌握準(zhǔn)確的臨床診療思維提出更高的要求。超聲醫(yī)生不僅承擔(dān)穿刺活檢這一任務(wù)，更要與病人和臨床醫(yī)生充分溝通，明確患者的預(yù)后期待，在保持醫(yī)生專(zhuān)業(yè)性的判斷前提下，盡可能滿足患者的臨床期待，體現(xiàn)人文精神，并且要清楚臨床醫(yī)生對(duì)治療效果的預(yù)判，發(fā)揮超聲在介入性診斷中的重要作用。如同一腫塊也許有不同穿刺點(diǎn)，但活檢的針道影響醫(yī)生術(shù)中腫瘤的切除范圍，針道有無(wú)完全切除，影響患者的預(yù)后。

對(duì)于TNM分期較晚喪失保乳機(jī)會(huì)的乳腺癌患者或分期較早有保乳期望的年輕乳腺癌女性，診療中要考慮到患者行新輔助治療方案的可能。中國(guó)乳腺抗癌指南要求[6]我們做到對(duì)病灶進(jìn)行基線評(píng)價(jià)，即測(cè)量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的基線最長(zhǎng)徑測(cè)量，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷的緩解情況。目的是助于臨床醫(yī)生在六到八個(gè)周期的治療中及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者達(dá)到臨床最期望的完全緩解。

對(duì)于已經(jīng)診斷為乳腺癌的術(shù)后病人，要求超聲醫(yī)生做到掌握該乳腺惡性腫塊的病理類(lèi)型，讓超聲醫(yī)師的思維跟上新輔助化療及綜合治療思維的步伐。如今，乳腺癌治療理念越來(lái)越追求精準(zhǔn)治療及綜合治療，超聲醫(yī)生需要緊跟乳腺多學(xué)科發(fā)展的步伐，熟讀指南，豐富自己的臨床知識(shí)。

三、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的有效溝通

如上文所述，介入超聲的發(fā)展讓越來(lái)越多的超聲醫(yī)生承擔(dān)起乳腺腫塊穿刺和部分乳腺液化性病變的抽吸治療工作。乳腺癌穿刺進(jìn)行病理活檢后必然面臨著后續(xù)的手術(shù)治療或新輔助化療或放療等后續(xù)治療過(guò)程。超聲醫(yī)生作為患者乳腺癌治療的重要參與者，應(yīng)和臨床醫(yī)生保持有效的溝通，穿刺過(guò)程應(yīng)密切配合患者的責(zé)任醫(yī)生的手術(shù)方式，以實(shí)現(xiàn)最佳術(shù)式解決患者的問(wèn)題，減少術(shù)中針道種植等風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)還應(yīng)配合患者的保乳需求，減少不必要的乳腺組織切除。此外，對(duì)于化療、內(nèi)分泌治療及新輔助化療患者，超聲是一種可靠的效果評(píng)估手段。這要求超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)生保持溝通，熟悉治療過(guò)程中乳腺癌的狀態(tài)變化及背后的病理生理機(jī)制，為治療的效果提供可靠的評(píng)估信息，以幫助臨床醫(yī)生及時(shí)的調(diào)整治療方案。

四、不斷學(xué)習(xí)乳腺專(zhuān)科的前沿信息

信息社會(huì)，知識(shí)大爆炸的時(shí)代，乳腺專(zhuān)科知識(shí)可以說(shuō)是日新月異的。不斷利用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)豐富更新的乳腺專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)提高臨床思維至關(guān)重要[7]。超聲醫(yī)生是乳腺疾病診斷治療中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，我們和臨床醫(yī)生的共同目的都是改善乳腺癌的診療環(huán)境，為提高患者的生存率做努力。超聲儀器的發(fā)展改進(jìn)使超聲診斷乳腺癌的手段越來(lái)越多、越來(lái)越精細(xì)，各種新技術(shù)的使用可靠性需要臨床實(shí)踐及科學(xué)的總結(jié)歸納進(jìn)行驗(yàn)證。乳腺超聲方向的醫(yī)生不僅要熟悉最新版指南中對(duì)超聲診斷乳腺癌的要求，更應(yīng)致力于完善指南在臨床工作中的具體應(yīng)用，不斷學(xué)習(xí)新動(dòng)技術(shù)手段和診療程序，保持進(jìn)步。并且懂得總結(jié)歸納，保持思辨能力，從理論知識(shí)中來(lái)并高于理論知識(shí)，主動(dòng)推進(jìn)理論知識(shí)向臨床工作的轉(zhuǎn)化，積極響應(yīng)知識(shí)的更新與應(yīng)用。相信，超聲醫(yī)生不斷完善自己的診斷思維，努力學(xué)習(xí)乳腺癌的前沿知識(shí)，加強(qiáng)與相關(guān)專(zhuān)家的交流學(xué)習(xí)，定能為乳腺癌的個(gè)體化治療提供良好診療平臺(tái)。

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Application of Clinical Thinking in Ultrasound Diagnosis and Treatment of Breast Masses

LI Cui-ying， SU Tong， LIU Wei， GONG Hai-yan， DENG Jing， WANG Hui

（Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Breast cancer diagnosis and treatment models are becoming more and more individualized and require the cooperation of multidisciplinary teams， such as breast surgery， oncology， pathology， imaging， radiotherapy， and plastic surgery. As a subject in medical imaging diagnosis， ultrasound medicine plays an important role in the diagnosis and treatment of breast cancer. To be familiar with the accurate diagnosis and treatment process in clinical activities is helpful for ultrasound doctors to cultivate accurate diagnosis thinking of breast cancer， and it is conducive to the formulation of individualized and precise treatment plans for patients.

Key words： breast cancer; ultrasound; clinical thinking; diagnosis