李秋蓉 潘昌健

[摘 要]文章在整合照料視角下，從養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體、資金來源和制度保障4個(gè)維度構(gòu)建適合中國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老服務(wù)體系，并分析整合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建過程中面臨的市場(chǎng)政府雙失靈、各部門及層級(jí)間存在利益博弈、籌資渠道不暢、養(yǎng)老服務(wù)供給總量不足且結(jié)構(gòu)失衡、制度保障不完善等一系列問題，提出夯實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、理順養(yǎng)老服務(wù)政策框架、拓寬籌資渠道、發(fā)展多元服務(wù)主體、充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)等針對(duì)性的政策建議，以期為養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建提供有益參考。

[關(guān)鍵詞]整合照料;養(yǎng)老服務(wù);養(yǎng)老服務(wù)體系;構(gòu)建

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.14.093

[中圖分類號(hào)]D669.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2020）14-0-02

0? ? ?引 言

整合照料是福利社會(huì)和福利經(jīng)濟(jì)研究領(lǐng)域的重要概念，國(guó)際上關(guān)于整合照料約有170多種定義。盡管不同定義各有側(cè)重，但整合照料的內(nèi)容和特征基本保持在4個(gè)方面：一是由單一組織統(tǒng)籌或多個(gè)組織協(xié)同提供衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照料服務(wù);二是整合照料的功能在于連接初級(jí)和次級(jí)健康照料;三是在單一部門內(nèi)連接不同層次的照料，如療養(yǎng)照護(hù)和精神健康服務(wù)等;四是連接預(yù)防和治療服務(wù)?，F(xiàn)階段，中國(guó)人口老齡化規(guī)模大、速度快。由英國(guó)等國(guó)提出并發(fā)展的“整合照料”理念對(duì)中國(guó)老年人照料服務(wù)具有重要參考價(jià)值，構(gòu)建整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系對(duì)中國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和事業(yè)的發(fā)展具有戰(zhàn)略意義。

1? ? ?整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建要件和機(jī)制

根據(jù)世界衛(wèi)生組織針對(duì)老年人的整合照料思想，整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)可概括為針對(duì)所有老年人群體尤其是高齡、失能、失智等需要照護(hù)的老年人群體提供的來自不同主體的綜合性健康服務(wù)與照料服務(wù)。一直以來，黨和國(guó)家發(fā)布的關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策文件基本涉及服務(wù)對(duì)象、設(shè)施建設(shè)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)監(jiān)管等方面，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展奠定了政策基石。根據(jù)Neil Gilbert社會(huì)福利分析框架，養(yǎng)老服務(wù)框架可分為覆蓋對(duì)象、給付內(nèi)容、傳送機(jī)制和資金選擇4個(gè)維度。筆者認(rèn)為，整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系既包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)主體、服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、資金來源、服務(wù)評(píng)價(jià)等要件，還包括這些要件間縱向、橫向或功能聯(lián)結(jié)的機(jī)制和銜接落實(shí)的保障制度。從要件和機(jī)制出發(fā)，整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系至少需要圍繞綜合性的服務(wù)內(nèi)容、多層次的服務(wù)主體、可持續(xù)的資金來源和全方位的制度保障4個(gè)基本維度構(gòu)建。

2? ? ?構(gòu)建整合照料視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系需要突破的障礙

2.1? ?市場(chǎng)與政府雙失靈，資源和要素價(jià)格扭曲

市場(chǎng)配置資源的機(jī)制尚未完善，主要表現(xiàn)為養(yǎng)老服務(wù)需求量大但供給端存在巨大的人員缺口和機(jī)構(gòu)缺口。由于面臨編制等體制障礙，本該涌入大量勞動(dòng)力的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)卻并未顯示出應(yīng)有吸引力，使人力等要素價(jià)格扭曲。養(yǎng)老服務(wù)政策供給和養(yǎng)老實(shí)踐需求存在對(duì)接偏差、政策執(zhí)行主體陷入多維困境、政府與市場(chǎng)的關(guān)系未理順等問題，出現(xiàn)“中央-地方”政策頻繁分割，政策制定者提出多重目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致執(zhí)行主體面臨兩難境地。

2.2? ?各部門間存在利益博弈，協(xié)作度和協(xié)調(diào)度不高

養(yǎng)老服務(wù)呈松散化和碎片化狀態(tài)，主要包括以下原因：一是傳統(tǒng)的“治療”思維容易導(dǎo)致將“照料”當(dāng)作“急癥”進(jìn)行護(hù)理;二是健康照料和社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)各自為戰(zhàn)，缺少有機(jī)銜接，造成“醫(yī)療服務(wù)”和“養(yǎng)老服務(wù)”不能有效融合;三是養(yǎng)老服務(wù)資源分散、組織化程度低，缺少系統(tǒng)化和平臺(tái)化整合。同時(shí)，不同部門間互相爭(zhēng)利和推諉。一是政策上和律法面臨挑戰(zhàn);二是認(rèn)識(shí)上面臨挑戰(zhàn)，包括社會(huì)認(rèn)識(shí)、官員認(rèn)識(shí)和其他組織認(rèn)識(shí);三是部門間存在利益沖突，工作中相互推諉。

2.3? ?養(yǎng)老服務(wù)籌資渠道不暢，資金可持續(xù)性難以保障

總體上看，養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)務(wù)平衡受到人口老齡化的威脅，資金缺口大。一方面，資金籌集難，部分地區(qū)養(yǎng)老基金賬戶出現(xiàn)赤字;另一方面，失能、半失能群體增多，且這部分群體繳費(fèi)面臨困難。而商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率高，普及程度不高。對(duì)于年限長(zhǎng)的保險(xiǎn)，通貨膨脹、利率變化、照護(hù)價(jià)格變化等這些不確定性因素決定了其費(fèi)率偏高。商業(yè)保險(xiǎn)的高費(fèi)率將大量中低收入老年人口排除在外。大規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)支出導(dǎo)致財(cái)政壓力增加，中央和地方財(cái)政在大規(guī)模照料支出方面存在挑戰(zhàn)。

2.4? ?養(yǎng)老服務(wù)總量不足，結(jié)構(gòu)不均衡問題嚴(yán)重

醫(yī)療服務(wù)資源總量不足，資源分布不均衡。目前，中國(guó)在人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等方面與世界發(fā)達(dá)國(guó)家相差甚遠(yuǎn)。醫(yī)療資源和衛(wèi)生服務(wù)在空間、層級(jí)上的分布不均衡。養(yǎng)老服務(wù)體系存在較大的城鄉(xiāng)和區(qū)域差距。中國(guó)老齡化出現(xiàn)城鄉(xiāng)“倒掛”現(xiàn)象，而養(yǎng)老服務(wù)業(yè)與老齡化在城鄉(xiāng)區(qū)域不匹配，相比東部地區(qū)、大中型城市，中西部地區(qū)、農(nóng)村和郊區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展嚴(yán)重落后，無法滿足與之對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)需求。

2.5? ?政策法規(guī)不完善，制度優(yōu)勢(shì)有待發(fā)揮

目前，制度尚不能滿足養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的保障需要。一是養(yǎng)老服務(wù)的政策文件多以“通知”“意見”“決定”等文件形式出現(xiàn)，相關(guān)法律缺位。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》多是以獲取養(yǎng)老資金為目的的養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)制度保障內(nèi)容，對(duì)老年人精神慰藉和關(guān)懷的內(nèi)容不足。二是法律法規(guī)未成系統(tǒng)，協(xié)調(diào)性、針對(duì)性和操作性不強(qiáng)，缺少權(quán)威的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)被保險(xiǎn)人的失能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理人員專業(yè)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。盡管全國(guó)和各省市出臺(tái)了多個(gè)扶持養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的政策文件，但在政策執(zhí)行和落實(shí)監(jiān)督方面尚未做到位。

3? ? ?整合照料視角下構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的政策建議

3.1? ?夯實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，擴(kuò)大基本養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面

跨部門、跨主體“整合衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)”。首先，深入了解各級(jí)健康服務(wù)以及養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)中的居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵;其次，建設(shè)好基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)，促進(jìn)養(yǎng)老系統(tǒng)和基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)間的耦合協(xié)調(diào);最后，以整合的思維協(xié)同衛(wèi)健、民政、發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)保、藥監(jiān)、人社、商務(wù)、老齡和殘聯(lián)等部門的行動(dòng)，打破部門利益和條塊分割局面。加強(qiáng)中西部、基層和農(nóng)村的基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)。一方面，通過降低護(hù)理門檻減輕醫(yī)療部門負(fù)擔(dān);另一方面，通過降低醫(yī)療費(fèi)用減輕養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

3.2? ?理順養(yǎng)老服務(wù)政策框架，完善制度保障

在縱向和橫向上整合政策信息，保證政策的前瞻性、系統(tǒng)性、規(guī)范性、連續(xù)性和可操作性，防止政策“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”“理論與實(shí)踐脫節(jié)”等問題。一是加強(qiáng)制度政策的需求調(diào)研，根據(jù)實(shí)際需要提出針對(duì)性強(qiáng)的扶持政策和指導(dǎo)意見;二是形成上下互通的信息流動(dòng)機(jī)制，注重從下到上的政策制定方法;三是集成跨部門的整合型政策。同時(shí)，清晰界定養(yǎng)老服務(wù)中政府和市場(chǎng)的關(guān)系和角色。

3.3? ?拓寬籌資渠道，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)資金保障模式

拓寬商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的渠道。將基本養(yǎng)老保險(xiǎn)維持在財(cái)政、用人單位和個(gè)人繳納能力范圍內(nèi)，同時(shí)鼓勵(lì)個(gè)人使用商業(yè)保險(xiǎn)作為基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的補(bǔ)充。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)，優(yōu)先針對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，加強(qiáng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的監(jiān)管。發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，以股份資本、公私合作等模式進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，形成以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)、慈善、救助和補(bǔ)貼為補(bǔ)充的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。鼓勵(lì)社區(qū)、機(jī)構(gòu)和家庭進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)組合協(xié)作，不同年齡的老年人通過服務(wù)儲(chǔ)存的方式實(shí)現(xiàn)照護(hù)齡際轉(zhuǎn)移。

3.4? ?整合多元的服務(wù)主體和內(nèi)容，促進(jìn)資源要素有機(jī)均衡銜接

建立多元化的養(yǎng)老服務(wù)主體。在公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行兜底服務(wù)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)建設(shè)公助民營(yíng)、民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并提供多樣化的服務(wù)產(chǎn)品。建立失能評(píng)估體系，主要構(gòu)建主體條件和人員服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系。加大力度培育和打造一批品牌化、連鎖化、規(guī)?；凝堫^社會(huì)組織或機(jī)構(gòu)、企業(yè)，使社會(huì)力量成為提供居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主流。支持第三方運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)和居家養(yǎng)老，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，導(dǎo)入共享的社會(huì)經(jīng)濟(jì)思維，促進(jìn)資源有效配置。

3.5? ?革新養(yǎng)老服務(wù)理念，加強(qiáng)現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用

革新養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展理念。應(yīng)從醫(yī)療轉(zhuǎn)向護(hù)理、從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、從照看轉(zhuǎn)向支持自理、從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)應(yīng)對(duì)。一是構(gòu)建整合照料視角下的居民健康信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，基于科學(xué)精算技術(shù)對(duì)老齡化趨勢(shì)、老齡人口動(dòng)態(tài)分布、失能狀況、照護(hù)需求等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)。二是構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的信用信息管理平臺(tái)和統(tǒng)一支付結(jié)算平臺(tái)，運(yùn)用追蹤技術(shù)等避免養(yǎng)老服務(wù)中的人為風(fēng)險(xiǎn)，保障養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)的安全性和便捷性。三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)代機(jī)器設(shè)備研發(fā)和推廣，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)代化和智能化。

主要參考文獻(xiàn)

[1]Amelung V，Stein V，Goodwin N，et al.Handbook Integrated Care[M].Bern：Springer International Publishing，2017.

[2]Boulton G.Integrated Care：Implementation Issues for‘Countries in Transition[J].International Journal of Integrated Care，2012（7）：56-70.

[3]Tsutsui T.Implementation Process and Challenges for the Community-based Integrated Care System in Japan[J].International Journal of Integrated Care，2014（1）：1-9.

[4]黎趙，張桂鳳.社會(huì)中介組織整合養(yǎng)老服務(wù)：功能、困境與優(yōu)化路徑——基于廣西崇左市的調(diào)查[J].中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2019（1）：137-145.

[5]李兵，龐濤.國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量框架：定義、原理和標(biāo)準(zhǔn)[J].社科縱橫，2018（2）：97-104.

[6]李兵，張航空，陳誼.基本養(yǎng)老服務(wù)制度建設(shè)的理論闡釋和政策框架[J].人口研究，2015（2）：91-99.

[7]李海榮，李兵.“整合照料”：理論框架、國(guó)家實(shí)踐及政策意義[J].中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2019（1）：129-138.

[8]王軍強(qiáng)，李兵.城市養(yǎng)老服務(wù)政策基層實(shí)踐偏差、困境及其治理——以北京市為例[J].社會(huì)保障研究，2018（3）：15-23.