郭建強(qiáng)，趙俊宏，張分隊(duì)，王 亮

西安市第一醫(yī)院(西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院)眼科(西安 710002)

白內(nèi)障是常見致盲性眼病，超聲乳化術(shù)因組織損傷小、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)目前已成為其主流術(shù)式[1]。瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一種常見眼表疾病，主要因瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞、分泌物異常所致，患者可表現(xiàn)出眼干、眼癢、眼異物感、視物模糊等干眼癥狀[2]。白內(nèi)障合并MGD在臨床十分常見，當(dāng)該類患者行白內(nèi)障手術(shù)后，其干眼癥狀、眼表炎性反應(yīng)、視物模糊等情況可明顯加重,若圍術(shù)期MGD處理不當(dāng)，可對(duì)患者手術(shù)效果及生活質(zhì)量造成不良影響[3]。當(dāng)前臨床對(duì)于白內(nèi)障合并MGD術(shù)前瞼板腺處理并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般采取瞼緣清潔、瞼板腺按摩等常規(guī)處理，但有時(shí)干預(yù)效果并不理想[4]。優(yōu)化脈沖技術(shù)(Optimal pulse technology,OPT)是一種先進(jìn)的強(qiáng)脈沖光治療技術(shù)，在皮膚科、眼科均有廣泛應(yīng)用，其用于MGD治療，具有減少眼瞼皮膚表面細(xì)菌、降低組織炎癥反應(yīng)、促進(jìn)瞼脂分泌等多重作用[5]。本研究將OPT用于白內(nèi)障合并MGD患者圍術(shù)期治療，取得了較為滿意的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于本院行白內(nèi)障超聲乳化治療的102例(102患眼)白內(nèi)障合并MGD患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼科裸眼及矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等檢查明確診斷單側(cè)白內(nèi)障，符合指南中MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，能取得治療、復(fù)診、隨訪配合；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性瞼板腺結(jié)構(gòu)異常，合并瞼腺炎、瞼緣炎、瞼板腺囊腫等其他眼表疾病，患干燥綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響眼表功能的全身性疾病，有眼部外傷史、手術(shù)史、持續(xù)用藥史及角膜接觸鏡佩戴史，患肝腎功能不全、感染性疾病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病，光療過敏史。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：因白內(nèi)障手術(shù)所致術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，治療依從性差，術(shù)后失訪。102例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組各51例，其中觀察組51例(51眼)，男24例(24眼)，女27例(27眼)，年齡49～85歲，平均(67.42±7.81)歲，晶狀體Emery核硬度分級(jí)Ⅱ級(jí)21眼，Ⅲ級(jí)30眼，國際眼表疾病指數(shù)(Ocular surface disease index,OSDI)評(píng)分14～45分，平均(24.64±6.32)分；對(duì)照組51例(51眼),男22例(22眼),女29例(29眼),年齡52～83歲,平均(66.91±6.06)歲,晶狀體Emery核硬度分級(jí)Ⅱ級(jí)19眼，Ⅲ級(jí)32眼，OSDI評(píng)分13～42分，平均(23.78±5.18)分。兩組患者以上基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。兩組均無剔除、脫落病例。

2 治療方法

2.1 白內(nèi)障手術(shù)：兩組患者均由同一組醫(yī)師完成白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，均采取透明角膜緣切口，采用Infinity超聲乳化儀(美國愛爾康公司)，植入的人工晶狀體為AcrySof IQ(SN60WF)折疊式人工晶狀體(美國愛爾康公司)，切口行角膜基質(zhì)水化密封，術(shù)中注意眼表組織保護(hù)。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無因白內(nèi)障手術(shù)所致嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周局部常規(guī)應(yīng)用左氟氧沙星滴眼液(1滴/次，4次/d)、妥布霉素地塞米松眼膏涂眼(4次/d)，1周后逐漸減少妥布霉素地塞米松眼膏應(yīng)用次數(shù)，1個(gè)月后停藥，期間避免壓迫眼球，同時(shí)密切關(guān)注眼表病變情況，針對(duì)性給予瞼緣清潔、熱敷、按摩、人工淚液、局部環(huán)孢素A點(diǎn)眼等處理。

2.2 對(duì)照組：對(duì)照組在白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前1周給予瞼板腺按摩，方法如下：患者處仰臥位，先采用溫生理鹽水進(jìn)行眼瞼及睫毛根部沖洗，操作者嚴(yán)格消毒雙手，一手向外側(cè)牽拉外眥使上下瞼固定，一手由鼻側(cè)向顳側(cè)沿腺管走行方向輕輕按壓瞼板腺，持續(xù)4 min左右，按摩下眼瞼時(shí)，囑患者眼睛朝上看，使用無菌棉簽輕輕擦拭瞼板腺分泌物,1次/d，期間采用40～50 ℃熱毛巾進(jìn)行眼部熱敷，2次/d，每次10～15 min。

2.3 觀察組：觀察組在白內(nèi)障圍術(shù)期給予OPT治療，方法如下：采用一次性眼罩保護(hù)雙眼，選擇下眼瞼皮膚及顳側(cè)眼周皮膚為治療部位，治療區(qū)域予以醫(yī)用耦合劑(5～10 mm)均勻涂抹，每側(cè)選取10～15個(gè)OPT操作點(diǎn)位，采用三脈沖模式，脈沖時(shí)間、間隔設(shè)置分別為6、50 ms，脈沖波長590 nm，能量密度為10～14 J/cm2，根據(jù)患者膚色及耐受程度(以患者感覺熱及輕微疼痛為界)進(jìn)行調(diào)整，治療結(jié)束后常規(guī)予以瞼板腺按摩。共治療3次，分別為術(shù)前1周、術(shù)前、術(shù)后3周各進(jìn)行1次治療。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前1周、術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分、瞼板腺脂質(zhì)排出難易評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜熒光素染色(CFS)、淚液炎癥因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)]水平及OSDI評(píng)分。

4.1 瞼緣形態(tài)評(píng)分：觀察是否存在瞼緣充血、瞼緣不規(guī)則、瞼板腺開口阻塞、灰線移位，每項(xiàng)指標(biāo)陽性則分別記1分，陰性記0分，最后合計(jì)總分。

4.2 瞼板腺分泌物形狀評(píng)分：瞼脂清亮透明記0分，瞼脂污濁記1分，瞼脂污濁伴顆?；蛩樾加?分，瞼脂稠厚呈膏狀記3分。

4.3 瞼板腺脂質(zhì)排除難易評(píng)分：對(duì)下瞼板中央進(jìn)行施壓后觀察中央5條腺體分泌物排出狀況，均可見分泌物擠出記0分，3～4條腺體見分泌物擠出記1分，1～2條腺體見分泌物擠出記2分，未見分泌物擠出記3分。

4.4 淚液分泌試驗(yàn)：采用5 mm×35 mm標(biāo)準(zhǔn)淚液分泌濾紙條，首端5 mm處折疊后放入下瞼外1/3結(jié)囊膜內(nèi)，另一端自然下垂，囑患者雙眼自然閉合稍向上看5 min，從折疊處測(cè)量淚液浸濕長度。

4.5 淚膜破裂時(shí)間：浸濕熒光素鈉試紙，輕輕擦拭下眼瞼穹隆部，囑患者眨眼數(shù)次，采用裂隙燈鈷藍(lán)彌散光觀察BUT，記錄從最后一次瞬目到角膜第一個(gè)黑斑出現(xiàn)時(shí)間，記錄3次取平均值。

4.6 角膜熒光素染色：將角膜劃分4個(gè)象限，裂隙燈下統(tǒng)計(jì)角膜點(diǎn)狀染色數(shù)量，各象限依據(jù)染色程度、面積采取0～3分評(píng)分，無染色、角膜點(diǎn)狀染色<5點(diǎn)、=5點(diǎn)、>5點(diǎn)且見絲狀或塊狀染色分別記0分、1分、2分、3分，總分0～12分。

4.7 淚液炎癥因子：采集淚液時(shí)，先向結(jié)膜囊內(nèi)滴入50 μl無菌生理鹽水，通過眼球轉(zhuǎn)動(dòng)使淚液和鹽水充分混合，采用毛細(xì)玻璃管收集淚液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)淚液中IL-6、TNF-α、PGE2水平，并經(jīng)樣本稀釋比例還原純淚液中各因子水平。

4.8 OSDI評(píng)分：OSDI評(píng)分均由同一醫(yī)師完成，包括異物感、酸痛、畏光、視物模糊、視力低下等12個(gè)癥狀，無癥狀、小部分時(shí)間、一半時(shí)間、大部分時(shí)間、全部時(shí)間分別記0分、1分、2分、3分、4分，12項(xiàng)癥狀根據(jù)實(shí)際情況作答，無需答全，最終得分=所答題得分和×25/答題數(shù)，得分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1)雖然鉆頭的擴(kuò)孔率達(dá)到預(yù)期效果，但通過井徑實(shí)測(cè)曲線可以看出，井徑波動(dòng)范圍較大，井徑結(jié)構(gòu)不規(guī)則，擴(kuò)孔效果還有進(jìn)一步增強(qiáng)的空間；

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。觀察組經(jīng)治療后瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分均呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后1月瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分均顯著低于術(shù)前1周、術(shù)前(P<0.05)，且低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；對(duì)照組經(jīng)治療后，不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)瞼板腺相關(guān)指標(biāo)比較(分)

2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚膜及角膜指標(biāo)比較 見表2。觀察組治療后，SIT呈上升趨勢(shì)，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月SIT顯著高于術(shù)前1周(P<0.05)，且顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；觀察組不同時(shí)間點(diǎn)BUT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1周、術(shù)后1月BUT值均顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；觀察組不同時(shí)間點(diǎn)CFS得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組SIT、CFS不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1月BUT均顯著低于術(shù)前1周、術(shù)前(P<0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚膜及角膜指標(biāo)比較

3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚液炎性指標(biāo)比較 見表3。兩組術(shù)前1周淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)1周瞼板腺相關(guān)治療后，兩組術(shù)前淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著低于術(shù)前1周(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1周，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著高于術(shù)前1周及術(shù)前(P<0.05)，但觀察組各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1月，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平較術(shù)后1周明顯下降(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚液炎性指標(biāo)比較

4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分比較 見表4。兩組術(shù)前1周OSDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)1周瞼板腺相關(guān)治療后，兩組OSDI評(píng)分均顯著低于術(shù)前1周(P<0.05)，且觀察組OSDI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1周，兩組OSDI評(píng)分均顯著高于術(shù)前1周及術(shù)前(P<0.05)，但觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1月，兩組OSDI評(píng)分均較術(shù)后1周明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分比較(分)

討 論

瞼板腺是人體最大皮脂腺，由腺泡細(xì)胞、周圍導(dǎo)管、中央導(dǎo)管及終末導(dǎo)管組成，其中腺泡細(xì)胞分泌的瞼脂可形成淚膜最外層脂質(zhì)層，有降低淚膜表面張力、延緩水分蒸發(fā)、防止皮脂腺分泌物污染淚膜等作用[10]。MGD患者可出現(xiàn)瞼緣形態(tài)異常、瞼板腺開口、腺泡細(xì)胞異常等變化，其脂質(zhì)分泌也出現(xiàn)異常，繼而導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定、蒸發(fā)性干眼等癥狀，與此同時(shí)，淚液處于高滲狀態(tài)，可激活上皮炎性細(xì)胞釋放大量炎癥因子，加重局部炎癥反應(yīng)，可改變瞼脂成分、促使腺泡萎縮，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[11]。當(dāng)白內(nèi)障合并MGD患者行白內(nèi)障手術(shù)后，因術(shù)前結(jié)膜囊消毒液化學(xué)刺激、術(shù)中角膜切口對(duì)角膜神經(jīng)破壞、開瞼器等對(duì)瞼板腺的擠壓、顯微鏡光毒性、術(shù)后眼科藥物刺激等多方面原因，患者術(shù)后干眼癥狀可進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致眼內(nèi)感染、角膜潰瘍，直接影響患者手術(shù)效果及生活質(zhì)量，因此加強(qiáng)該類患者圍術(shù)期瞼板腺處理十分重要[12]。

瞼板腺常規(guī)處理主要為瞼板腺按摩，目的在于疏通瞼板腺管、促進(jìn)分泌物排出，通常情況下對(duì)減輕患者瞼緣炎癥、改善眼部不適的有積極意義，但受多種主客觀因素影響，其效果并不穩(wěn)定[13]。近些年來，強(qiáng)脈沖光治療在MGD中應(yīng)用越來越廣泛，被認(rèn)為可顯著改善患者干眼癥狀，其可能作用原理在于：①強(qiáng)脈沖光能破壞MGD患者瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張，促使瞼板腺周圍小血管封閉，有利于減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕眼表炎癥反應(yīng)；②強(qiáng)脈沖光的光熱效應(yīng)能直接殺死瞼緣細(xì)菌或螨蟲，減輕局部感染及炎性浸潤；③治療過程中局部組織溫度升高有利于促進(jìn)瞼脂分泌，改善淚膜穩(wěn)定、緩解蒸發(fā)過強(qiáng)，進(jìn)而改善干眼癥狀[14]。OPT屬于新一代強(qiáng)脈沖光技術(shù)范疇，較一般強(qiáng)脈沖光能量穩(wěn)定、無脈沖尖峰或衰減，因此有效性及安全性更好，且其在能量發(fā)射可重復(fù)性、脈沖能量可調(diào)性方面也較常規(guī)強(qiáng)脈沖光更具優(yōu)勢(shì)[15]。王德貴等[16]將優(yōu)化脈沖光用于MGD所致干眼患者治療中，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者眼表癥狀、瞼板腺阻塞情況、延長BUT。

瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出異常是MGD患者常見典型的特征，其評(píng)分越高，意味著患者癥狀越嚴(yán)重。既往有報(bào)道顯示，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)患者瞼緣結(jié)構(gòu)無顯著改變，認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)在不影響結(jié)構(gòu)器質(zhì)性改變情況下就能加重患者眼表癥狀[17]。本研究顯示，對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明瞼板腺常規(guī)按摩治療、白內(nèi)障手術(shù)均為對(duì)瞼緣形態(tài)、分泌物情況造成明顯影響，但觀察組治療后瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分均呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后1月瞼緣形態(tài)、分泌物形狀、瞼脂排出得分均顯著低于術(shù)前1周、術(shù)前，且低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，提示OPT對(duì)瞼緣形態(tài)、瞼板腺分泌具有良好改善價(jià)值。

SIT、BUT分別是評(píng)價(jià)淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)，CFS是了解角膜上皮缺損、角膜潰瘍的檢查方法。MGD患者淚液分泌減少、淚膜穩(wěn)定性降低，可表現(xiàn)出SIT、BUT值下降；當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致角膜潰瘍等發(fā)生，出現(xiàn)CFS評(píng)分升高。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組SIT、CFS不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1周、術(shù)后1月BUT均顯著低于術(shù)前1周、術(shù)前，說明白內(nèi)障手術(shù)可進(jìn)一步導(dǎo)致MGD患者淚膜穩(wěn)定性下降，與既往報(bào)道一致[18]。而觀察組治療后，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月SIT值均顯著高于術(shù)前1周，且顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后1周、術(shù)后1月BUT值均顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，說明OPT治療能進(jìn)一步改善患者淚液分泌、提高淚膜穩(wěn)定性。

瞼板腺腺體能產(chǎn)生IL-6、TNF-α、PGE2等多種炎癥因子，其在MGD患者淚液中表達(dá)明顯上升[19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)前1周治療，兩組患者淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著低于術(shù)前1周，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，說明OPT治療對(duì)改善淚液炎癥水平效果更明顯，白內(nèi)障術(shù)后1周，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著高于術(shù)前1周及術(shù)前，這與手術(shù)導(dǎo)致炎癥水平上升有關(guān)，但術(shù)后1月，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平較術(shù)后1周明顯下降，且觀察組各指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示OPT治療能有效減輕患者淚液炎癥水平。

OSDI評(píng)分是目前應(yīng)用較為廣泛的眼表癥狀評(píng)分量表，在MGD患者眼表癥狀評(píng)價(jià)中也十分常見，既往有報(bào)道顯示，白內(nèi)障手術(shù)后，MGD患者OSDI評(píng)分可明顯升高，意味著白內(nèi)障手術(shù)可明顯加重患者眼表癥狀[20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)1周瞼板腺相關(guān)治療后，兩組OSDI評(píng)分均顯著低于術(shù)前1周，且觀察組OSDI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而白內(nèi)障術(shù)后1周，兩組OSDI評(píng)分均顯著高于術(shù)前1周及術(shù)前，但觀察組顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1月，兩組OSDI評(píng)分均較術(shù)后1周明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，說明白內(nèi)障手術(shù)確實(shí)加重了患者眼表癥狀，但采取OPT治療對(duì)減輕眼表癥狀有積極意義。

綜上所述，白內(nèi)障合并MGD患者行超聲乳化術(shù)后患者眼表癥狀等會(huì)進(jìn)一步加重，而在圍術(shù)期應(yīng)用OPT治療對(duì)改善該類患者瞼板腺功能、減輕淚液炎癥、提高淚膜穩(wěn)定性、緩解眼表癥狀等具有積極意義。