周 凱,王延輝,秦曉雯,吳 媛,袁 杰,楊 帆

西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)耳鼻喉科 (西安710018)

慢性鼻-鼻竇炎是一種發(fā)病率極高的慢性炎癥疾病，主要表現(xiàn)為鼻塞、嗅覺障礙等，患者可能出現(xiàn)面頰、眼眶持續(xù)性疼痛，病情反復(fù)影響其生活質(zhì)量[1-3]。既往研究指出，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前慢性鼻-鼻竇炎最有效的治療方式，不僅具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，術(shù)中視野良好等優(yōu)點(diǎn)，還可以最大限度的保留正常黏膜和組織[4-6]。但是，約有50%的慢性鼻-鼻竇炎患者的鼻腔黏膜存在手術(shù)也不能去除的天然細(xì)菌生物膜，而常規(guī)抗菌藥治療效果欠佳，故臨床需加用合適的抗菌藥物鞏固手術(shù)治療的療效[7-8]。克拉霉素是一種兼具抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的抗生素，在慢性呼吸道疾病治療中取得了穩(wěn)定的療效[9]。本文分析了低劑量克拉霉素在慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2020年1月收治的90例行鼻內(nèi)鏡術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組，男35例，女10例，年齡32～67歲，平均(48.94±6.96)歲；體重指數(shù)(BMI)為19.54～23.27 kg/m2，平均(21.37±0.53)kg/m2；鼻竇炎分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例；對(duì)照組，男33例，女12例，年齡31～65歲，平均(48.35±7.28)歲；BMI為20.27～23.85 kg/m2，平均(21.50±0.51)kg/m2，鼻竇炎分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期23例，Ⅲ期6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為鼻塞、嗅覺減退、頭痛、濃涕；經(jīng)影像學(xué)檢查鼻竇組織高密度、厚黏膜；經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜水腫；均在本院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡術(shù)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用激素類藥物者；合并惡性腫瘤者；合并肝腎功能代謝障礙者；對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；合并自身免疫性疾病者；患高血壓、糖尿病等慢性病且不能有效控制者；治療依從性差，擅自停藥者；合并精神疾病，不能進(jìn)行正常溝通者。

2 治療方法 對(duì)照組接受鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合常規(guī)抗菌治療，患者在全麻后，開放鼻竇，切除阻塞組織，保留正常鼻竇黏膜，術(shù)后服用頭孢克洛緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020456)，0.375 g/次，2次/d，共服用5 d；術(shù)后3 d進(jìn)行鼻腔沖洗，術(shù)后7、15、30 d進(jìn)行鼻腔分泌物、血痂清理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d加用克拉霉素(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960187)，0.250 g/次，1次/d，共服用12周。

3 觀察指標(biāo) ①兩組治療有效率。治療后3個(gè)月，根據(jù)患者臨床癥狀評(píng)估治療效果，治愈：臨床癥狀消失，術(shù)后恢復(fù)良好；顯效：臨床癥狀得到顯著改善；有效：臨床癥狀得到顯著改善，但鼻腔仍存分泌物；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，甚至加重，鼻腔分泌物較多。治療總有效率=[(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。②兩組治療前后鼻內(nèi)鏡評(píng)分(Lund-Kennedy)[10]變化。記錄兩組患者治療前，治療后1周，治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月的Lund-Kennedy評(píng)分，分別從5個(gè)部分：鼻漏、水腫、息肉、瘢痕、結(jié)痂對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，單側(cè)每部分記為0～2分，雙側(cè)總分20分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。③兩組治療前后血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)、血清總免疫球蛋白E(TIgE)水平變化。兩組患者分別治療前、治療后3個(gè)月，空腹采集靜脈血3 ml，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定ECP、TIgE含量。④兩組治療前后血清炎性因子的變化?？崭共杉o脈血3 ml，用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，檢測(cè)試劑均購(gòu)自深圳普瑞康生物公司。⑤兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)食欲減退、頭暈惡心、喉部刺激、遲發(fā)性病態(tài)刺激等。

結(jié) 果

1 兩組治療有效率比較 觀察組治療有效率為93.33%高于對(duì)照組的77.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療有效率比較[例(%)]

2 兩組治療前后血清ECP、TIgE水平變化 治療后，兩組血清ECP、TIgE水平低于治療前；治療后，觀察組血清ECP、TIgE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清ECP、TIgE水平變化

3 兩組治療前后Lund-Kennedy評(píng)分變化 治療前兩組Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的Lund-Kennedy評(píng)分低于治療前；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組Lund-Kennedy評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Lund-Kennedy評(píng)分變化(分)

4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療后，兩組血清IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α明顯低于同組治療前；治療后，觀察組患者血清IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組有2例發(fā)生頭暈，1例出現(xiàn)食欲減退，不良反應(yīng)率為6.67%；對(duì)照組有1例喉部刺激，1例頭暈惡心，不良反應(yīng)率4.44%，兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率約8%～15%，為慢性疾病第8位，以每年0.3%的速度增加，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以在清除病變組織、黏膜的同時(shí)，保留其鼻腔正常結(jié)構(gòu)，是一種有效的治療方式[11-12]。既往研究認(rèn)為，慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔內(nèi)的生物細(xì)菌膜對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生影響，由于生物膜可以免疫宿主，常規(guī)抗菌藥很難清除此生物膜[13]。因此，選用合適的抗生素延續(xù)和鞏固鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果是治療慢性鼻-鼻竇炎的關(guān)鍵。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如14元環(huán)的羅紅霉素、克拉霉素等，兼具抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)體內(nèi)氧化/抗氧化平衡作用，在多種慢性疾病中得到應(yīng)用[14]。宋穎等[15]研究了小劑量克拉霉素聯(lián)合布地奈德治療慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉患者，術(shù)后2、12周的療效確切。張紅等[16]的研究證明了鼻內(nèi)鏡術(shù)后輔以小劑量克拉霉素治療，顯示了良好的抗菌抗炎作用，同時(shí)安全性高。

本研究，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組Lund-Kennedy評(píng)分均低于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合12周的小劑量克拉霉素可以持續(xù)降低慢性鼻-鼻竇炎患者Lund-Kenned評(píng)分，提高治療有效率。推測(cè)可能與克拉霉素抗炎、抗生物細(xì)菌膜的作用有關(guān)。炎性因子的含量變化在一定程度上可以反映疾病的變化特征，例如IL-8趨化激活嗜堿性與中性粒細(xì)胞而釋放溶酶體，聚集后對(duì)正常組織造成損傷，TNF-α與IL-8的作用機(jī)制類似[17]。白林銳等[18]研究提示慢性鼻-鼻竇炎患者體內(nèi)的TNF-α含量高于正常人，會(huì)刺激淋巴細(xì)胞分泌IL-6、IL-8等因子，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)。本研究中，兩組患者治療后，觀察組患者血清IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α明顯低于對(duì)照組患者，提示經(jīng)長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療后，患者術(shù)后體內(nèi)炎性因子明顯降低，驗(yàn)證了克拉霉素對(duì)炎性反應(yīng)、慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)內(nèi)生物膜的抑制作用。

ECP是嗜酸性粒細(xì)胞釋放的強(qiáng)堿性顆粒蛋白，參與變態(tài)反應(yīng)；IgE半衰期短，在變應(yīng)原刺激下分泌增加[19]。李婷等[20]研究也提示了在慢性鼻-鼻竇炎患者血清ECP、TIgE的水平高于正常人。本研究顯示，治療后，觀察組血清ECP、TIgE水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明了與常規(guī)抗菌藥治療相比，長(zhǎng)期小劑量克拉霉素可以降低患者血清ECP、TIgE水平，抑制變態(tài)反應(yīng)，推測(cè)與克拉霉素免疫調(diào)節(jié)的作用相關(guān)。本研究中，兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明小劑量的應(yīng)用克拉霉素不會(huì)增加慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的不良反應(yīng)。

綜上所述，低劑量克拉霉素可降低慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分并提高治療有效率，改善患者血清炎性因子和ECP、TIgE水平，發(fā)生的不良反應(yīng)少、安全性高。