孟亞萍,石 琴

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院(上海201800)

大量研究已證實，宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)作為癌前病變，與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，其中66%的CINⅡ、Ⅲ等高度鱗狀上皮內(nèi)病變(High grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)在不治療情況下可能進展為宮頸癌[1]。宮頸錐切術(shù)是HSIL的標準治療方法，兼具診斷、治療雙重作用，但約20%～30%的患者術(shù)后存在錐切切緣陽性甚至病理級別升高的現(xiàn)象，此類患者后續(xù)處理尚存在爭議[2]。有研究認為，宮頸錐切術(shù)后病變宮頸的切緣呈陽性影響患者預(yù)后，導(dǎo)致CIN殘留或復(fù)發(fā)[3]。目前，國內(nèi)研究多集中于宮頸錐切術(shù)后殘留病灶的描述性研究，對于其高危影響因素及最佳治療方式的選擇研究較少[4]。本研究擬對宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者進行回顧性分析，探討宮頸病變殘留或復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，為其后續(xù)治療與隨訪提供參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2015年6月至2018年6月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的110例患者。入組標準：①均行液基薄層細胞檢測(Thinprep cytology test,TCT)、人乳頭狀瘤病毒(Human papillomavirus,HPV)DNA檢測，并經(jīng)陰道鏡下活檢確診為CINⅡ及以上的HSIL；②在本院接受初次宮頸環(huán)形電切除術(shù)(Loop electrosurgical excision procedure,LEEP)或冷刀錐切術(shù)(Cold knife conization,CKC)，且切緣呈陽性；③術(shù)后配合隨訪；④排除免疫抑制性疾病及心肝腎功能不全者。年齡35～73歲，平均(46.2±5.3)歲；切緣病理級別：CINⅠ76例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 15例；LEEP術(shù)61例，CKC 49例。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，且患者或家屬簽署知情同意書。

2 研究方法 患者錐切術(shù)后第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，第2～3年每半年隨訪1次，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查、TCT、HPV，所有患者于術(shù)后6個月接受HR-HPV DNA的檢測。必要時行陰道鏡下活檢、宮頸刮搔刮術(shù)或再次手術(shù)。

3 診斷標準

3.1 切緣陽性的判定標準[5]：宮頸錐切的病理標本切緣發(fā)現(xiàn)CIN病變，或病變與切緣的距離<1 mm，且標本切緣的1個高倍鏡視野內(nèi)可見病變。

3.2 術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的判定標準[6]：術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)異常，且組織學(xué)證實仍存在CIN病變判定為病變殘留；術(shù)后6個月內(nèi)細胞學(xué)無異常且無CIN病變存在，但6個月后組織學(xué)證實CIN病變則判定為病變復(fù)發(fā)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率(%)表示，采用χ2檢驗；采用單因素、多因素逐步Logistics回歸分析切緣陽性殘留或復(fù)發(fā)的危險因素。P<0.05時視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病變殘留或復(fù)發(fā)情況與臨床處理 110例切緣陽性患者中，術(shù)后6個月48例患者接受再次手術(shù)，其中再次宮頸錐切12例，子宮全切除術(shù)36例，其中22例患者發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)病灶，殘留或復(fù)發(fā)率為45.8%(22/48)。其余62例患者則在初次宮頸錐切術(shù)后進行隨訪，隨訪時間6～39個月，中位隨訪時間為 14個月。62例隨訪病例中，均行TCT+HPV檢測，其中3例經(jīng)組織學(xué)檢查證實為復(fù)發(fā)病灶；另有35例同時接受陰道鏡下活檢，發(fā)現(xiàn)14例有殘余或復(fù)發(fā)病變，殘留或復(fù)發(fā)率為27.4%(17/62)。將再次手術(shù)與隨訪數(shù)據(jù)匯總，初次錐切后病變殘留或復(fù)發(fā)率為35.5%(39/110)。

2 宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的單因素分析 宮頸錐切切緣陽性患者的灶殘留或復(fù)發(fā)率在年齡、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、切緣病理分級、術(shù)后HR-HPV RLU/CO(病毒負荷量)值、是否累及腺體、宮頸糜爛程度等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的單因素分析

3 宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的多因素回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素納入逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后HR-HPV RLU/CO≥300、切緣病理分級是宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

討 論

宮頸錐切術(shù)是HSIL治療的首選方案，但由于LEEP或CKC均難以徹底切除子宮頸，無法確保病灶全部清除，殘留或復(fù)發(fā)病灶的可能性較大，易導(dǎo)致切緣陽性的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，錐切切緣陽性的CIN Ⅱ-Ⅲ患者術(shù)后罹患宮頸癌的風(fēng)險是普通人群的10倍，及時有效的隨訪或手術(shù)治療可使其風(fēng)險下降95%[7]。雖然CIN患者僅少數(shù)進展為宮頸癌，但再次復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致患者喪失生育能力，增加其經(jīng)濟與心理負擔(dān)，嚴重影響生活質(zhì)量[8-9]。本組病例中，術(shù)后再次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)率為35.5%，與朱思敏等[10]研究結(jié)果基本一致，且切緣陽性為CIN Ⅲ的殘留或復(fù)發(fā)率明顯高于CINⅠ、CIN Ⅱ患者。由此可見，宮頸切緣狀態(tài)對病變殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)測具有一定臨床價值，特別是當(dāng)病理切緣CIN Ⅲ時，應(yīng)給予高度重視，此類患者往往需要面臨再次臨床處理的問題。

宮頸錐切術(shù)后切緣陽性是CIN殘留或復(fù)發(fā)的獨立危險因素已成為臨床共識，且預(yù)后情況較差，但關(guān)于切緣陽性患者的處理方法尚存在爭議[11-12]。美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(ASSCCP)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的相關(guān)指南均推薦，初次宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者可選擇保守治療、再次宮頸錐切或全子宮切除等治療方式，其中保守治療是門診隨訪行TCT+HPV檢測，可疑殘留或復(fù)發(fā)患者行陰道鏡下活檢[13]。另外，2006年世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)與國際婦科腫瘤協(xié)會(IGCS)在《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中指出對CINⅢ切緣陽性患者推薦再次行子宮頸錐切或按Ib1期的處理[14]。但由于初次錐切手術(shù)范圍往往較大，病變斷端的包埋，很大程度增加了再次錐切的難度與風(fēng)險，多數(shù)患者只能接受全子宮切除，本研究中近55%在后續(xù)子宮切除或再次錐切標本中并未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，導(dǎo)致較大比例患者存在過度的治療可能。因此，切緣陽性不等于治療失敗，僅以切緣情況預(yù)測病變是否有殘留或復(fù)發(fā)并不完全可靠，值得進一步研究。

近年來，尋找錐切術(shù)后病變可能殘留或復(fù)發(fā)的高?；颊?，從而選擇最佳治療方案一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題[15]。本研究結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后HR-HPV RLU/CO≥300、切緣病理分級是宮頸錐切切緣陽性患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的獨立危險因素。隨著年齡的升高，尤其是>50歲女性雌激素水平明顯下降，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)向?qū)m頸管內(nèi)側(cè)延伸，導(dǎo)致病灶位置增高，更容易出現(xiàn)病灶殘留。筆者認為對于50歲及以上HSIL患者，錐切術(shù)后應(yīng)進一步加強隨訪和宣教，而有研究認為此類患者可考慮在錐切術(shù)后即時行殘留宮頸管活檢[16]。

綜上所述，切緣陽性與病變殘留、復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但切緣狀態(tài)并非行再次手術(shù)的唯一指征，需結(jié)合患者的年齡、術(shù)后HR-HPV及切緣病理分級選擇合適的治療方式，并加強臨床隨訪。