楊超，楊育妮，謝娛新，王靖瑩，陳曉旭，姜婷，路英麗

淺表宮頸陰道肌纖維母細胞瘤（superficial cervical vaginal myofibroblastoma，SCVM）是一種起源于女性宮頸和陰道黏膜下淺表基質的良性間葉性腫瘤。本文回顧性分析就診于吉林大學第二醫(yī)院（我院）的3例SCVM患者的臨床表現(xiàn)、病理學、免疫表型特征、預后等，并復習相關文獻，探討其鑒別診斷，以期提高對SCVM的認識。

1 病例報告

病例1 患者 女，66歲，因自覺下腹部隱痛半年，陰道腫物脫出18 d，于2016年11月3日就診。婦科檢查示：外陰萎縮，陰道口可見一大小約1.0 cm×1.5 cm×3.0 cm腫物脫出，表面光滑，可還納。陰道通暢，黏膜皺襞萎縮消失，宮頸萎縮，可觸及還納后腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm×3.0 cm，質中，有蒂與宮頸相連。婦科超聲（2016年11月3日吉林大學第一醫(yī)院）：子宮前位，萎縮，宮腔線清，子宮內(nèi)膜厚0.2 cm，宮壁回聲不均勻，肌層可見少量點狀強回聲，近宮頸處見2.9 cm×1.8 cm低回聲結節(jié)，后壁見1.9 cm×1.5 cm低回聲結節(jié)；雙卵巢未顯示；雙附件區(qū)未捫及明顯包塊。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：未見異常血流信號。影像學診斷：子宮黏膜下肌瘤？請結合臨床。于2016年11月7日行經(jīng)陰道宮頸腫物切除術。術后病理回報：（宮頸）考慮為淺表肌纖維母細胞瘤。術后24 h取出陰道紗布。停止留置導尿后，患者已自行排尿，無排尿困難。2016年11月10日患者出院，術后恢復良好，未進行其他治療。隨訪患者至2019年11月（共3年），尚未見復發(fā)和轉移。

病例2 患者 女，43歲，因檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變20 d，于2015年4月29日就診。婦科檢查示：宮頸前唇11點處可見4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm包塊，呈囊實性。2015年4月2日于外院行宮頸活檢，病理回報：慢性宮頸炎，部分鱗狀上皮輕度不典型增生伴空泡變形。遂于麻醉下行宮頸冷刀錐切術，術中快速病理結果回報：（宮頸）間葉來源腫瘤，良性可能性大，待石蠟切片進一步分析；（宮頸）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）/宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ。向患者及家屬交待病情后，于2015年4月30日行經(jīng)腹全子宮及雙附件切除術。術后病理回報：（宮頸）二次送檢未見鱗狀上皮內(nèi)病變，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，增生型子宮內(nèi)膜；（雙側輸卵管）慢性炎癥；（雙側卵巢）內(nèi)見白體，一側卵巢見黃體出血；（宮頸）免疫組織化學染色支持淺表宮頸肌纖維母細胞瘤，LSIL/CINⅡ。術后24 h取出陰道紗布。停止留置導尿后，患者已自行排尿，無排尿困難。2015年5月6日患者出院，術后恢復良好，未進行其他治療。隨訪患者至2019年10月（共53個月），尚未見復發(fā)和轉移。

病例3 患者 女，63歲，因發(fā)現(xiàn)陰道壁腫物20 d，于2015年10月19日就診。婦科檢查示：于陰道后壁左側外1/2部位可見一球形腫物，大小約4 cm×3 cm×3 cm，實性，無明顯壓痛，陰道前壁近尿道口部位局部隆起大小約3 cm×2 cm×2 cm，質硬無明顯壓痛。于2015年10月20日行陰道壁腫物切除術。術后病理回報：（陰道前壁、后壁）考慮為SCVM，其中宮頸前壁內(nèi)見有少量萎縮的腺體，有輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生。術后24 h取出陰道紗布。停止留置導尿后，患者已自行排尿，無排尿困難。2015年10月23日患者出院，術后恢復良好，未進行其他治療。隨訪患者至2019年10月（共4年），未見復發(fā)和轉移。

2 病理檢查

2.1 巨檢 3例標本均為類圓形腫物，直徑1～4 cm，境界清楚，切開切面為灰紅色或灰白色，膠凍狀，質韌或稍軟。

2.2 鏡檢 腫瘤組織位于黏膜下，呈卵圓形，邊界清晰，但無包膜。它們的特征在于細胞的異質性和不同的生長方式。位于淺表或周邊區(qū)域內(nèi)的瘤細胞成分相對稀疏，位于中心區(qū)域內(nèi)的瘤細胞相對密集。高倍鏡下，腫瘤細胞由形態(tài)均勻、淡嗜伊紅染色的梭形細胞和星狀細胞組成，細胞核呈圓形或梭形，有的核呈波浪形。它們以各種結構排列，最常見的為松散的短束狀或星形狀、網(wǎng)格狀生長模式，但紡錘狀細胞的組織大多排列紊亂。少量具有類似于周圍單核梭形細胞核特征的多核細胞，異型性并不明顯。腫瘤內(nèi)含散在分布的薄壁血管，間質內(nèi)可見豐富的肥大細胞，并見少量散在的慢性炎細胞浸潤。

2.3 免疫組織化學檢查 波形蛋白（Vimentin）（+）、結蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、CD31（-）、CD34（-）、CD68（-）、S-100（-）、Ki-67（陽性率 1%）、D2-40（-）、雌激素受體（ER）（+）、孕激素受體（PR）（+）。

3 討論

在女性下生殖道中存在多種間充質病變。這些間質病變大體可分為2組：第1組包括范圍廣泛的異質性病變，常在該區(qū)域發(fā)生，但也出現(xiàn)在其他解剖部位，例如纖維上皮基質息肉、淺表血管黏液瘤和平滑肌瘤；第2組包括幾個特征鮮明的腫瘤，明顯傾向于發(fā)生在女性下生殖道，如侵襲性血管黏液瘤、血管平滑肌纖維母細胞瘤和細胞性血管纖維瘤。這些腫瘤也可以稱為相對部位特異性的腫瘤。Laskin等[1]曾描述了14例良性間質腫瘤，其具有特異的臨床病理和免疫組織化學特征，并將這種病變命名為SCVM。該術語結合了腫瘤的發(fā)生部位（子宮頸和陰道）、淺表位置以及表明肌成纖維細胞分化的免疫特征。

3.1 病因 SCVM的病因尚不明確。但是，約1/4的SCVM患者有他莫昔芬或激素替代療法的病史，這表明激素可能在腫瘤的發(fā)展中起作用。據(jù)推測，女性生殖道下部的上皮下間充質細胞通常表現(xiàn)為ER和PR陽性，而這些間充質細胞往往是發(fā)生在該部位的特異性間充質腫瘤的起源。但本研究報道的3例患者均未服用他莫昔芬或激素類藥物。

3.2 臨床特征 SCVM患者年齡范圍為23～80歲，中位年齡為55歲[2]，好發(fā)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，少數(shù)見于年輕女性。好發(fā)部位為陰道，少數(shù)病例發(fā)生于宮頸[1，3]，偶爾可見于外陰[4]，因此 Ganesan 等[4]建議使用“女性下生殖道淺表肌纖維母細胞瘤”來命名這類腫瘤。臨床上，最常見的表現(xiàn)是無癥狀的息肉樣結節(jié)或腫塊，術前最常診斷為囊腫或息肉。大多數(shù)病例表現(xiàn)為孤立性單個腫塊，而5例患者有兩個分離的病灶。少數(shù)病例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或流液、無痛性腫塊從陰道脫出。部分患者（19例）術前接受過他莫昔芬或激素替代治療。本文報道的3例患者中位年齡為63歲，以絕經(jīng)后腫塊從陰道脫出或發(fā)現(xiàn)陰道腫物為主要表現(xiàn)，術前診斷為陰道或宮頸腫物、囊腫。國內(nèi)外文獻病例報道臨床資料總結見表1。

3.3 病理及免疫組織化學檢查 臨床確診主要是通過術后病理及免疫組織化學檢查。從組織學上講，SCVM的特征是其上皮下及在黏膜下到膠原基質中以不同的生長方式排列的均勻的紡錘狀和星狀細胞。SCVM中的腫瘤細胞均彌漫性強陽性表達Vimentin（46/46），絕大多數(shù)病例中等或強陽性表達ER（50/52）、PR（41/43）、Desmin（51/56）、CD34（45/56），2例位于外陰的病例不表達ER，因其可能起源于激素受體陰性的間質細胞[16]。部分病例散在或弱陽性表達 α-SMA（18/65）、CD99（6/7）、Bal-2（6/7），瘤細胞不表達S-100、上皮膜抗原（EMA）、細胞角蛋白（CK）、CD117、CD31、HMB45及高分子量鈣調結合蛋白（h-caldesmon）。國內(nèi)外文獻報道SCVM的免疫組織化學標記特點見表2。

表1 國內(nèi)外SCVM文獻匯總

表2 國內(nèi)外文獻中SCVM的免疫組織化學標記結果

3.4 鑒別診斷 由于一些組織學和免疫組織化學的重疊特征，SCVM可與女性下生殖道的其他間充質病變相混淆。故臨床上診斷較為困難，應注意與以下疾病相鑒別。①纖維上皮性息肉（FSP）：SCVM與FSP一樣，通常表現(xiàn)為息肉狀外觀。主要的區(qū)別在于SCVM的生長方式為具有明顯邊緣的擴張性結節(jié)，通常存在交替的細胞性區(qū)域和朝向病變中心的較大血管性區(qū)域。而FSP通常沒有Grenz區(qū)，病變通常延伸到真皮-表皮連接處，多核巨細胞較多見[16]。兩種病變的免疫組織化學特征相似，所以免疫組織化學在區(qū)分中沒有任何價值。②孤立性纖維性腫瘤（SFT）：SFT常出現(xiàn)細胞交替和基質膠原蛋白交替出現(xiàn)的區(qū)域。與SCVM相比，SFT對CD34陽性率更高，對Desmin陰性率更高，據(jù)現(xiàn)有文獻所知，SFT從未描述過Desmin陽性[17-18]。③血管肌纖維母細胞瘤（AMF）：AMF的細胞通常具有上皮樣或漿細胞樣的外觀，多核細胞較多見，并且細胞傾向于在血管周圍生長。AMF的特征還在于高細胞和低細胞區(qū)域交替出現(xiàn)。與SCVM不同，AMF包含大量的中小型血管。此外，SCVM對于α-SMA通常是陰性的。相反，AMF對于SMA通常是陽性的。④富于細胞性血管纖維瘤（CA）：CA是另一種特定部位的間充質腫瘤。CA多見于外陰和腹股溝區(qū)，瘤內(nèi)含有眾多的中小型厚壁血管，周圍常見殘留的脂肪組織。Desmin染色一般呈陰性。

3.5 治療及預后 SCVM的治療以單純切除病灶為主，本研究3例患者中2例行單純腫物切除術，1例患者及家屬考慮CINⅡ級，且為圍絕經(jīng)期女性，強烈要求行全子宮及雙側附件切除術，臨床上需綜合考慮，尊重患者治療方案選擇。但SCVM是一種良性病變，局部復發(fā)的可能性很小，故不能將全子宮切除作為其常規(guī)術式。應具體結合患者年齡、有無生育要求、臨床表現(xiàn)以及有無其他并發(fā)疾病等情況，為患者制定個體化的治療方案。本研究3例患者均隨訪超過2年，未見復發(fā)。