■ 戚淼杰 張馨元 韓優(yōu)莉

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為一種以網(wǎng)絡為載體、信息技術為手段(包括移動通訊技術、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務深度融合形成的新型醫(yī)療健康服務業(yè)[1]，有望改善我國現(xiàn)有醫(yī)療體系信息孤島、效率低下、公平可及性差等弊端[2]。雖然越來越多的醫(yī)院逐步開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設，但作為一種新型醫(yī)療模式，技術成熟度有限、政策環(huán)境不明朗等原因影響了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實際應用的效果。

醫(yī)療服務過程中，醫(yī)務人員具備專業(yè)的醫(yī)學知識，是一個“信息壟斷者”，在患者選擇醫(yī)療服務內(nèi)容、方式和流程時往往都處于主導地位[3]，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用過程中也不例外。此外，醫(yī)療服務往往伴隨著醫(yī)患雙方的互動，醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用情況及相關因素，影響著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療參與醫(yī)療服務的形式和效果。

本研究通過調(diào)查北京6所醫(yī)院醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用情況、滿意程度，分析影響醫(yī)務人員使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關因素，了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務過程中發(fā)揮的功能和使用特點，進一步明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位和發(fā)展方向，為未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

課題組前期通過Python軟件對好大夫在線網(wǎng)站中北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行提取，發(fā)現(xiàn)98.34%的可掛號大夫和87.59%的在線大夫都來自三甲醫(yī)院，三級醫(yī)院醫(yī)務人員的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用情況一定程度上代表了北京市醫(yī)務人員互聯(lián)網(wǎng)使用情況。此外，護士與醫(yī)生、醫(yī)技接觸的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療內(nèi)容差異較大，需單獨進行研究，所以本研究的調(diào)查對象僅為醫(yī)生和醫(yī)技人員。

按照北京市三級醫(yī)院規(guī)模排序和地理位置分布，抽取城6區(qū)每區(qū)各1所三級醫(yī)院，共5所三甲醫(yī)院和1所三乙醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研。按照各所醫(yī)院各科室的醫(yī)務人員人數(shù)比例進行分層抽樣，共收集724份問卷，有效問卷為687份，問卷有效率為94.89%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷一共分為3個部分：第一部分為調(diào)查對象的社會人口學調(diào)查，具體包括性別、年齡、學歷、崗位、職稱、科室、工作年限和收入。第二部分為醫(yī)務人員對各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能的使用情況調(diào)查。主要包括在線醫(yī)學教育、醫(yī)療服務提供、遠程醫(yī)療、科普服務、電子檔案、疾病管理等（2018年國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的內(nèi)容進行了進一步明確，本研究界定的醫(yī)務人員相關互聯(lián)網(wǎng)符合《意見》的相關內(nèi)容），可以分為3類：①醫(yī)務人員自身學習和工作輔助功能，提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。②醫(yī)務人員與患者溝通交互功能，包括醫(yī)患交流和在線問診。③醫(yī)院常見的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，包括遠程醫(yī)療、醫(yī)院各類信息系統(tǒng)以及公共平臺。第三部分為醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度和使用意愿調(diào)查，采用李克特5級量表測量。

1.3 數(shù)據(jù)分析

運用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)雙錄入，運用SPSS 20.0軟件對問卷指標進行描述性統(tǒng)計和多因素Logistics回歸分析。Logistic回歸的3個因變量分別為醫(yī)療輔助和學習功能的使用情況、醫(yī)患交互功能的使用情況、醫(yī)院常見互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的使用情況。由于3個因變量都包含了多項內(nèi)容，如果醫(yī)務人員使用過任何一項內(nèi)容就代表該類功能得到使用，賦值為1（是）；如果醫(yī)務人員未使用過某類功能的任何一項內(nèi)容，則賦值為0（否）。Logistic回歸以醫(yī)務人員的社會人口學特征作為自變量，按照分布特征進行分類變量轉(zhuǎn)換，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。對所有自變量進行兩兩相關分析后發(fā)現(xiàn)，工作年限和年齡、職稱、年收入都存在高度相關，因此納入模型的自變量只有性別、學歷、科室和工作年限。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)務人員基本情況

本次調(diào)查中，女性醫(yī)務人員較多，占61.72%；年齡50歲以下的醫(yī)務人員占多數(shù)，20～30歲的醫(yī)務人員占20.77%，31～40歲的醫(yī)務人員占44.61%，41～50歲的醫(yī)務人員占26.89%；學歷以本科以上為主，17.47%的醫(yī)務人員學歷為博士研究生，47.16%為碩士研究生；被調(diào)查醫(yī)務人員以中級職稱為主，占40.59%，正高級職稱占7.70%，副高級職稱占21.93%；醫(yī)務人員主要來自內(nèi)科、外科、醫(yī)技三大科室，各自比重相差不大。醫(yī)務人員的工作年限，11～20年所占比例最高（32.70%）；醫(yī)務人員年收入以10～20萬為主，占60.64%，20萬以上年收入的醫(yī)務人員占比只有16.45%。詳見表1。

2.2 醫(yī)務人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用現(xiàn)狀

醫(yī)務人員對醫(yī)療輔助和學習功能的使用程度較高。“參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學培訓、視頻學習”“藥品使用、禁忌查詢”“醫(yī)學文獻查詢下載”這3項功能的使用人數(shù)都在400人以上，占比分別為79.74%、59.62%、67.64%，其余兩項功能的使用人數(shù)占比都在40%左右。

醫(yī)患交互功能的使用程度最低?！跋蜃稍?nèi)藛T提供咨詢問診服務”和“和患者保持診后聯(lián)系”兩項功能的使用人數(shù)都在200～300人，占比分別為34.99%和42.58%，“管理患者預約日程及資料備注”功能的使用程度更低，使用人數(shù)占比為29.35%。

醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)對內(nèi)功能使用率較高，對外功能使用率較低?！斑h程會診系統(tǒng)”的使用人數(shù)最少，只有190名醫(yī)務人員有使用經(jīng)歷。“醫(yī)院各類信息系統(tǒng)”的使用人數(shù)最多，使用人數(shù)占比達到67.98%。詳見表2。

2.3 醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意程度

總體上看，醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持較高的滿意度，認為滿意或者非常滿意的人員占70.28%，認為不滿意或者非常不滿意的人員占7.74%。其中醫(yī)務人員對“醫(yī)學文獻查詢下載”“參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學培訓、視頻學習”和“藥品使用、禁忌查詢”3項功能的滿意度最高，表示滿意或者非常滿意的人員達78%以上，表示不滿意或者非常不滿意的人員占比分別為4.88%、4.81%和5.97%。滿意度較低的功能是“管理患者預約日程及資料備注”“向咨詢?nèi)藛T提供咨詢問診服務”和“使用遠程會診系統(tǒng)”，認為這3項功能滿意或者非常滿意的醫(yī)務人員占比都在60%左右，認為這3項功能不滿意或者非常不滿意的人員占比分別為8.13%、10.17%和13.76%，詳見表3。

表1 調(diào)查對象社會人口學特征

2.4 醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿

通過意愿調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，39.94%的醫(yī)務人員表示愿意學習使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，34.11%的人表示非常愿意學習使用。此外，醫(yī)務人員主動推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意愿也較為強烈，68.80%的醫(yī)務人員愿意或者非常愿意將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣給周圍的人。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持反對態(tài)度的醫(yī)務人員占比也都在10%以下，可見現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是得到了醫(yī)務人員一定程度的認可，也從側(cè)面印證了醫(yī)務人員的確對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持較高的滿意度。持續(xù)使用意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，36.59%的醫(yī)務人員愿意，32.36%的醫(yī)務人員非常愿意使用或者繼續(xù)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是具有較好的用戶吸引力。詳見表4。

2.5 醫(yī)務人員使用各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關因素分析

Logistic回歸沒有得到影響醫(yī)務人員使用醫(yī)療輔助和學習功能的顯著相關因素。本研究認為這是由于91%的醫(yī)務人員都使用過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療輔助與學習功能中的一項或者某幾項功能，因此難以得到有顯著性的相關因素。

醫(yī)患交互功能使用情況的Logistic回歸結(jié)果顯示，外科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生更多使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)患交互功能（OR=1.86，P＜0.01）。工作年齡為6～10年（OR=2.18，P＜0.001）和21年以上（OR=1.91，P＜0.01）的醫(yī)務人員比工齡5年以下的醫(yī)務人員更多使用醫(yī)患交互功能。

醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)使用情況的Logistic回歸結(jié)果顯示，碩士學歷的醫(yī)務人員相比本科及以下學歷的醫(yī)務人員更多使用醫(yī)院已有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能（OR=2.48，P＜0.001）。其他科室的醫(yī)務人員相比于內(nèi)科醫(yī)務人員更少使用醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能（OR=0.51，P＜0.01）。工作年齡為6～10年（OR=1.87，P＜0.05）和21年以上（OR=2.32，P＜0.01）的醫(yī)務人員相比于工齡5年以下的醫(yī)務人員更多使用醫(yī)院系統(tǒng)。詳見表5。

表2 醫(yī)務人員的各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能使用現(xiàn)狀

表3 醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療各功能的滿意度（n/%）

表4 醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿（n/%）

3 討論

3.1 現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮的作用主要是輔助線下醫(yī)療

相比其他類型的功能，醫(yī)務人員對醫(yī)療輔助和學習功能的使用率和滿意度評價相對更高。這類功能可以為醫(yī)務人員提供繼續(xù)教育、知識學習、行醫(yī)輔助和醫(yī)生交流等服務，技術上可實現(xiàn)性強、成熟度高，并且切合醫(yī)務人員的實際使用需求，得到了越來越多醫(yī)務人員的肯定。醫(yī)患交互功能和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)都涉及到診療行為，從訪談中發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院管理者認為線上模式的醫(yī)療服務質(zhì)量不及線下，使用在線診療容易給醫(yī)院帶來醫(yī)療風險，醫(yī)患交互功能應主要用于患者管理和交流而不是實現(xiàn)疾病診療。從患者的角度看，多數(shù)患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的目的也主要在于診前掛號、獲取就醫(yī)資訊等，只有少數(shù)患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行在線問診、醫(yī)患交流[4]，面對面的線下醫(yī)患交互模式仍是主流，互聯(lián)網(wǎng)診療多見于常見病和慢性病的復診中?？梢姮F(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要作用還是輔助線下醫(yī)療更好地運行，尚不能脫離線下醫(yī)療獨立運行。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療延伸了醫(yī)療服務范圍

外科醫(yī)務人員相比內(nèi)科醫(yī)患交互功能的使用率更高，其原因很大程度在于外科主要提供手術服務，治療過程中患者需要充分的疾病咨詢和醫(yī)患交流，治療結(jié)束后還需要一定周期的診后恢復和復診隨訪。為了緩解醫(yī)療資源的緊張程度，出于醫(yī)院改革的需要，患者的平均住院日逐漸縮短[4]，訪談中一些外科醫(yī)師（特別是心臟外科、腫瘤外科）意識到，如果不對患者進行很好的管理，手術的效果會大打折扣。因此，外科醫(yī)務人員需要通過醫(yī)患交互功能實現(xiàn)更多的院外醫(yī)患溝通和患者管理。課題組前期通過提取好大夫在線網(wǎng)站上北京市醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，外科是累計幫助患者數(shù)和在線醫(yī)生數(shù)最多的科室，北京市37.24%的外科醫(yī)生在平臺上提供醫(yī)療服務，可見外科的確是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中活躍度最高的科室之一。而醫(yī)技科室側(cè)重于檢查、化驗、分析等功能，和患者溝通的程度相對醫(yī)療科室更低，因此醫(yī)患交互功能的使用程度不高。

表5 醫(yī)務人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用的影響因素Logistic回歸結(jié)果

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為患者提供更多的優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療資源

隨著工齡的不斷提高，醫(yī)務人員對醫(yī)患交互功能和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的使用率也會隨之上升。好大夫在線網(wǎng)站的數(shù)據(jù)也顯示北京市的醫(yī)療機構(gòu)隨著醫(yī)生職稱的降低，平均每位醫(yī)生累計幫助患者數(shù)、近兩周幫助患者數(shù)也隨之下降。雖然本研究和平臺數(shù)據(jù)都顯示使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療人數(shù)占比最高的是中級職稱醫(yī)務人員，但結(jié)合線下醫(yī)生的數(shù)量可以發(fā)現(xiàn)，好大夫平臺中的高職稱醫(yī)生占線下高職稱醫(yī)生總量的60%，副高和中級職稱醫(yī)務人員的比例只有30%左右。本研究的調(diào)查也顯示各項互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能中21年以上工齡的醫(yī)務人員占比都比總樣本略高，高級職稱的醫(yī)師中利用醫(yī)患交互功能的占比高于低級別職稱的比例。

相比線下醫(yī)療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以整合全國的醫(yī)療資源，向患者提供更多可選擇的醫(yī)務人員。而線上擇醫(yī)和線下?lián)襻t(yī)相似，醫(yī)生資歷是影響患者選擇的重要因素[5]，在消除了時空限制的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，患者會選擇更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，這就導致了高工齡醫(yī)務人員相比低工齡醫(yī)務人員更多使用醫(yī)患交互功能。此外，醫(yī)院建設遠程醫(yī)療和在線平臺的目的也是向醫(yī)療資源不發(fā)達地區(qū)或者普通群眾提供更多的醫(yī)療指導和資訊，是醫(yī)院向外輸出高水平醫(yī)療服務的另外一種方式，高資歷的醫(yī)務人員自然會成為提供這些服務的“主力”。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)患交互功能和遠程醫(yī)療尚未得到有效發(fā)揮

醫(yī)患交互功能的使用率只有30%～40%，其可能原因在于目前大多數(shù)提供醫(yī)患交互服務的平臺不具備體系健全的后臺硬件設備支撐，也未能有效對接線下醫(yī)療資源[6]，醫(yī)務人員通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠開展的診療活動有限，患者出于醫(yī)療質(zhì)量的顧慮和面對面交流的需求也更偏向選擇線下醫(yī)患交互[7]，因此醫(yī)患交互功能的實際應用情況較為一般。而遠程醫(yī)療的使用人數(shù)和滿意度也低于其他功能，可能原因在于一方面參與到遠程醫(yī)療中的醫(yī)生往往都是較高職稱的醫(yī)務人員，他們具備對接下級醫(yī)療機構(gòu)進行遠程指導的資質(zhì)；另一方面遠程醫(yī)療的建設很大程度是出于政策導向[8]，醫(yī)務人員在使用機制未明確的情況下使用主動性不高。因此，醫(yī)院應加快遠程醫(yī)療的使用政策完善，對相應的責任風險、補償機制、監(jiān)管機制等作出明確細化的規(guī)定[9]，才能吸引醫(yī)務人員積極使用，摸索更多的遠程醫(yī)療使用經(jīng)驗。此外，通過對各醫(yī)院管理者的訪談后發(fā)現(xiàn)，在線診療和會診也伴隨著醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定、醫(yī)保機制不健全等多方面的問題，風險和收益并不明確，各醫(yī)院保持著不同的認識，這也是造成醫(yī)務人員對醫(yī)患交互功能和遠程醫(yī)療使用率不高的原因之一。