葉久敏，卿 忠，楊 光，董補(bǔ)懷，景桂霞

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(西安710061)；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安710054)

全膝關(guān)節(jié)置換是針對(duì)膝關(guān)節(jié)終末期病變的終極治療方法，療效確切，遠(yuǎn)期療效滿意?；謴?fù)膝關(guān)節(jié)功能是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最根本和最主要的指標(biāo)。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛劇烈，已成為影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素，也是目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生、麻醉疼痛醫(yī)生共同密切關(guān)注并亟待解決的問(wèn)題[1-2]。目前的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案仍是采用多模式鎮(zhèn)痛方案，但要達(dá)到有效止痛，又不影響患者肌力、不影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛，仍難有完美方案。我科采用超聲引導(dǎo)下對(duì)腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙(Interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee，IPACK)使用不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換鎮(zhèn)痛進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因于IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍疼痛，提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，劑量安全、不良反應(yīng)小、效果滿意。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選取2018年1月至2019年8月在醫(yī)院關(guān)節(jié)外科首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者共計(jì)180例，全部簽署麻醉方案知情同意書(shū)，電腦隨機(jī)分組分為A、B、C、D組四組，每組患者45例。所有患者均行收肌管阻滯聯(lián)合IPACK阻滯。年齡45～81歲，中位年齡65.9歲。男72例，女108例。體重指數(shù)20.1～31.9 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。各組間一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為晚期骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范保守治療無(wú)效；所有患者均為單側(cè)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有感染跡象或皮膚病變；局麻藥及右美托咪定過(guò)敏；精神疾病、長(zhǎng)期嗜酒、服用精神類藥物者；嚴(yán)重的心肺腎等臟器疾??；凝血功能障礙；神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

表1 各組患者一般資料比較

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、動(dòng)態(tài)心電圖。①IPACK阻滯：患者取俯臥位，采用同一臺(tái)索諾聲Edge(美國(guó))超聲儀，低頻探頭頻率為1～5 MHz引導(dǎo)，取腘窩上入路行IPACK阻滯，探頭橫向置于股骨髁水平，并向近端滑動(dòng)探頭，直至股骨髁顯影移行為股骨干處，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)由內(nèi)向外進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下將穿刺針向后外側(cè)逐步推進(jìn)，至針尖到達(dá)腘動(dòng)脈外緣1 cm處，注入麻醉藥液20 ml；然后將穿刺針緩慢后退并注入剩余的10 ml麻醉藥物，直至藥液于膝關(guān)節(jié)后囊均勻滲透。②收肌管阻滯：IPACK阻滯成功后再行收肌管阻滯，采用高頻探頭，頻率為6～15 MHz，所有患者變換體位為仰臥位，患側(cè)下肢稍外展。于髂前上棘、髕骨上極連線之中下1/3處作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，移動(dòng)探頭直至清晰顯示長(zhǎng)收肌、縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、股動(dòng)脈，收肌管，采用端軸平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針進(jìn)入收肌管，注射0.3%鹽酸羅哌卡因25 ml。超聲下觀察見(jiàn)藥液于收肌管內(nèi)均勻滲透。③藥物及劑量：A組不給予右美托咪定，僅給予0.3%羅哌卡因共計(jì)30 ml；B組給予0.4 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計(jì)30 ml；C組給予0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計(jì)30 ml；D組給予0.8 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計(jì)30 ml。④誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉維持：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg快速靜脈全麻誘導(dǎo)，插入喉罩，機(jī)械通氣，術(shù)中吸入1.0%～2.0%七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼0.12～0.25 μg/(kg·min)、間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨復(fù)合全麻，術(shù)中維持心率、血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值下80%以內(nèi)。所有病例的麻醉及超聲下操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。

3 術(shù)后處理 術(shù)后患者復(fù)蘇良好后即開(kāi)始在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下主被動(dòng)進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮，直腿抬高訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)。24 h左右拔除引流管后即囑患者主被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，適當(dāng)下地站立行走。

4 觀察項(xiàng)目 ①術(shù)后觀察并記錄靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分，術(shù)后6、12、24、48、72 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，住院天數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物使用量，不良反應(yīng)情況。術(shù)后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、鎮(zhèn)痛藥物使用量等指標(biāo)均由同一高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師觀察并完成記錄。如患者自覺(jué)疼痛嚴(yán)重，VAS評(píng)分5分以上，則追加口服鎮(zhèn)痛藥物氨酚羥考酮。②觀察并記錄惡心、嘔吐、心律失常(心動(dòng)過(guò)緩)、血流動(dòng)力學(xué)變化(低血壓)、過(guò)度鎮(zhèn)靜等藥物不良反應(yīng)。低血壓評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%以上。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮，躁動(dòng)不安，不能安靜為1分；患者配合、安靜、有定向力為2分；患者嗜睡，但能聽(tīng)從指令為3分；患者處于淺睡眠狀態(tài)，但可以喚醒為4分；患者處于睡眠狀態(tài)，呼之反應(yīng)遲鈍為5分；患者處于深睡眠狀態(tài)，呼之不應(yīng)為6分。若Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分視為過(guò)度鎮(zhèn)靜，則納入記錄結(jié)果。

結(jié) 果

1 各組術(shù)后不同時(shí)間靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2、3。術(shù)后6、12、24、48 h，各組患者隨時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度逐漸加重，在靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分均于術(shù)后48 h左右達(dá)到峰值，其后疼痛程度逐漸減弱。而在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，各組患者疼痛程度明顯強(qiáng)于靜息狀態(tài)，且疼痛常于術(shù)后24 h左右達(dá)峰值，其后疼痛程度逐漸減弱。B、C、D組患者在各時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后72 h后各組患者VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 各組術(shù)后不同時(shí)間靜息狀態(tài)VAS評(píng)分(分)

2 各組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表4。隨時(shí)間延長(zhǎng)，各組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均逐漸增加。B、C、D組患者起始活動(dòng)度以及48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)度明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。72 h各組患者活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 各組術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分(分)

表4 術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)

3 各組術(shù)后住院天數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5、6。各組患者住院天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；B、C、D組患者術(shù)后72 h內(nèi)氨酚羥考酮使用量明顯小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)方面，A組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，B組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，C組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，1例過(guò)度鎮(zhèn)靜，D組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，3例過(guò)度鎮(zhèn)靜，2例心動(dòng)過(guò)緩。惡心嘔吐，呼吸困難、低血壓方面各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在心律失常和過(guò)度鎮(zhèn)靜方面，D組發(fā)生率相對(duì)較高，與A、B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 各組患者術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用量

表6 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例(%)]

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后衡量手術(shù)效果的極其重要的方面即是膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)置換后的疼痛是影響術(shù)后患者康復(fù)的重要因素，同時(shí)也決定了患者術(shù)后的功能鍛煉和手術(shù)療效，相應(yīng)的住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、滿意度變差。近年來(lái)，廣大的麻醉醫(yī)師和關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛、快速康復(fù)方面做出了許多積極的探索和卓有成效的工作。

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛受到越來(lái)越多的關(guān)注，同時(shí)也取得了非常顯著的療效[3-5]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換后的區(qū)域阻滯方法，眾多研究者做了大量研究工作。膝關(guān)節(jié)前方的感覺(jué)神經(jīng)支配主要來(lái)自于股神經(jīng)，因此，方法主要集中在股神經(jīng)、收肌管(隱神經(jīng))阻滯。由于股神經(jīng)阻滯會(huì)帶來(lái)股四頭肌肌力下降的副作用，影響患者下地和行走，不利于患者早期活動(dòng)。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)前方的疼痛，麻醉醫(yī)生和關(guān)節(jié)外科醫(yī)生更傾向于采用對(duì)股四頭肌肌力幾乎無(wú)影響、單純阻滯感覺(jué)神經(jīng)的收肌管阻滯，臨床上采用收肌管阻滯針對(duì)膝關(guān)節(jié)前方的鎮(zhèn)痛取得了良好的效果。對(duì)于膝關(guān)節(jié)后方的疼痛，既往采用的多是坐骨神經(jīng)阻滯。因坐骨神經(jīng)也是混合神經(jīng)，同樣會(huì)影響下肢后方肌力。因此，如何能使膝關(guān)節(jié)后方達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛同時(shí)又不影響下肢肌力，這成為了多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的話題和研究的對(duì)象。也正是此原因，本研究對(duì)于收肌管僅僅使用羅哌卡因阻滯，而對(duì)后方鎮(zhèn)痛采用了羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定IAPCK阻滯。

IPACK阻滯是近年來(lái)研究的一個(gè)熱點(diǎn)話題。有作者采用尸體研究發(fā)現(xiàn)施行IPACK阻滯可阻滯大部分支配膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)。臨床上采用此方法取得不錯(cuò)的療效。盡管如此，仍有部分患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較短，效果欠佳，仍需加用口服鎮(zhèn)痛藥物。因此，仍需進(jìn)一步研究延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果的方法：比如加入副作用小的佐劑。口服藥物或前述佐劑既往多采用阿片類藥物，其副作用較多，常見(jiàn)瘙癢、尿儲(chǔ)留、惡心、呼吸抑制等，因此臨床較為謹(jǐn)慎[6-7]。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制在于阻斷鈉離子流入從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。因其毒性低，目前已是臨床上最常用的局部麻醉藥之一[8-9]。右美托咪定是美托咪定的右旋同分異構(gòu)體，是一種高選擇性的腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，能抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)活性，高選擇激動(dòng)腎上腺素能α2受體表現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用而減少不必要的α1受體的不良反應(yīng)[10-11]。有研究表明右美托咪定可增強(qiáng)局部麻醉藥物感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的阻滯作用，使局麻藥的起效時(shí)間縮短，延長(zhǎng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間，可增強(qiáng)羅哌卡因的作用。也有研究用芬太尼與羅哌卡因同時(shí)使用來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，Meta分析顯示，與芬太尼比較，右美托咪定有更好的鎮(zhèn)痛效果，可降低惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率[12-13]。有作者將右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼、丙泊酚等藥物用于ICU患者，結(jié)果顯示具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，明顯減少瑞芬太尼用量，ICU住院時(shí)間及譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用[14-16]。

關(guān)于局部麻醉右美托咪定的濃度，既往研究多以體重計(jì)算用量，濃度多采用0.2～1.0 μg/kg之間[17-18]。全膝關(guān)節(jié)置換的患者多為老年患者，且常合并有不同程度的并發(fā)癥；麻醉醫(yī)生在麻醉過(guò)程中也會(huì)使用不定劑量的右美托咪定用于鎮(zhèn)靜。綜合上述因素，為策安全，盡量減小副作用帶來(lái)的影響，本研究將右美托咪定的濃度設(shè)定為0.2～0.8 μg/kg。本研究D 組采用0.8 μg/kg時(shí)，可能因患者個(gè)體敏感性差異，部分患者過(guò)度鎮(zhèn)靜，心動(dòng)過(guò)緩副作用表現(xiàn)較為明顯。因此，為在發(fā)揮右美托咪定最大作用的同時(shí)盡可能減少其副作用，保證安全，本研究推薦使用的右美托咪定為不大于0.6 μg/kg。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于全膝關(guān)節(jié)置換IPACK間隙鎮(zhèn)痛，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單用羅哌卡因組，尤其是來(lái)自于膝關(guān)節(jié)后方的疼痛，患者無(wú)論是靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下其VAS評(píng)分均明顯降低，額外增加的鎮(zhèn)痛藥物(氨酚羥考酮)攝入量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此相對(duì)應(yīng)的，患者在48 h內(nèi)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也明顯優(yōu)于單純給予羅哌卡因組患者，充分說(shuō)明右美托咪定配伍羅哌卡因，能顯著減少后者的使用量和額外的鎮(zhèn)痛藥物的使用，增強(qiáng)局部麻醉藥物的作用。

本研究表明，超聲引導(dǎo)下采用不大于0.6 μg/kg濃度右美托咪定+0.3%羅哌卡因于IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍疼痛，提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，劑量安全，不良反應(yīng)小。0.6 μg/kg右美托咪定為比較安全可靠的推薦劑量。