陳梅娟 郭玉超 劉 琴 韋秀芬 雷龍鳴

(1 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530001，電子郵箱：2865638726@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，南寧市 530023)

產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 h內(nèi)不能自主排尿，或者雖然能夠自主排尿但不能完全排凈尿液，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液潴留，是因分娩過程中子宮壓迫膀胱及盆腔神經(jīng)叢，使膀胱肌麻痹而導(dǎo)致的一種病癥[1]。該病多見于初產(chǎn)婦，是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一，積極治療對減輕產(chǎn)婦身心痛苦、預(yù)防產(chǎn)后出血和泌尿系統(tǒng)感染均具有積極的臨床意義。筆者采用新斯的明三陰交穴位注射結(jié)合艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留，取得理想的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例產(chǎn)后尿潴留患者均為2018年1月至2019年6月在南寧市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦。納入標準：(1)符合《現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學(xué)》[2]中的產(chǎn)后尿潴留診斷標準：產(chǎn)后6～8 h不能自行排尿，或排尿后殘余尿量>100 mL；自覺小便憋脹難忍而不能排出，小腹脹急疼痛；查體發(fā)現(xiàn)下腹部膨隆，膀胱充盈有觸痛。 (2)經(jīng)會陰沖洗、局部按摩及熱敷等誘導(dǎo)排尿方式仍不能自主排尿者。(3)無妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)后并發(fā)癥及其他器質(zhì)性病變者。(4)產(chǎn)后未曾使用過引起尿潴留的藥物。排除標準：(1)因使用脫水劑或泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變而導(dǎo)致的小便不通和尿潴留者。(2)因各種原因引起皮膚感覺減退而不宜施用灸法者。(3)對新斯的明存在用藥禁忌者。(4)不愿意接受該治療方法者。按隨機數(shù)字表法將100例患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組年齡20～46(30.73±6.41)歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；經(jīng)陰道順產(chǎn)36例，剖宮產(chǎn)14例；病程1～7(2.46±1.00)d；完全性尿潴留14例，不完全性尿潴留36例；膀胱殘余尿量105～358(283.41±93.57)mL。對照組年齡19～46(28.86±7.08)歲,初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；經(jīng)陰道順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)16例；病程1～6(2.87±1.13)d；完全性尿潴留12例，不完全性尿潴留38例；膀胱殘余尿量102～350(280.50±103.42)mL。兩組患者年齡、胎次、分娩方式、病程、尿潴留程度及膀胱殘余尿量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南寧市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用新斯的明三陰交穴位注射聯(lián)合艾灸神闕穴治療。(1)新斯的明三陰交穴位注射。三陰交穴按中醫(yī)針灸學(xué)骨度分寸法[3]，在內(nèi)踝上3寸、脛骨內(nèi)側(cè)緣凹陷中。用5 mL一次性無菌注射器抽取新斯的明注射液(河南潤強制藥股份有限公司，國藥準字H41022269)2 mL(1 mg)?；颊呷⊙雠P位，暴露雙側(cè)三陰交穴位，常規(guī)消毒局部皮膚后，先在其中一側(cè)三陰交穴位上快速直刺進針，刺入2.5～3.5 cm后，回抽注射器無回血時則快速推注1 mL藥液，然后拔針，用消毒棉簽按壓局部1 min，然后用同樣方法對另一側(cè)三陰交穴進行穴位注射。(2)艾灸神闕穴。穴位注射后艾灸神闕穴[4]。神闕穴位于腹部肚臍中凹陷處。患者取仰臥位，暴露腹部皮膚，雙膝屈曲。將鐘座式單孔溫灸盒置于肚臍上，取外用清艾條(江蘇康美制藥有限公司，規(guī)格：25 g，批準文號：國藥準字Z32020253)1支放入灸盒的插孔內(nèi)，點燃艾條下端，使燃著的艾條對準神闕穴施灸30 min。在施灸過程中，告知患者如果感覺局部皮膚灼熱不能忍受，則自行用雙手將灸盒稍稍抬高片刻，再繼續(xù)施灸。1次/d，共治療3 d。

1.2.2 對照組：采用1 mg新斯的明行肌肉注射治療，1次/d，共治療3 d。兩組產(chǎn)婦治療后2 h內(nèi)，如能自行排尿則繼續(xù)原方案治療3 d，如2 h后仍然不能自主排尿，或雖能自主排尿，但B超檢查提示膀胱殘余尿量>150 mL者，則給予導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿管，不再接受治療。

1.3 觀察指標 (1)首次排尿時間：即開始治療至患者第1次自行排尿的時間。僅統(tǒng)計未留置導(dǎo)尿管者的首次排尿時間。(2)留置導(dǎo)尿管：統(tǒng)計治療后2 h兩組患者需留置導(dǎo)尿管的病例數(shù)。

1.4 臨床療效 治療3 d后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中“中藥新藥治療癃閉臨床研究指導(dǎo)原則”中的療效評定標準進行療效評價。顯效：治療后1 h內(nèi)患者能自行排尿且能排盡；有效：治療后1 h內(nèi)患者能自行排尿但尿液排不盡，或1～2 h內(nèi)能自行排尿且能排盡；無效：治療后2 h患者仍不能自行排尿，下腹部仍能觸及膀胱，膀胱區(qū)叩診濁音，需留置尿管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者首次排尿時間比較 觀察組患者首次排尿時間為(0.73±0.21)h，短于對照組的(1.91±0.58)h(t=12.488，P<0.001)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組臨床療效好于對照組(z=-2.822，P=0.005)，見表1。治療后2 h，觀察組仍需留置導(dǎo)尿管2例(4.0%)，對照組仍需留置導(dǎo)尿管8例(16.0%)，觀察組留置導(dǎo)尿管的比例低于對照組(χ2=4.000，P=0.046)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科的常見病癥，多見于初產(chǎn)婦，導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的病因較多，最常見的原因有：(1)分娩過程中的機械損傷。器械助產(chǎn)容易損傷尿道括約肌及尿道環(huán)狀?。粚m底按壓助產(chǎn)可使膀胱位置下移，并有可能損傷子宮骶韌帶的副交感神經(jīng)，導(dǎo)致支配膀胱排尿的神經(jīng)功能失調(diào)；會陰切開術(shù)導(dǎo)致的切口疼痛，可能導(dǎo)致支配膀胱排尿的神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致膀胱括約肌反射性痙攣[6]。初產(chǎn)婦是產(chǎn)后尿潴留的高危因素，原因是盆底組織伸展和肌肉損傷比經(jīng)產(chǎn)婦更加明顯，以及初產(chǎn)婦對產(chǎn)后排尿的不適應(yīng)[7]。(2)產(chǎn)后腹壁松弛無力，腹壓下降，無力排尿[8]。(3)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。無論是剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩，有的產(chǎn)婦因使用了麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，可影響盆底及陰部傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使傳入神經(jīng)不能感覺到膀胱充盈對膀胱壁的刺激，從而影響排尿[9]。(4)產(chǎn)婦的心理、精神狀態(tài)。會陰切開術(shù)造成切口疼痛，產(chǎn)婦懼怕疼痛而不敢用力排尿[10]。總之，膀胱逼尿肌麻痹是產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的主要原因。

產(chǎn)后尿潴留若未及時處理，常常會影響子宮收縮而導(dǎo)致大出血，或引起泌尿系感染、反流性腎病，甚至引進膀胱破裂，或因患者下腹部脹痛難忍，誘發(fā)產(chǎn)后焦慮，而不利于產(chǎn)后泌乳[11]。臨床上常用的治療方法有導(dǎo)尿術(shù)、誘導(dǎo)排尿法等，但誘導(dǎo)排尿的療效個體差異大，部分患者療效不理想。導(dǎo)尿術(shù)雖能即刻有效排尿，但是其作用是暫時的，且留置導(dǎo)尿管會增加泌尿系感染風(fēng)險。膀胱逼尿肌上富含M膽堿受體，而新斯的明是乙酰膽堿酯酶抑制劑，能抑制膽堿酯酶活性，增強乙酰膽堿的作用，新斯的明入血后可發(fā)揮擬膽堿作用，激動膀胱逼尿肌上的M受體，興奮膀胱平滑肌，增加膀胱逼尿肌的收縮力，松弛尿道內(nèi)口，從而促進膀胱的排尿功能，因此可用于治療尿潴留[12-14]。但該藥物在臨床上應(yīng)用方法不一，多采用肌肉注射或穴位注射。而穴位注射除了能發(fā)揮藥物的治療作用外，還可以發(fā)揮藥物對穴位的刺激作用。有臨床研究表明[15]，采用新斯的明足三里穴位注射治療產(chǎn)后尿潴留的療效優(yōu)于肌肉注射。還有研究發(fā)現(xiàn)[16]，新斯的明穴位注射治療產(chǎn)后尿潴留的總有效率高于常規(guī)肌肉注射，排尿時間更快。且對于頑固性產(chǎn)后尿潴留，單純給予新斯的明肌肉注射，其治療效果有限[17]。三陰交穴位于內(nèi)踝上3寸、脛骨內(nèi)側(cè)緣凹陷中，具有健脾祛濕、安神、調(diào)經(jīng)的作用，除了能治療胃腸及婦科病癥外，還可以治療小便不利[18]。有研究指出，針刺三陰交能激發(fā)骶髓排尿中樞，從而引起反射性排尿活動[19]。

中醫(yī)將產(chǎn)后尿潴留歸屬于“癃閉”范疇，認為其病機是膀胱的氣化功能失調(diào)。產(chǎn)時用力過度耗傷氣血，或產(chǎn)傷損傷絡(luò)脈，致氣血虧虛或氣滯，影響膀胱的氣化及通調(diào)水道功能，則發(fā)為產(chǎn)后“癃閉”[17，20]。 神闕穴位于肚臍中，灸之能益氣溫陽，增強膀胱的氣化功能，達到溫陽利尿的治療效果?！秱浼本姆ā分杏涊d：“轉(zhuǎn)胞不得溺，小便不通，煩悶氣促，用鹽填臍中，大艾炷灸三七壯，未通更灸，已通即住”[21]。艾灸刺激神闕穴既可以補氣，又可以溫通腹部氣血，使局部氣旺血足，氣血運行通暢，膀胱氣化功能得以恢復(fù)。

本文采用新斯的明三陰交穴位注射聯(lián)合艾灸神闕穴治療觀察組產(chǎn)后尿潴留患者，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦首次排尿時間短于對照組，臨床療效好于對照組(P<0.05)，提示與新斯的明肌肉注射比較，采用新斯的明的三陰交穴位注射聯(lián)合艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留效果更好，可縮短產(chǎn)婦首次排尿時間。其原因可能為將新斯的明肌肉注射改為三陰交穴位注射，既可發(fā)揮新斯的明的藥物治療作用，又可發(fā)揮對三陰交的刺激作用從而激發(fā)骶髓排尿中樞，引起反射性排尿活動。此外，有研究認為，艾灸的溫?zé)嶙饔媚芫徑饽虻览s肌的痙攣，促進膀胱感覺功能的恢復(fù)，增加和恢復(fù)盆底及陰部神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，溫?zé)岽碳み€可以興奮周圍神經(jīng)及膀胱括約肌，促進膀胱收縮，從而促進尿液排出[22]。

綜上所述，與新斯的明肌肉注射比較，新斯的明三陰交穴位注射聯(lián)合艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留效果更好，可縮短產(chǎn)婦首次排尿時間。