周蜀克 馮繼峰 彭 偉 池 濤

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003，電子郵箱：zhoushuke01@163.com)

妊娠合并血小板減少指妊娠期間血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，是妊娠期婦女的常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病，發(fā)生率約為10%；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，孕婦存在自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)孕婦、胎兒產(chǎn)生不利影響[1]。因此，對(duì)于此類(lèi)孕婦，臨床上多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)麻醉方式仍以椎管內(nèi)阻滯麻醉為主[2]，但血小板減少可導(dǎo)致孕婦凝血功能障礙，增加椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)[3]，故對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)常選擇全身麻醉。

行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)全身麻醉須做到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全以及循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)減少對(duì)胎兒的影響。麻醉藥及麻醉鎮(zhèn)痛藥都有不同程度的中樞抑制作用[4]，因此，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。本研究通過(guò)比較全身麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼及氯胺酮對(duì)血小板減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)效果及新生兒的影響，旨在為血小板減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年12月間在我院行剖宮產(chǎn)的120例妊娠合并血小板減少婦女為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲，分娩時(shí)孕周37～40周；(2)符合妊娠合并血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即孕前無(wú)血小板減少病史，妊娠期出現(xiàn)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<80×109/L)；(3)單胎妊娠；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神障礙者；(2)超體重產(chǎn)婦，體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2；(3)術(shù)前診斷胎兒窘迫；(4)存在嚴(yán)重心肺疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例產(chǎn)婦隨機(jī)分成氯胺酮組和瑞芬太尼組，每組各60例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采用全身麻醉。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通路，給予鹽酸戊乙奎醚注射液(長(zhǎng)托寧)0.5 mg、甲氧氯普胺10 mg靜注。氯胺酮組麻醉誘導(dǎo)方案：靜注丙泊酚1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg；瑞芬太尼組麻醉誘導(dǎo)方案：靜注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待下頜骨松弛后行氣管插管，插管成功并開(kāi)始機(jī)械通氣(呼吸參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率12 次/min，潮氣量8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg)后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后即刻抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。兩組產(chǎn)婦均在胎兒娩出斷臍后靜注舒芬太尼0.5 μg/kg，微量泵泵注異丙酚5 mg/(kg·h)，阿曲庫(kù)銨1 μg/(kg·min)維持麻醉。術(shù)畢拔管指征：意識(shí)恢復(fù)、吞咽反射恢復(fù)、可睜眼、肌松恢復(fù)滿(mǎn)意、呼吸循環(huán)穩(wěn)定。脫氧觀察15 min后能維持血氧飽和度不低于95%，Steward蘇醒評(píng)分達(dá)4分即可離開(kāi)手術(shù)室。在麻醉過(guò)程中觀察是否存在低氧血癥(血氧飽和度低于90%)、反流誤吸(氣道壓增高，兩肺呼吸音異常，如啰音、哮鳴音等)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于氣管插管前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、皮膚切開(kāi)時(shí)(T2)以及拔管時(shí)(T3)記錄所有產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓及心率；(2)記錄術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管所需時(shí)間(術(shù)畢至生命征達(dá)拔管指征的時(shí)間)、離室所需時(shí)間(拔除氣管導(dǎo)管到離開(kāi)手術(shù)室的時(shí)間)；(3)記錄兩組新生兒出生即刻臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、PaCO2、PaO2、血氧飽和度；(4)記錄兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管所需時(shí)間、離室所需時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在T0時(shí)點(diǎn)，兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓以及心率水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，氯胺酮組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓以及心率水平均高于瑞芬太尼組(均P<0.05)。氯胺酮組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率均高于T0時(shí)點(diǎn)(均P<0.05)；瑞芬太尼組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分比較(x±s，分)

2.4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組新生兒的pH值、PaCO2、PaO2及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(x±s)

2.5 不良反應(yīng) 兩組產(chǎn)婦在麻醉過(guò)程中均未出現(xiàn)低氧血癥、反流誤吸等不良反應(yīng)。

3 討 論

在臨床工作中，對(duì)合并血小板減少的產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，常選擇全身麻醉，然而全身麻醉藥都有不同程度的中樞抑制作用[4]。因此，全身麻醉藥物的合理選擇對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)至關(guān)重要，既要保證母嬰安全又要滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛、肌肉松弛等要求。

行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，全身麻醉應(yīng)選擇起效快、作用時(shí)間短，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、肝腎功能和胎兒影響小的藥物[6]。瑞芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，進(jìn)入機(jī)體后可在1 min內(nèi)快速達(dá)到血-腦平衡，故起效快但維持時(shí)間較短[7]，鎮(zhèn)痛效果好且對(duì)循環(huán)影響小[8]；其由非特異性膽堿酯酶水解代謝，不依賴(lài)患者肝、腎功能，可促進(jìn)血管內(nèi)皮中前列腺素以及一氧化氮的釋放，從而發(fā)揮擴(kuò)血管作用，可有效避免因氣管插管而導(dǎo)致的機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變[9-10]。瑞芬太尼還可減少兒茶酚胺的釋放，從而減輕產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，利于胎兒氧供[11]。胎兒心率增快會(huì)使耗氧量增加，而胎兒氧供/氧耗平衡與胎兒代謝性酸中毒直接相關(guān)，有研究顯示瑞芬太尼可減輕兒茶酚胺類(lèi)激素升高胎兒心率的效應(yīng)[12]，從而避免應(yīng)激狀態(tài)下胎兒心率增快，減少胎兒耗氧量，有效預(yù)防胎兒代謝性酸中毒的發(fā)生[13]。氯胺酮脂溶性大，主要選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)，對(duì)脊髓及中樞神經(jīng)中阿片類(lèi)受體的親和力較好，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。但氯胺酮可興奮邊緣系統(tǒng)，從而增加了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]；此外，其主要抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，而對(duì)脊髓丘腦傳導(dǎo)無(wú)影響，故對(duì)內(nèi)臟疼痛改善有限[16]；氯胺酮還能興奮交感神經(jīng)，可使血漿兒茶酚胺水平增高，表現(xiàn)為眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，血壓升高、心率增快，肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓增高，冠狀動(dòng)脈血流、心排血量均有不同程度增高[17]，而在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因血壓升高可能導(dǎo)致出血量較多。

本研究探討了瑞芬太尼及氯胺酮在血小板減少產(chǎn)婦全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管所需時(shí)間、離室所需時(shí)間，以及兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血血?dú)夥治龈髦笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且兩組孕婦均未發(fā)生低氧血癥、反流誤吸等不良反應(yīng)，表明兩種鎮(zhèn)痛藥對(duì)合并血小板減少的產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)及新生兒無(wú)不利影響。氯胺酮組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率均高于T0時(shí)點(diǎn)(均P<0.05)，而瑞芬太尼組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；且在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，氯胺酮組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓及心率水平均高于瑞芬太尼組(均P<0.05)。這表明與氯胺酮相比，在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中舒芬太尼對(duì)血小板減少產(chǎn)婦的血壓、心率影響小，更利于產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定。氯胺酮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和交感神經(jīng)的興奮作用較強(qiáng)，可提高母體循環(huán)中兒茶酚胺濃度，增加血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，從而使產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)心率加快、平均動(dòng)脈壓升高。

綜上所述，瑞芬太尼和氯胺酮均可用于合并血小板減少產(chǎn)婦在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)新生兒無(wú)不利影響；但與氯胺酮相比，瑞芬太尼更利于產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。