楊瑞金，曾海蘭，羅德芳，唐知己，駱 飛，蔣秋華

(贛州市人民醫(yī)院，南昌大學附屬贛州醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

功能區(qū)癲癇手術一直是神經(jīng)外科的難點，其存在最大程度切除病變和最小程度功能損傷之間的矛盾，特別是語言功能區(qū)手術，神經(jīng)傳導通路復雜，加之存在病變引起的語言功能區(qū)的移位，使得語言功能區(qū)的定位顯得尤為重要。全身麻醉術(全麻)中喚醒下電刺激技術是解決語言功能區(qū)定位的切實可行方法，術中喚醒開顱術后可以聯(lián)合直流電刺激、運動和本體感覺誘發(fā)電位檢測皮質(zhì)參與運動、語言、認知的功能區(qū)域，許多全麻下不能完全切除或功能區(qū)界限不清的病灶組織可通過術中喚醒手術準確、可靠地切除，具有創(chuàng)傷小、病灶切除徹底、不損害腦功能區(qū)、術后恢復快等優(yōu)點[1]。為了確保術后評估的相對準確，需做到術后隨訪時間≥12個月。筆者自2015年5月至2019年1月對25例(共31例，6例失訪)語言功能區(qū)癲癇患者實施了喚醒麻醉下電刺激定位手術治療，取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院2015年5月至2019年1月收治的語言功能區(qū)癲癇患者25例，男14例、女11例，年齡12～45歲、平均(27±2.6)歲，病程1～27年、平均(7.0±1.2)年，病因：顱腦損傷8例、腦發(fā)育異常7例、腦腫瘤3例、腦血管異常4例、結(jié)節(jié)性硬化病3例，癲癇發(fā)作形式：簡單部分發(fā)作(SPS)2例、復雜部分發(fā)作(CPS)8例、全身強直-陣攣發(fā)作(GTCS)15例。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)術前意識清楚；2)部分發(fā)作性癲癇，定位致癇灶鄰近語言功能區(qū)；3)術前篩查語言功能正常或輕度失語；4)全身臟器功能正常；5)術區(qū)無近期感染；6)均為右利手。

排除標準：1)術前意識不清者；2)精神障礙者；3)有明顯認知障礙者(IQ≤60)；4)術前篩查語言功能中度以上失語或語言功能未發(fā)育完全者；5)全身臟器功能不全而不能耐受全麻手術者。

1.3 麻醉方法

神經(jīng)導航下確定手術切口范圍，采用鹽酸右美托咪啶(揚子江藥業(yè)集團有限公司)+丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司)+鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)誘導全麻，喉罩插管，0.375%羅哌卡因(上海和豐制藥有限公司)頭皮神經(jīng)阻滯和局部浸潤麻醉，2.0%利多卡因(湖北天圣康迪制藥有限公司)棉片覆蓋腦膜麻醉。打開硬膜后再次使用神經(jīng)導航確定需要切除的病變范圍，采用麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)(BIS)(德國TMMonitor Technik公司)連續(xù)監(jiān)測并評價患者鎮(zhèn)靜程度。

1.4 電刺激定位技術

1)皮層腦電(EcoG)監(jiān)測癇性放電區(qū)：在行ECoG監(jiān)測前15～20 min停止輸注鹽酸右美托咪啶+丙泊酚，在BIS值>60后進行ECoG監(jiān)測，確定癇性放電區(qū)并用無菌標記貼加以標記。2)直接電刺激(DES)定位語言功能區(qū)：在BIS值>80后開始喚醒患者，拔出喉罩插管。根據(jù)術中全麻喚醒清醒程度分級[2]，只有清醒程度位于Ⅰ級時，術中語言功能監(jiān)測獲得的數(shù)據(jù)才真實可靠，喚醒滿意后進行語言任務測試，同時行DES確定語言功能區(qū)范圍。用手持雙極刺激器(西安富德醫(yī)療電子有限公司)，頻率為50 HZ，刺激強度從1 mA開始，以1～2 mA幅度遞增，最大刺激強度為15 mA，每點刺激持續(xù)時間為4 s。陽性結(jié)果判定標準：出現(xiàn)數(shù)數(shù)錯誤、中斷或時間明顯延長，提示該區(qū)為運動性語言中樞；出現(xiàn)命名不能或錯誤，提示該區(qū)為命名性語言中樞；出現(xiàn)閱讀中斷或錯誤，提示該區(qū)為視覺性語言中樞；出現(xiàn)聽不懂提問或答非所問，提示該區(qū)為聽覺性語言中樞[3]。3)致癇灶的處理：再次加深麻醉，在所標記的語言功能區(qū)1 cm外選擇合適的方式并在神經(jīng)導航輔助下切除致癇灶，切除滿意后，再行ECoG監(jiān)測。對仍有癲癇性放電的區(qū)域行皮層熱灼(BCFC)或多處軟膜下橫切(MsT)處理，直至ECoG監(jiān)測顯示癇性放電明顯減少或消失為止。見封三圖1。

1.5 觀察指標及評價標準

觀察術中情況、術后病理結(jié)果、手術前后語言功能及癲癇控制效果。1)術中情況包括：腦膨出、電刺激引發(fā)癲癇等。2)手術前后語言功能評估：采用失語篩查表、構音障礙篩查表和圖片命名篩查三項任務進行評估[4-5]。失語篩查表從口語、書面語和手語的理解及表達等方面進行評估：100%正確為正常；75%正確為輕度失語；25%正確為重度失語；0%正確為完全失語。構音障礙篩查表從口顏面部運動、元音和輔音構音等方面評估，總分為14分：14分為正常；≥10分為輕度構音障礙；≥5分、<10分為中度構音障礙，<5分為重度構音障礙。圖片命名篩查任務對80張黑白圖片進行命名：命名正確率≥95%為正常；<95%、≥75%為輕度命名障礙；<75%、≥25%為中度命名障礙；<25%為重度命名障礙。術前3 d由神經(jīng)心理醫(yī)生進行術中任務宣教，篩選術中任務[6]。術前以及術后3個月分別使用失語篩查表、構音障礙篩查表和圖片命名篩查三項任務對手術患者進行評估，并記錄患者失語情況。3)癲癇控制效果：術后每月通過門診或電話隨訪評估癲癇控制情況。評價標準采用恩格爾癲癇預后分級(Engel)[7]：Ⅰ級為癲癇樣發(fā)作消失；Ⅱ級為發(fā)作次數(shù)減少>95%或僅有先兆；Ⅲ級為發(fā)作次數(shù)減少80%～95%；Ⅳ級為發(fā)作次數(shù)減少50%～79%；Ⅴ級為發(fā)作次數(shù)減少<50%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術中情況

術中腦膨出2例，其中1例星形細胞瘤患者瘤周水腫切開硬膜后顱內(nèi)壓偏高，術中出現(xiàn)嗆咳，且出現(xiàn)輕度構音障礙，先行腫瘤囊內(nèi)切除減壓后，顱內(nèi)壓下降后，完成了指定任務。另1例患者喚醒后訴頭痛后稍有煩躁，經(jīng)麻醉鎮(zhèn)痛并過度換氣后恢復正常顱內(nèi)壓，完整完成了指定任務。術中電刺激引發(fā)癲癇發(fā)作4例，其中3例為口角局部發(fā)作，另外1例擴展至同側(cè)肢體的發(fā)作，快速的冰鹽水灌洗和腦棉貼敷局部腦區(qū)，10秒內(nèi)終止發(fā)作，均無意識障礙。

2.2 病理結(jié)果

膠質(zhì)增生8例，局灶性皮層發(fā)育不良(FCD)7例，海綿狀血管瘤4例，星形細胞瘤3例，結(jié)節(jié)性硬化3例。

2.3 手術前后語言功能比較

與術前比較，患者術后失語、構音障礙和圖片命名功能無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 手術前后語言功能比較 例

2.4 術后癲癇控制情況

術后隨訪12～43個月，Engel評級Ⅰ級17例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。

3 討論

語言功能區(qū)癲癇手術治療是比較困難的，致癇灶及語言功能區(qū)定位是必須解決的關鍵問題。其中語言功能區(qū)的定位有多種方法，血氧水平依賴性成像(BOLD)是無創(chuàng)定位方法，可以用于術前常規(guī)的評估，但因其受主觀因素及精確度的影響，不能作最終判定[8]。彌散張量成像(DTI)能對功能區(qū)神經(jīng)纖維做比較準確的示蹤。BOLD和DTI結(jié)合神經(jīng)導航能基本確定開顱的范圍，大致定位語言功能區(qū)[9]。而術中喚醒狀態(tài)下的DES定位語言功能區(qū)，被多數(shù)學者認為是“金標準”[10-12]。其實施需要由外科醫(yī)師、麻醉師、電生理技師、護士等多人組成長期協(xié)作的團隊完成。DES定位語言功能區(qū)需要注意以下事項:1)病例選擇和術前患者訓練非常重要。認知功能嚴重受損、意識障礙、精神-心理明顯障礙病例不能完成測試任務，不宜入選；術前3 d內(nèi)，必須對患者進行3次以上語言功能區(qū)的培訓，使患者達到熟練程度，培訓內(nèi)容與術中測試內(nèi)容相同，包括連續(xù)計數(shù)、文字詞組和圖形識別等，并與患者有良好的溝通以便更好地完成術中測試。2)腦膨出是術中喚醒手術中出現(xiàn)的棘手問題。術中腦膨出的發(fā)生一定程度影響了語言功能區(qū)的確定，從而影響了切除區(qū)域和保護區(qū)域的界定，影響著語言功能的保護和控制癲癇的總體療效。對于有占位性病變的患者，例如星形細胞瘤等，實施術中喚醒需慎重，必須充分評估并做好預案；術前BOLD結(jié)合神經(jīng)導航，可初步判斷語言激活區(qū)的大致部位，如果術中喚醒后出現(xiàn)腦膨出，可以先行腫瘤囊內(nèi)切除且遠離BOLD所示的激活區(qū)，減少損傷語言功能區(qū)的概率；本研究中有1例患者進行上述處理，但仍后遺輕度失語，考慮為腦膨出過程中有局部血管撕裂出血并引起語言功能區(qū)腦組織缺血所致。3)充分的鎮(zhèn)痛是保證術中喚醒順利實施的重要條件。頭皮神經(jīng)阻滯麻醉包括雙側(cè)的眶上、耳前及枕神經(jīng)，還有切口頭皮的阻滯麻醉及硬膜麻醉藥物棉片的貼敷，能明顯減少全身靜脈麻醉藥的用量，有利于術中喚醒和喚醒后指定任務的配合。本研究中有1例患者術中喚醒后頭痛考慮頭皮神經(jīng)阻滯麻醉不足所致，加大靜脈鎮(zhèn)痛藥物劑量后延遲了喚醒的時間。4)DES過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作是術中喚醒手術的又一棘手問題，應盡量避免高強度、長時間的電刺激。刺激強度宜從1 mA開始．以1～2 mA幅度遞增，最大刺激強度為15 mA，每點刺激持續(xù)時間不超過4 s。但即使是較弱的電流也有誘發(fā)癲癇的可能，本研究中有2例患者出現(xiàn)電刺激過程中的癲癇發(fā)作。因此筆者建議在電刺激之前先標注好癲癇樣放電的點位，在電刺激的同時在周邊腦區(qū)進行持續(xù)ECoG，有利于及早發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，進而快速進行局部腦區(qū)的冰敷，防止放電范圍的擴大，阻止全面性強直陣攣癲癇(GTCS)的發(fā)生。癲癇發(fā)作停止后相應腦區(qū)一般有15～30 min的不應期，此時可等待語言功能及腦電圖波形恢復正常，再行電刺激來確定語言功能區(qū)。

值得注意的是，本研究中有2例顱腦損傷相關癲癇患者的語言功能區(qū)與致癇灶部分重疊，且都在軟化灶周邊。這些軟化灶極易被視為變性而缺乏功能的腦組織，但事實上筆者證實了這些腦組織參與了語言功能，而且與傳統(tǒng)功能區(qū)解剖定位發(fā)生移位。然而發(fā)生這種情況的機制目前尚不清楚。因此，在切除這類軟化灶時需特別慎重，術前DTI、BOLD、術中的神經(jīng)導航及喚醒狀態(tài)下DES可以明確語言功能區(qū)所對應的部位，可以避免盲目擴大切除造成神經(jīng)功能的障礙。在手術策略上選擇保護神經(jīng)功能的安全原則，對于功能區(qū)與致癇灶重疊區(qū)域采用低功率電凝熱灼(BCFC)的處理方式。本研究中2例患者術后語言與術前相同，均為輕度語言障礙，無明顯加重。其中1例術后有稀少發(fā)作，為Engel評級Ⅱ級，考慮為致癇灶的切除不徹底有關。

綜上所述，對于病灶位于語言功能區(qū)的癲癇手術患者需做好術前評估，進行術前語言功能訓練。術中控制好顱內(nèi)壓和DES刺激強度，做好術中腦膨出和癲癇發(fā)作的應急預案。只有準確辨別致癇灶與語言功能區(qū)，才能安全有效實施全身麻醉術中喚醒電刺激技術定位語言功能區(qū)，從而可以最大程度切除致癇灶和保護語言功能區(qū)，提高語言功能區(qū)癲癇病例的手術療效和安全性。