陳瑤莉，姜 萌

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川 727100)

食管固有肌層黏膜腫瘤是一種常見的良性腫瘤，早期無明顯特異性征象，多經(jīng)由內鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雖食管黏膜下腫瘤為良性腫瘤，但仍有部分直徑較大的間質瘤存在惡變傾向[1-3]。為此，臨床需加強早期診斷和治療。傳統(tǒng)開腹手術由于其創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多，臨床應用效果不佳。而近幾年，隨微創(chuàng)手術發(fā)展，內鏡手術逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術成為外科主要術式之一[4-6]。內鏡黏膜下腫瘤挖除術(Endoscopic submucosal tumor excavation，ESE)和內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(Submucosal tunnel endoscopic resection,STER)是其中最為常見的手術方式。張瑜等[7]通過分析STER治療食管黏膜下腫瘤發(fā)現(xiàn)其具有良好效果。為進一步了解ESE和STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤的效果，本次研究特選取106例患者，現(xiàn)將研究結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以2017年1月至2018年1月為研究時間段，將我院收治的106例患者分組。其中，對照組53例，男28例，女25例，年齡27～61歲，平均年齡(41.34±3.18)歲，腫瘤直徑5～78 mm，平均直徑(40.57±4.19)mm；觀察組53例，男30例，女23例，年齡28～63歲，平均年齡(41.58±3.23)歲，腫瘤直徑8～80 mm，平均直徑(41.08±4.31)mm，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準[8]：對本次研究知情同意且經(jīng)由我院倫理委員會審核批準；經(jīng)超聲胃鏡或CT檢查證實腫瘤源于食管固有肌層；無手術禁忌證；行影像學檢查確診為良性腫瘤，且無遠處轉移或淋巴結轉移；精神及意識狀態(tài)良好。排除標準：存在免疫障礙或嚴重心腦血管疾?。缓喜⒀汗δ苷系K；嚴重精神性疾病或認知缺陷；中途更換術式或退出者。

2 治療方法 ①對照組行ESE術治療：術前常規(guī)禁食禁飲，取患者左側臥位，氣管插管全身麻醉后使用Dual刀對患者病灶進行標記，并采用腎上腺素1 ml和亞甲藍0.5 ml混合生理鹽水100 ml以多點黏膜注射于邊緣標記點，完成后以Hook刀縱行切開黏膜，分離瘤體周圍平滑肌纖維和黏膜組織，并重復注射操作，在此過程中避免腫瘤包膜破壞和穿孔形成。病灶剝離后觀察創(chuàng)面是否出血，并視情況使用熱活檢鉗凝固，術后取出瘤體，測量標本大小并及時送檢，以鈦夾縫合創(chuàng)面，常規(guī)止血并以抗生素抗感染處理，若患者創(chuàng)面較大則需要進行胃腸減壓。②觀察組采用STER術治療：術前操作同對照組，病灶定位完成后，于病灶近側3～5 cm處將黏膜切開，鉗夾分離黏膜下層并建立黏膜下隧道，置入內鏡，于內鏡輔助下觀察黏膜周圍情況，觀察完成后緊貼肌層表面將黏膜下層逐層分離，同時延伸隧道直至完全暴露黏膜下腫物為止，分離過程中注意對血管和黏膜側組織的保護，減少出血發(fā)生，待腫瘤剝離后取出，以生理鹽水反復沖洗隧道，以金屬鈦夾夾閉黏膜切口，術后處理同對照組。

3 觀察指標 ①記錄兩組手術指標變化：包括手術時間、術中失血量、鈦夾使用量、根治性手術率以及住院時間。②記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括遲發(fā)型出血、穿孔、發(fā)熱、胸骨后疼痛和上腹部不適等。③出院后對患者進行為期1年的隨訪，觀察其出院后6個月和出院后1年腫瘤殘留和復發(fā)情況。④選用中文版健康調查簡表(SF-36)行生活質量評估，量表共包含8個維度(生理功能、心理職能、軀體疼痛、社會功能等)，36個項目，各維度分數(shù)均為0～100分，分數(shù)越高，表明生活質量越好。

結 果

1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間和住院時間短于對照組且術中失血量少于對照組(P<0.05)，兩組術中鈦夾使用量和根治性手術率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標變化比較

2 兩組術后并發(fā)癥比較 術后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 兩組隨訪結果比較 兩組出院后6月和1年隨訪結果發(fā)現(xiàn)其腫瘤殘留及復發(fā)情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪結果比較[例(%)]

4 兩組生活質量評分比較 經(jīng)相應治療后6個月，兩組SF-36量表中生理功能、生理職能以及情感角色等評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組軀體疼痛和活動能力評分均顯著高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36量表評分對比 (分)

討 論

食管黏膜下腫瘤是一種常見的消化系統(tǒng)疾患，泛指發(fā)生于食管黏膜下層固有組織中的良性腫瘤統(tǒng)稱，其中以平滑肌瘤最為常見，占比約90%，其次為纖維瘤、間質瘤和脂肪瘤，其致病機制不明且早期起病隱匿，臨床診斷難度較大。目前，臨床對該病的診斷主要依靠病理活檢和免疫組化。部分學者發(fā)現(xiàn)[9-10]，超聲引導細針穿刺活檢同樣可以為臨床早期鑒別診斷提供依據(jù)，但無法有效的判別其良惡性，唯一依靠的只能是病灶切除后的病理評估。而針對食管黏膜下腫瘤切除大小，國內外存在明顯爭議，美國癌癥網(wǎng)以腫瘤>2 cm為切除指征，而歐洲相關學會則認為無論腫瘤大小均應早期切除[11]。

現(xiàn)階段，手術依然是臨床治療食管黏膜下腫瘤的主要方式，但長期實踐發(fā)現(xiàn)[12-13]，傳統(tǒng)外科切除術因其創(chuàng)傷較大，不利于患者預后改善進而導致其應用效果受限。而近幾年隨著微創(chuàng)手術發(fā)展，腹腔鏡和內鏡手術逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術成為臨床主流術式。既往吳傳楠等[14]學者將內鏡黏膜下剝離術用于胃竇后壁黏膜固有肌層起源胃重復囊腫中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內鏡黏膜下剝離術治療取得良好效果，但術后隨訪期間發(fā)現(xiàn)其仍存在一定的腫瘤殘留。由此可見，內經(jīng)黏膜剝離術對于固有基層腫瘤雖存在一定效果，但其完全切除率仍值得考證。此后，臨床逐漸開始改進內鏡下切除手術方式，形成以ESE和STER為主的固有肌層腫瘤切除術。但兩者療效和安全性仍存在一定爭議，高蕾等[15]學者在研究中發(fā)現(xiàn)，通過超聲內鏡結合STER術治療上消化道固有肌層黏膜下腫瘤其手術成功率可達97.06%，此外還能減少患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中，針對ESE和STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤發(fā)現(xiàn)，STER術手術時間(52.31±8.42)min明顯短于ESE術(60.57±10.07)min。對其原因進行分析發(fā)現(xiàn)，STER術手術原理是在黏膜層和固有肌層之間構建黏膜下隧道，進而保持黏膜的完整性，可以極大的降低穿孔發(fā)生。而ESE和最初的內鏡黏膜下剝離術操作相似，但其最主要的區(qū)別在于ESE是以縱向切開方式分離黏膜，而內鏡黏膜下剝離術是以環(huán)形切開黏膜。部分報道發(fā)現(xiàn)[16-17]，ESE對于食管胃交界以及賁門固有肌層腫瘤具有良好的治療效果，且其完全切除率高達95%。但現(xiàn)階段很少有針對ESE治療食管固有肌層黏膜腫瘤的資料，其原因多和食管腔解剖結果有關。李江虹等[17]學者曾在研究中指出，STER和ESE均可用于胃食管連接處固有肌層腫瘤的治療且STER相對更加安全和高效。由上述結果可見，ESE和STER在食管固有基層黏膜腫瘤中具有良好效果。分析兩者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩種術式發(fā)生無統(tǒng)計學差異，但對照組出現(xiàn)1例遲發(fā)型出血而觀察組并未出現(xiàn)，分析其原因發(fā)現(xiàn)，出血是內鏡治療中的常見癥，一般情況下，消化道血管網(wǎng)多集中在黏膜層，STER術建立的隧道是完全根據(jù)黏膜下層情況建立，能夠極大的減少對血管的損傷[18]。此外，經(jīng)由內鏡在隧道內可以提高對血管觀察的術野清晰度，在剝離瘤體前及時對周圍血管進行止血，能夠有效的避免術后出血發(fā)生。此外，觀察組消化道瘺僅發(fā)生1例，而對照組出現(xiàn)2例。分析其原因可知，消化道瘺雖然作為STER術中較為常見的并發(fā)癥狀，但研究顯示，只要能夠保證黏膜的完整性即可以控制消化道瘺的發(fā)生率[19]。本次研究中出現(xiàn)1例主要原因在于患者腫瘤相對較大且呈現(xiàn)不規(guī)則生長，在手術過程中出現(xiàn)一定黏膜損傷，雖以金屬夾成功夾閉，但術后因為張力原因導致金屬夾脫落，進而出現(xiàn)消化道瘺。而分析兩者生活質量發(fā)現(xiàn)，觀察組軀體疼痛和活動能力評分均顯著高于對照組，其原因和STER術創(chuàng)傷小，能夠有效的避免手術損傷，進而減少機體疼痛癥狀有關。此外，STER術減少手術損傷中，可以減少因為疼痛導致患者活動受限情況，進而縮短其康復進程，提高其日常活動能力。但本次研究受限于樣本量和術后隨訪時間，無法確保上述結果的準確性，還需今后在臨床實踐中進一步證實，以此為臨床提供參考樣本。

綜上所述，STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤效果良好且安全性較高，可作為臨床首選術式。