毛小梅，拓海榮

1.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院婦產(chǎn)科(寶雞721006)；

2.陜西省延安市寶塔區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科 (延安 716000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生，因糖耐量異常而導(dǎo)致的不同程度的血糖升高[1]。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變等因素的影響，該病在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。妊娠期糖尿病可在妊娠各期均對(duì)孕婦、胎兒和新生兒造成影響，增加了胚胎發(fā)育異?；蛩劳龅母怕?，妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等發(fā)生率增高，也增加了胎兒窘迫、胎兒畸形等的發(fā)生概率，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致孕婦與圍產(chǎn)兒死亡[3]。很多高齡妊娠期糖尿病孕婦在孕早期為滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)需要，母體脂肪生成增加，抑制脂肪氧化和分解作用減弱，可導(dǎo)致血脂水平發(fā)生變化[4]。同時(shí)血脂異常也會(huì)增加妊娠期糖尿病孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，與不良圍產(chǎn)結(jié)局顯著相關(guān)，特別是增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本文探討了孕期血脂變化對(duì)高齡妊娠期糖尿病患者圍產(chǎn)結(jié)局的影響，以明確孕期血脂變化的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2016年2月至2019年2月選擇在本院診治的高齡妊娠期糖尿病孕婦280例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后確診)；孕婦年齡30～40歲；單胎自然受孕；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急慢性感染性疾病、腫瘤、心血管疾病者；孕前患糖尿病者；合并精神、智力障礙者。

2 血脂檢測(cè) 采集所有孕婦的空腹靜脈血2～3 ml，2000 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，取上層血清，采用全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)酶比色法檢測(cè)甘油三酯(Triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(Total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)等值。根據(jù)血脂水平將患者分為高脂血癥組和對(duì)照組。符合以下指標(biāo)一項(xiàng)即診斷為高脂血癥：高膽固醇血癥，TC≥5.2 mmol/L；高甘油三酯血癥，TG≥1.7 mmol/L；混合性高脂血癥，TC≥5.2 mmol/L且TG≥1.7 mmol/L；低高密度脂蛋白膽固醇血癥，HDL-C<1.0 mmol/L。

3 觀察項(xiàng)目 采用問(wèn)卷調(diào)查的形式收集研究對(duì)象的一般資料和圍產(chǎn)結(jié)局等相關(guān)信息。其中人口測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括孕周、年齡、孕前體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、空腹血糖、餐后2 h血糖等。圍產(chǎn)結(jié)局重點(diǎn)記錄巨大兒(出生時(shí)體重≥4000 g)、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、妊娠期高血壓和新生兒低血糖的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組孕婦一般資料對(duì)比 在280例孕婦中，診斷為高脂血癥80例，發(fā)生率為28.6%。高脂血癥組的孕周、年齡、孕前體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、空腹血糖、餐后2 h血糖等與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料對(duì)比

2 兩組孕婦圍產(chǎn)結(jié)局對(duì)比 兩組孕婦都順利分娩，無(wú)死亡孕產(chǎn)婦與新生兒，高脂血癥組的巨大兒、新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓和早產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦圍產(chǎn)結(jié)局對(duì)比[例(%)]

3 相關(guān)性分析 在280例孕婦中，Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示高齡妊娠期糖尿病孕婦的空腹血糖、餐后2 h血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C都與不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 高齡妊娠期糖尿病孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局與血糖、血脂指標(biāo)的相關(guān)性(n=280)

4 影響因素分析 在280例孕婦中，多因素Logistic回歸分析顯示空腹血糖、餐后2 h血糖、LDL-C、TG、HDL-C為影響不良圍產(chǎn)結(jié)局的主要因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響高齡妊娠期糖尿病孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生多因素分析

討 論

妊娠期糖尿病是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，該病的發(fā)生可能與孕婦自身的胰島β細(xì)胞功能缺陷而導(dǎo)致血糖代謝異常有關(guān)。妊娠期糖尿病可致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加[7]。妊娠期孕婦由于營(yíng)養(yǎng)攝入的增加，體重平均增加12.5 kg，脂質(zhì)代謝發(fā)生了巨變，出現(xiàn)了明顯的“生理性高脂血癥”。從妊娠12周至足月，血清總膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯水平增加2～3倍[8]。本研究顯示在280例孕婦中，診斷為高脂血癥80例，發(fā)生率為28.6%，表明高齡妊娠期糖尿病孕婦多伴隨有血脂異常。從機(jī)制上分析，為滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，妊娠期糖尿病孕婦脂肪生成增加，導(dǎo)致脂代謝異常[9]。

妊娠期孕婦的泌尿、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)會(huì)發(fā)生明星變化，以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，在中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，胰島素需求量增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，會(huì)出現(xiàn)GDM或糖尿病加重[10]。妊娠期糖尿病可導(dǎo)致圍生期不良結(jié)局，其中巨大兒的發(fā)生比率較高。有研究顯示妊娠期糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率、流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等發(fā)生率明顯高于正常孕產(chǎn)婦[11]。本研究顯示兩組孕婦都順利分娩，無(wú)孕產(chǎn)婦與新生兒死亡，高脂血癥組的巨大兒、新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓和早產(chǎn)的發(fā)生率為顯著高于對(duì)照組，與已有研究結(jié)果一致。同時(shí)妊娠期糖尿病的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)使體內(nèi)胰升糖素水平升高，使得TG與膽固醇增多，促進(jìn)胎兒蛋白質(zhì)、脂肪的合成代謝，同時(shí)抑制脂肪的分解，容易形成巨大兒[12-13]。

妊娠期糖尿病對(duì)于胎兒和新生兒也會(huì)產(chǎn)生不良影響，特別是巨大兒易造成難產(chǎn)、產(chǎn)傷甚至胎兒死亡[14]。本研究Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示高齡妊娠期糖尿病孕婦的空腹血糖、餐后2 h血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C都與不良圍產(chǎn)結(jié)局顯著相關(guān)；多因素Logistic回歸分析顯示空腹血糖、餐后2 h血糖、LDL-C、TG、HDL-C為影響不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生的主要因素。從機(jī)制上分析，脂質(zhì)、胰島素抵抗都對(duì)胎兒體重量增長(zhǎng)有促進(jìn)作用；母體游離脂肪酸增加，能影響胎盤(pán)血管功能和新生兒循環(huán)中的脂蛋白，導(dǎo)致胎兒胰島素抵抗增強(qiáng)，導(dǎo)致巨大兒和其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[15]。不過(guò)本研究也有一定的不足，沒(méi)有具體對(duì)不同血脂指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)分析，也沒(méi)有分析孕婦的長(zhǎng)期預(yù)后，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，高齡妊娠期糖尿病孕婦多伴隨有高脂血癥，可增加巨大兒等不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生概率，兩者具有密切的相關(guān)性。