汪之玉 程婉紅 熊維建

【摘 要】 文章綜述近年來名老中醫(yī)診治特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗的相關(guān)文獻，從辨證論治、辨證分型論治、辨證分期論治等三方面概述，歸納中醫(yī)藥診治特發(fā)性膜性腎病的特色與優(yōu)勢，以期為進一步挖掘中醫(yī)藥診治特發(fā)性膜性腎病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性膜性腎病;中醫(yī);診治

【中圖分類號】R256.5 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）7-0051-04

Abstract：This article reviews the relevant literatures on the experience of famous Chinese medicine practitioners in the treatment of idiopathic membranous nephropathy in the past 5 years.It summarizes the three aspects of Treatment based on syndrome differentiation， Classification of treatment based on syndrome differentiation， and Staging of treatment based on syndrome differentiation.It summarizes characteristics and advantages of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of idiopathic membranous nephropathy to provide a theoretical basis for further exploration of traditional Chinese medicine for the treatment of idiopathic membranous nephropathy.

Keywords：Idiopathic Membranous Nephropathy; Traditional Chinese Medicine; Diagnosis and Treatment

特發(fā)性膜性腎病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是以腎小球上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積，足細胞互相融合，毛細血管基膜彌漫性增厚為病理特征的一組疾病[1，4]。臨床表現(xiàn)多為大量蛋白尿、高度水腫、高血壓、低蛋白血癥、高血脂癥、腎功能損傷等。IMN是我國成年腎病綜合征常見病因，約占原發(fā)性腎小球疾病的9.85%，約30%可自行緩解，約30%～40%在5～10年進展為終末期腎臟病（End-stage Renal Disease，ESRD）[1-2]。目前參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）頒布實踐指南[3-5]：其治療手段除基礎(chǔ)治療（ACEI/ARB應(yīng)用、利尿、降脂、控制血壓、抗凝）外，主要依賴激素、免疫抑制劑及部分新藥的應(yīng)用，但單一激素治療基本無效，免疫抑制劑治療尚存在很大爭議，且副作用較多、停藥后復(fù)發(fā)率高，因此西醫(yī)治療存在局限。而中醫(yī)藥治療本病在緩解癥狀、防治并發(fā)癥、延緩疾病進展、減少免疫抑制類藥物毒副作用方面也具有獨特優(yōu)勢[6]。

中醫(yī)學(xué)無特發(fā)性膜性腎病病名，根據(jù)其臨床特點，可將其歸屬于“水腫”、“虛勞”、“尿濁”等范疇，各醫(yī)家進行辨證論治、辨證分型、辨證分期論治，在臨床中取得較好療效，筆者從以下幾個方面進行綜述。

1 辨證論治

1.1 本虛標實 張大寧國醫(yī)大師認為該病病機為本虛標實，腎虛及血瘀、濕熱（濕毒）內(nèi)蘊是該病進展主因，風(fēng)邪為該病反復(fù)、多變主因。并從“虛、瘀、濕、風(fēng)”論治，確立補腎活血的基本大法?！把a腎”常用生黃芪、冬蟲夏草、西洋參;若尿蛋白重，加升麻助升提;“化瘀血”常用丹參、川芎，重者加三棱、莪術(shù)、鬼箭羽;瘀血有熱者加牡丹皮、赤芍;“利濕毒”，善用茯苓、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，茵陳通利濕熱;水濕內(nèi)停或水腫重者合用五皮飲加減。重視“祛風(fēng)邪”，若風(fēng)濕相加，配伍青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)勝濕[7]。鄭新國醫(yī)大師認為該病病機為本虛標實，肺、脾、腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血為標。鄭老診治中重視標本兼治，平補為主，并主張“腎病多瘀論”，重用破血通絡(luò)之品，如鬼見羽及走竄之蟲類藥，善聯(lián)用“風(fēng)藥”，以行“十二經(jīng)絡(luò)”，治以祛風(fēng)濕、祛瘀通絡(luò)，以改善腎臟微循環(huán)[8]。鄧躍毅認為本病病機以肝、脾、腎三臟虧虛為本，濕熱、濁毒、瘀血為標。診治中補腎健脾柔肝為本，兼顧平肝柔肝，清熱利濕解毒為標。黃連配伍升麻是鄧教授的創(chuàng)新性用藥，升麻調(diào)暢中焦脾胃樞紐，使氣機暢，與黃連配伍，既加強解毒功效，又另辟邪毒之出路，寓降于升，使上焦清，腑氣通，濁毒自降;行氣活血化瘀貫穿始終，以達祛瘀生新[9]。王暴魁認為該病病性為本虛標實，腎虛、風(fēng)邪是病機核心。總結(jié)補腎祛風(fēng)大法，補腎扶正多用生黃芪及山茱萸，并重視應(yīng)用大劑量以祛風(fēng)防風(fēng)邪反復(fù)作祟;以祛風(fēng)為要，喜用青風(fēng)藤、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)，善選蟬蛻、秦艽、穿山龍，佐地龍通腎絡(luò)以助藥行。另外，王教授重視固表、清肺、利咽之品[10]。戴恩來認為本病以脾腎虧虛為本，濕熱、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積為標。其中濕熱是尿蛋白難消主因，瘀血貫穿始終。診治中重視補脾益腎、清利濕熱，并擅辨上、中、下三焦病位;活血化瘀分和血、活血、化瘀、逐瘀之法[11]。程小紅認為該病正虛為本，濕邪（可夾寒或熱邪）為標，瘀血為患，注重祛濕、扶正、活血，并提出該病病理改變屬“腎絡(luò)微型癥瘕”的微觀辨證，喜用姜黃、虎杖，因姜黃可“下氣，破血”，虎杖能利濕、清熱、散瘀，二者配伍可清熱利濕，活血行氣，切中膜性腎病病機[12]。陳以平提出“辨證與辨病、宏觀與微觀辨證、祛邪與扶正結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想，將“微觀辨證”引入中醫(yī)辨證論治，在國內(nèi)率先提出該病病理變化屬中醫(yī)理論中“濕熱膠著成瘀”的創(chuàng)新性思維（免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚屬微觀之瘀血證，補體激活及膜攻擊復(fù)合物形成屬濕熱/熱毒之候），脾腎氣虛是發(fā)病之本，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊是反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈的基礎(chǔ)[13]。根據(jù)該病“虛、濕、瘀、熱”四大病機，歸納健脾益腎、清利濕熱、活血化淤之法[14]。張春崧等[15]采用挖掘陳以平教授治療該病的用藥規(guī)律：多從脾虛濕熱、瘀阻脈絡(luò)入手，采用益氣清熱、利水滲濕、活血化瘀等治法;用藥中白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、蒼術(shù)、山藥、茯苓為核心藥物;補氣藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥、化濕藥使用頻次較多。

1.2 陽氣虧虛 何靈芝認為脾腎陽虛病機之本，治療中需溫陽化氣、脾腎同治。并認為多數(shù)患者初為脾腎氣虛，后轉(zhuǎn)為脾腎陽虛，而肝腎陰虛、氣陰或陰陽兩虛，是使用激素或利尿劑所致。治以益火之源、溫補脾腎，并重視瘀血、肺衛(wèi)及激素影響[16]。陳志強認為本病病機為陽不化氣、濕瘀阻絡(luò)，擬定溫陽化氣，祛濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)的治則。陳教授善用積雪草、倒扣草、鬼箭羽等減少尿蛋白[17]。李霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)陽氣不足是該病內(nèi)因，因該病發(fā)病人群多為中老年，“五七”、“五八”之后，本有陽氣不足，加之久病臟腑功能減退所致。且腎臟病理免疫復(fù)合物的沉積為陰寒內(nèi)生聚成形的標志，溫陽法是基本治則。有研究[19]通過探討溫陽利水方含藥血清對IMN脾腎陽虛證足細胞凋亡的作用，結(jié)果顯示其可能通過上調(diào)Bcl-2的水平，發(fā)揮抗足細胞凋亡效應(yīng)。

1.3 腎絡(luò)瘀阻 趙玉庸認為本病因正虛邪滯，病久入絡(luò)，致病邪阻于腎絡(luò)，形成腎絡(luò)瘀阻的病機，且瘀血阻絡(luò)是病變核心，還包含痰結(jié)、濕濁、熱毒損傷腎絡(luò)。同時，趙教授認為血瘀證重點反映血行障礙和血液凝結(jié)狀態(tài)，絡(luò)病為絡(luò)脈受邪致絡(luò)體損傷，即腎臟的微血管、微循環(huán)病變?？偨Y(jié)多種通絡(luò)法，如辛宣透絡(luò)、解毒清絡(luò)、活血搜絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)、榮養(yǎng)補絡(luò)，故在益氣、化瘀、祛濕基礎(chǔ)上，善用通絡(luò)蟲類，因其藥性善走竄，可搜剔絡(luò)中伏邪[20]。劉玉寧認為本病病位在腎絡(luò)。由于絡(luò)體細小，絡(luò)道狹窄迂曲，濕熱之邪（即免疫復(fù)合物） 深入腎絡(luò)，易入難出，并與絡(luò)中瘀血攀援，結(jié)成巢穴，非草木金石類藥物可療，善借蟲類藥和藤類藥通經(jīng)入絡(luò)之藥性而發(fā)揮入絡(luò)剔邪之功。臨床常用水蛭、僵蠶、絡(luò)石藤等藥[21]。

2 辨證分型論治

吳康衡認為該病病理改變?yōu)樗鞠喙?、痰瘀互結(jié)之象，提出水毒相攻、痰瘀互結(jié)、精竭陽衰的病機，并歸納清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀、益腎扶正的法治。吳老常分型論治：①濕熱內(nèi)蘊型，治以清熱解毒、利濕益腎;②痰瘀互結(jié)型，治以消痰軟堅、散結(jié)祛瘀;③腎陽虛衰型，治以溫補腎陽、利水消腫;④精血匱竭型，治以益氣養(yǎng)血、填精補髓[22]。劉玉寧認為脾腎氣虛為病機之本、濕熱蘊結(jié)為病機之要、瘀水互結(jié)貫穿始終，肝郁氣滯不可忽視。并將該病分四型：①瘀水交阻，治以化痰利水、活血消瘀，方選桂枝茯苓丸加減。②濕熱內(nèi)蘊，治以清利濕熱、疏通三焦，方選三仁湯加減。③肝郁氣滯，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減。④脾腎氣虛，治以補脾益腎、利水消瘀，方選益氣補腎湯加減[21]。黎民安等[23]將113例IMN患者進行辨證分型，并探討證型與病理關(guān)系。結(jié)果顯示其證型以氣陰兩虛證（42.5%）和脾腎氣虛證（35.4%）為主，兼證以濕熱證（25.7%）和瘀血證（23.9%）為主; 脾腎氣虛與脾腎陽虛證多見于I-Ⅱ期; 氣陰兩虛證見于I-Ⅳ期。孫惠力等[24]通過對名老中醫(yī)診治IMN經(jīng)驗挖掘，結(jié)果顯示兩類證候主要包括脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、瘀血證、濕熱證，治法常以益氣健脾、補腎、利水、活血化瘀。

3 辨證分期論治

王小琴將該病分期論治：①早期：病初，病位在肺脾，予防己黃芪湯以益氣固表、祛風(fēng)除濕。②中期：脾腎氣虛、濕熱瘀血膠著，治以益氣養(yǎng)陰、活血利水，予參芪膜腎方加減。因氣虛乃陽虛之漸，脾腎陽虛者可合用腎氣丸，或淫羊藿、桂枝。③后期：因長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，易出現(xiàn)陰陽失衡癥候，治以平衡陰陽。氣陰兩虛證者，予參芪地黃湯以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰; 陰陽失調(diào)者，予二仙湯合腎氣丸以調(diào)和陰陽、補腎填精。④緩解期：此期病情穩(wěn)定，邪實去大半，正虛難復(fù)原，故“以平為期”，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)，選用腎復(fù)康片、蟲草制劑等以徐緩圖之[25]。韓履祺認為脾腎氣虛為病機之本，濕濁內(nèi)蘊致纏綿難愈，瘀血阻絡(luò)貫穿始終，風(fēng)邪侵襲為誘發(fā)、加重因素。并分期論治：（1）水腫期：①風(fēng)水相搏證，選荊防五皮飲;②水濕浸漬證，選春澤湯合平胃散加減;③濕熱蘊結(jié)證，選程氏萆薢分清飲加減;④濕瘀互結(jié)證，選四逆散合桂枝茯苓丸;（2）水腫消散期：①脾腎陽虛證，選四君子湯合五子衍宗加減;②陰虛火旺證，選知柏地黃丸;③氣虛血瘀證，選補陽還五湯。同時，認為調(diào)補脾腎有助糾正低蛋白血癥;養(yǎng)血柔肝有利于病情緩解;活血化瘀伴隨始終[26]。陳以平根據(jù)濕熱膠著成瘀病機，分期論治：①早期：治以清熱利濕、益氣活血;②中后期：治以健脾補腎，益氣活血貫穿始終[27]。鄧毅躍針對本病正虛為本，濕熱瘀毒為標及腎絡(luò)阻滯的病機特點，強調(diào)補瀉兼施、活血通絡(luò)法合用?；钛龇ǚ蛛A段論治： ①疾病初期：選行血祛瘀宣絡(luò)法;②疾病中期：選活血化瘀通絡(luò)法;③后期實證：選破血逐瘀搜絡(luò)法;④后期虛證：虛實夾雜者，通補合用，選養(yǎng)血祛瘀柔絡(luò)法[28]。余承惠重視病理分期，病證結(jié)合，分期論治：①I期：肺脾腎氣虛為本，風(fēng)邪犯肺、濕熱蘊結(jié)多見。②II-III期，外邪入里，濕、熱、毒互結(jié)，且GBM彌漫增厚、電子致密物沉積為濕熱毒邪蘊腎之象，治以利濕解毒。③IV期：此期GBM明顯增厚，電子致密物被吸收與GBM密度接近，屬中醫(yī)微觀辨證之“痰瘀互結(jié)”，重在化痰散結(jié)、活血消瘀、通絡(luò)，以除有形之邪[29]。

4 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥診治特發(fā)性膜性腎病方面取得一定療效，特別是改善癥狀、延緩腎病進展、減少毒副作用及防治并發(fā)癥等方面較為突出。但相關(guān)文獻顯示，針對該病的診治多來自臨證經(jīng)驗，尚無規(guī)范、統(tǒng)一辨證。另外，針對中醫(yī)藥診治該病的研究中多數(shù)為動物實驗，也存在臨床研究中病例數(shù)較少的不足。因此，還有待進一步深入研究。參考文獻

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