張 璐,于敬妮

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)多是因眼后節(jié)缺氧或局部性的眼前節(jié)缺氧，使虹膜異常血管增生而導(dǎo)致的，與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等因素有關(guān)，患者多表現(xiàn)為眼痛、畏光等癥狀[1]。NVG會導(dǎo)致患者眼壓持續(xù)升高及角膜水腫，嚴重影響了對原發(fā)病的檢查和治療，并且眼部的炎癥充血狀態(tài)也會增加手術(shù)失敗的風(fēng)險性，故常在術(shù)前給予貝伐單抗等抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療，可降低眼內(nèi)壓，促進手術(shù)的順利進行[2]。目前常采用小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(Panretinal photocoagulation，PRP)治療NVG，小梁切除術(shù)可改變房水屏障，通過釋放房水起到降低眼壓的作用；PRP可造成血管內(nèi)栓塞，引起血管壁收縮，減少血管滲漏[3]。本研究通過對比貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)與貝伐單抗聯(lián)合PRP治療NVG的臨床療效，為NVG的治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審核通過，選取2017年7月至2019年7月在我院眼科治療的NVG患者94例，采用簡單抽樣法將其分為對照組和觀察組，每組47例。對照組中男27例，女20例；年齡46～81歲，平均(61.27±7.15)歲；NVG分期[4]：Ⅱ期33例、Ⅲ期14例；眼壓42～62 mmHg，平均(50.12±4.86)mmHg；青光眼47眼。觀察組中男28例，女19例；年齡45～83歲，平均(62.73±7.22)歲；NVG分期：Ⅱ期31例、Ⅲ期16例；眼壓40～63 mmHg，平均(50.34±4.91)mmHg；青光眼47眼。兩組患者上述資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。病例納入標準：①符合《中華眼科學(xué)》[5]關(guān)于新生血管性青光眼的診斷標準；②患者知情同意且簽署同意書；③經(jīng)眼底熒光素血管造影發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜或虹膜存在明顯新生血管；④單獨注射貝伐單抗治療效果不理想者。排除標準：①嚴重心肝腎功能異常者；②既往有青光眼手術(shù)史者；③存在小梁切除術(shù)及PRP術(shù)治療禁忌證者；④嚴重糖尿病患者；⑤晶體混濁或玻璃體積血嚴重患者；⑥嚴重凝血功能異常者；⑦玻璃體受損患者。

2 治療方法 ①觀察組球內(nèi)注射貝伐單抗后給予小梁切除術(shù)治療，應(yīng)用開瞼器開瞼，取無菌針頭，抽取貝伐單抗眼用注射液(批號S20120069)，更換藥品專屬注射針頭，于角膜后緣3.5～4 mm處進針，對準眼球中心，深度為6～8 mm，注射完成后將針頭拔出，用棉簽按壓注射部位30～60 s，密閉鞏膜進針點，同時行房水穿刺，抽取房水以降低眼壓，于注射貝伐單抗一周后，虹膜面新生血管消退后行小梁切除術(shù)治療，局部浸潤麻醉，弧形剪開球結(jié)膜，虹膜表面止血后作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm的虹膜瓣，應(yīng)用粘彈劑保護周圍結(jié)膜及角膜，用乳酸鈉林格注射液(國藥準字H12021182)沖洗球結(jié)膜囊及瓣下鞏膜面，于角膜緣行前房穿刺，釋放房水以降低眼壓，然后切除鞏膜瓣下的小梁組織1 mm×2 mm，并行虹膜根切除術(shù)，縫合球結(jié)膜，于前房注射乳酸鈉林格注射液，在球結(jié)膜瓣處無滲液后結(jié)束手術(shù)。②對照組于注射貝伐單抗后給予PRP術(shù)治療，貝伐單抗注射方法與觀察組相同，于眼壓下降且角膜透明后行PRP術(shù)治療，分3～4次完成，每次間隔7 d，周邊及中周部光斑大小為200～300 μm，能量為150～250 mW，后極部光斑大小為5～15 μm，能量為100～150 mW，曝光時間為0.1～0.15 s，總光凝點為1200～1800個。

3 觀察指標 ①療效：于術(shù)后2個月根據(jù)患者臨床癥狀及眼壓改善情況判斷治療療效[6]，分為顯效、有效、無效?；颊哐弁?、畏光等臨床癥狀完全消失，眼壓穩(wěn)定，新生血管消失，術(shù)后無需服用抗青光眼藥物為顯效；患者眼痛、畏光等癥狀得到明顯改善，眼壓基本穩(wěn)定，新生血管明顯減少，仍需服用少量抗青光眼藥物為有效；患者眼痛、畏光等癥狀無改善或加重，眼壓不穩(wěn)，新生血管未減少或增多，術(shù)后仍需服用大量抗青光眼藥物為無效。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后15 d、1個月眼壓、神經(jīng)纖維層厚度、視野缺損值：使用非接觸式眼壓計測量患者眼壓，應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描測量繞視盤中心3.45 mm直徑的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視野缺損情況。③視力恢復(fù)情況：應(yīng)用國際標準視力表檢測患者術(shù)前及術(shù)后1個月的視力[7]。提高為視力術(shù)后1個月較術(shù)前提升2行及以上；不變?yōu)橐暳ψ兓?行內(nèi)；減退為視力術(shù)后1個月較術(shù)前下降2行及以上。④比較兩組手術(shù)前后視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間及虹膜新生血管消退時間：應(yīng)用熒光血管造影檢測患者視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間，應(yīng)用裂隙燈顯微鏡觀察患者虹膜新生血管消退情況。⑤術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組角膜水腫、前房積血、前房纖維滲出、晶狀體渾濁加重等并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組手術(shù)前后眼壓、神經(jīng)纖維層厚度、視野缺損值比較 兩組術(shù)后15 d、1個月的眼壓均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后15 d、1個月的神經(jīng)纖維層厚度均大于術(shù)前，且觀察組大于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后15 d、1個月的視野缺損值均小于術(shù)前，且觀察組小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后眼壓、神經(jīng)纖維層厚度、視野缺損值比較

3 兩組視力改善情況比較 觀察組視力提高率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組視力改善情況比較[例(%)]

4 兩組手術(shù)前后視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間及虹膜新生血管消退時間比較 兩組術(shù)后1個月視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間均短于術(shù)前，且觀察組短于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月觀察組虹膜新生血管消退時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間及虹膜新生血管消退時間比較

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

NVG患者多眼壓過高，常伴有角膜水腫、虹膜新生血管、不同程度的房角內(nèi)粘連等癥狀。有報道指出，NVG的形成會導(dǎo)致患者視力下降，具有較強的破壞性和較高的致盲率[8]。Kabesha 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對NVG患者給予貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，可提高視力，降低致盲的危險性。在術(shù)前給予貝伐單抗治療，可減少虹膜和前房角的新生血管，降低術(shù)中出血量，促進手術(shù)的進行，小梁切除術(shù)是在角膜緣建立一條房水引流通道，將房水引流至球結(jié)膜下間隙，以起到降低眼壓的作用，可延緩視網(wǎng)膜病變程度，進而可保護視功能，提高視力[10]。本研究中，觀察組治療總有效率、視力提高率高于對照組，虹膜新生血管消退時間短于對照組，說明應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG有效率高，可提高患者視力，縮短虹膜新生血管消退時間。Wang等[11]對NVG患者給予貝伐單抗及小梁切除術(shù)聯(lián)合治療，證實了該治療方式可有效改善患者視力，與本研究結(jié)果相同。

NVG主要是因視網(wǎng)膜缺血后損傷的血管壁釋放血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，使視網(wǎng)膜、虹膜和房角新生血管形成，導(dǎo)致周邊虹膜和小梁網(wǎng)組織粘連，引起眼壓升高[12]。目前臨床上常采用抗VEGF治療NVG，但有研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用抗VEGF治療NVG有效率低，部分患者的眼壓在新生血管消退后并沒有得到有效控制，故需要進一步進行手術(shù)治療[13]。相關(guān)報道指出，對NVG患者給予貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，可有效降低患者血壓[14]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后15 d、1個月的眼壓均低于對照組，對NVG患者給予貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，降眼壓效果較好，這主要是因為在注射貝伐單抗后給予小梁切除術(shù)治療，可抑制成纖維細胞增殖，促進濾過泡的形成，促進房水釋放，進而可降低眼壓。

NVG的發(fā)生與缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病等原發(fā)病有關(guān)，虹膜和房角的新生血管持續(xù)增生，跨越前房角，會阻礙房水排出，使房角關(guān)閉，抑制視網(wǎng)膜血液循環(huán)，使視網(wǎng)膜靜脈阻塞，加重視網(wǎng)膜缺氧程度[15-16]。注射貝伐單抗可降低眼壓，給予小梁切除術(shù)治療可促進房水釋放，有效抑制新生血管生成，改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，減輕視網(wǎng)膜缺氧嚴重程度，進而可改善視網(wǎng)膜功能[17]。本研究中，觀察組術(shù)后1個月的視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間短于對照組，神經(jīng)纖維層厚度大于對照組，視野缺損值小于對照組，說明應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，可促進視網(wǎng)膜血液循環(huán)，改善視網(wǎng)膜功能。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，給予貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于給予貝伐單抗聯(lián)合PRP治療的對照組，說明應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，可降低患者角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，與吳超瓊等[18]研究結(jié)果相同，這主要是因為貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療可釋放房水，降低眼壓，且鞏膜板層覆蓋引流口，可防止房水過多流出，可在一定程度上減少術(shù)后低眼壓的出現(xiàn)，進而可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。

綜上所述，相比于貝伐單抗聯(lián)合PRP治療，應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG有效率高，可提高患者視力、降低眼壓、改善視網(wǎng)膜功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生。