孫慧敏，胡亞男，郭秋月

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院手術室，河南 洛陽 471000)

隨著腔鏡手術技術的臨床各領域廣泛開展，各種止血設備如雙極鉗、雙極剪刀、超聲刀、離子剪、Force Triad能量平臺等得以快速發(fā)展[1]，當這些設備在抓持、凝灼、切割的過程中，水蒸氣、固體煙霧、熱輻射亦隨之產生，這些產物恒定產生且不能完全避免，造成外科醫(yī)生手術視野不清晰。術野不清可能造成組織顯露困難，組織、血管和神經的副損傷，反復擦洗鏡頭不可避免地出現(xiàn)延長手術時間等多種問題。直接打開腹腔鏡使用穿刺鞘上的閥門排煙，會污染手術室環(huán)境，長期大量吸入不利于手術室內工作人員的健康[2]。因此，本研究在借鑒前人經驗的基礎上做了相應的改進，達到簡便、易行、高效、防逆流的目的，配合腔鏡醫(yī)生的術野要求，改善手術室環(huán)境，提高工作舒適度，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年6月在洛陽市中心醫(yī)院行腹腔鏡下直腸癌根治手術患者100例。納入標準：①術前診斷為直腸惡性腫瘤的患者，且腫塊距離肛門>3 cm,腫瘤直徑<5 cm。②在潔凈手術部千級手術間固定手術間內行腹腔鏡直腸癌根治性切除手術的患者。③手術固定由胃腸外科手術團隊完成，主刀醫(yī)師為副主任醫(yī)師，一助和扶鏡手均由3 a以上主治醫(yī)師擔任。④手術臺次為每天第一臺次。⑤患者及家屬同意并簽署知情同意書。 排除標準：年齡>80歲，體質量指數(shù)(BMI)>25 kg·m-2，有糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的患者，有腹部手術史腹腔粘連嚴重者及未簽署知情同意書者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。2組患者性別、年齡、腫瘤距肛門緣距離、腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較(n=50)

1.2 方法

1.2.1 操作方法 對照組采用常規(guī)手術護理方法；觀察組常規(guī)手術護理并使用三通道旋塞排煙裝置凈化手術煙霧，其具體設計與應用如下。

1.2.1.1 連接方法 手術室中心負壓吸引器及套管1套、一次性輸液器1套、一次性三通道旋塞1個、醫(yī)用橡膠管1個及粗針頭1個。①將常規(guī)使用的吸引器管道連接好。②將一次性輸液器(圖1-2，g)上的藥液過濾器端口(圖1-2，a)連接于腹腔鏡使用一次性穿刺器上的通氣閥門上，流速調節(jié)器(圖1，b)置于手術臺上。③將輸液器的另一端，即瓶塞穿刺器(圖1-2，c)連接于醫(yī)用橡膠管(圖1-2，d)的一端。④橡膠管另一端連接一次性三通道旋塞(圖1-2，e)。⑤三通道旋塞的另一端連接粗針頭(圖1-2，f)。⑥針頭直接插入已經正常使用的負壓吸引器管道內。排煙裝置連接完成。見圖1。

注: a.藥液過濾器端口； b.流速調節(jié)器；c.瓶塞穿刺器；d.橡膠管；e.一次性三通道旋塞；f.粗針頭；g.一次性輸液器。

1.2.1.2 使用方法 手術開始后，術中切割燒灼產煙較多影響視野時，手術醫(yī)師打開手術臺上的流速調節(jié)器即可開始使用。當腹腔鏡下沖洗或吸液、吸血頻繁及量大時，臺下巡回護士可以調節(jié)三通道旋塞暫時關閉抽煙通路，防止液體逆流。若管道內的液體已經逆流于排煙管道內，亦可通過三通道旋塞抽吸、沖洗，保持排煙通道通暢。見圖2。

圖2 排煙裝置在術中的應用

1.2.2 觀察指標 使用GW-2020煙氣分析儀(武漢敢為科技有限公司)測量并記錄2組患者的腹腔內有害氣體濃度、鏡頭擦拭次數(shù)、手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用。

2 結果

所有患者手術過程順利，均無重大術中并發(fā)癥，術后均無吻合口瘺、出血等并發(fā)癥。觀察組術中CO、CO2濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術中鏡頭擦拭次數(shù)、手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用均略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腹腔鏡直腸癌根治術患者觀察指標比較(n=50)

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腔鏡技術在臨床各個領域得以廣泛應用，各種能量平臺的使用極大改善了術中、術后組織出血的風險，但大量的切割、燒灼在密閉且有限的空間內進行，煙霧、蒸氣、熱量聚集在腔鏡的操作空間內，術野清晰度大大降低。手術醫(yī)師大部分會采取直接打開穿刺鞘的通氣閥門進行放氣，但效果往往不理想，主要原因為：①降低了氣腹壓力，操作空間變小。②大量新的CO2氣體進入操作空間，降低了環(huán)境溫度，鏡頭遇冷凝起霧，不能很好地改善術野清晰度。③大量CO2、煙霧、水汽排入手術室污染手術室環(huán)境，危害手術室工作人員健康。胡文娟等[3]研究表明，電外科設備產生的煙霧中95%為粒徑<5 μm的氣體溶膠，這些氣體溶膠更易在人體呼吸器官內沉積分布，手術室內工作人員長期大量吸入會引起呼吸道及肺部炎癥或損害。一些煙霧中的有害成分如：CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至會誘發(fā)癌變[4]。許多手術室醫(yī)護人員提出了不少解決方案，如楊洋等[5]使用醫(yī)用鈣石灰和活性炭自制的除煙裝置亦有效清除了術中的煙霧及CO2等廢氣，但除煙裝置較復雜不利于推廣。李進義等[6]在術中煙霧產生之前，采取退鏡保護鏡頭不受污染或者間斷開放穿刺鞘的通氣閥排出煙霧的辦法，確實在一定程度上提高術野的清晰度，但并未從根本上解決問題，且煙霧及有害成分直接排入手術室的空氣中不利于醫(yī)務人員及患者的健康。莫麗平等[7]設計的微創(chuàng)手術中,煙霧吸引管具有制作簡易、操作方便、節(jié)約手術耗材的優(yōu)點，但可控性不強，在吸血、吸液、沖洗時容易發(fā)生反流，有發(fā)生污染的風險。賴志華[8]也曾用簡易廢氣收集處理方法改進傳統(tǒng)的排煙方法，靠煙霧物理溶解于水，煙霧收集作用較為局限且不徹底。戴慶鑫等[9]也曾對中心負壓吸引排出腔鏡下煙霧的可行性進行分析，證明了中心負壓排出腔鏡術中煙霧的有效性及可行性。本研究應用于常見的腹腔鏡手術，通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組術中CO和CO2含量較對照組減少；擦拭鏡頭的次數(shù)大幅度減少，有效縮短了手術時間，術中視野清晰，減少術中出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生，進而縮短患者住院時間，降低住院費用。本研究設計的優(yōu)點：①材料簡單，全部為手術室日常耗材物品，成本低、容易獲取，大大提高了本設計的可行性和推廣性。②串聯(lián)連接，制作和操作極為簡便。③直接與中心負壓連接，密閉性好、吸煙效果好、流量穩(wěn)定，有助于維持腔鏡手術操作環(huán)境的氣壓恒定。④可控性好，臺上臺下雙向控制，靈活機動。⑤本設計最大亮點是使用一次性三通道旋塞，防逆流，可沖洗，預防污染，保持管道通暢。由于便捷高效的排煙效果，術野清晰，組織顯露良好，減少術中、術后并發(fā)癥[10]，患者術后康復快，間接縮短總體住院時間，減少住院花費，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。另外，改善了手術室的環(huán)境，減少CO2、煙塵及毒素的吸入量，有效保護臨床一線工作人員的身心健康。