王琰琛，王保君，楊 華，李新民，代志強

0引言

青光眼目前是全球第二位致盲性眼病，嚴重威脅人類視覺健康。急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma,AACG)是一種突發(fā)的眼科急癥，反復發(fā)作可發(fā)展為不可逆的視神經(jīng)損傷[1]。對于房角粘連性關閉 <180°，伴有明顯晶狀體混濁的 AACG 患者，超聲乳化白內障摘除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(phacoemulsification, intraocular lens implantation with goniosynechialysis,PEI+GSL)良好的降眼壓效果已被大家廣泛認可[2-5]；對于房角粘連關閉范圍≥180°的青光眼合并白內障患者，手術方式尚存在爭議。有學者主張先行單純小梁切除術[6]，再行白內障手術，也有不少學者主張行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術[7]，但這些術式術后并發(fā)癥相對較多[8-10]。PEI+GSL不僅手術操作簡單、創(chuàng)傷相對小，也可以避免濾過手術導致的并發(fā)癥，本文選取我院2018-01/2019-06收治的AACG合并白內障患者32例35眼，房角粘連關閉的范圍均≥180°，所有患者均行PEI+GSL，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象本文采用回顧性研究,選取2018-01/2019-06就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科的AACG合并白內障的患者。納入標準：(1)所有患者均符合白內障及AACG[11]診斷標準；(2)使用2種及以上藥物不能將眼壓控制在理想范圍內；(3)房角鏡下廣泛房角粘連(≥180°)，Ⅲ～Ⅳ級窄角，視乳頭杯盤比≤0.6，邊界清晰；(4)白內障核硬度Ⅱ～Ⅳ級,最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)>0.3(LogMAR)。排除標準：(1)非瞳孔阻滯型青光眼；(2)有創(chuàng)傷史、葡萄膜炎、手術史、任何激光史；(3)明確診斷為慢性閉角型青光眼患者；(4)嚴重器質性病變影響手術效果者；(5)圖像質量差、隨訪失敗或資料收集不完整者。最終納入患者32例35眼，其中男12例14眼，女20例21眼，平均年齡69.14±8.97歲，發(fā)病后至手術的平均治療時間為3.47±1.58d。所有患者均簽署知情同意書并通過倫理委員會審查。

1.2方法所有患者均于術前經(jīng)綜合降眼壓藥物治療后，眼壓控制在21mmHg以下，手術均由同一經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。術前 15min給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。于10∶00位做 2.2mm透明角膜切口，并于 2∶00位透明角膜做輔助切口。前房注入足量黏彈劑透明質酸鈉，加深前房，做直徑約 5.5mm 的晶狀體前囊膜環(huán)形撕囊。充分水分離，超乳針頭于囊袋內行原位超聲乳化吸除，灌注抽吸殘余皮質，拋光后囊膜。再次注入黏彈劑將囊袋撐開，植入后房型人工晶狀體，將人工晶狀體調至囊袋正位，注吸黏彈劑后使用卡巴膽堿液縮瞳，沿前房角360°緩慢注入黏彈劑以分離前房角，用鈍性針頭或虹膜復位器輕壓虹膜根部分離房角,注吸置換出黏彈劑；術畢涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，并行常規(guī)包扎。術后給予非甾體類抗炎眼液及妥布霉素地塞米松眼液滴眼，1wk后激素眼液逐漸減量，術后隨訪3mo。

采用國際標準對數(shù)視力表檢查患者眼壓控制后的BCVA(LogMAR)，眼壓采用 Goldmann 眼壓計測量，測量 3 次取平均值，所有測量均由同一名醫(yī)師完成。術前及術后1mo進行房角鏡檢查。在暗室中由一名檢查者用前房角鏡行房角觀察并記錄全周房角閉合粘連情況，用房角刻度圖記錄。房角結構根據(jù)Scheie分級法進行分級，靜態(tài)下窄角分四級，窄Ⅰ:能看清部分睫狀體帶，窄Ⅱ：能看到鞏膜突，窄Ⅲ：能看到前部小梁網(wǎng)，窄Ⅳ：能看到或不能看到Schwalbe線。根據(jù)動態(tài)下房角情況判斷有無粘連。使用傅立葉前段光學相干斷層掃描(anterior-segment optical coherence tomography，AS-OCT)對前房深淺及前房角粘連情況進一步量化，由兩名醫(yī)師對鞏膜突進行識別，需一致同意屏幕上測量區(qū)域以確保準確性。采集圖像均在暗室下完成；測量參數(shù)包括中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)：角膜內表面到晶狀體前表面的距離；房角開放距離(angle-opening distance at 500μm,AOD500)：距鞏膜突向上500μm的鞏膜內緣處為A點，作A點與鞏膜突的連線，于A點作該連線的垂線交于虹膜B點，AB距離即為AOD；小梁虹膜面積(trabecular-iris space area at 500μm,TISA500)：由鞏膜突做垂直于鞏膜內面線構成一邊，AOD500的線構成另一邊，兩條線與虹膜和鞏膜表面所圍成的區(qū)域的面積即為TISA，見圖1。采用以視乳頭為圓心直徑3.46mm的環(huán)形掃描，記錄上、下、鼻、顳象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度值，每只眼重復測量3次取平均值，每次測量間隔5min。觀察術前及術后1d,1wk,1、3mo的BCVA、眼壓、中央前房深度，鼻側、顳側房角開放距離、小梁虹膜面積及術后1、3mo房角關閉范圍、盤周RNFL和并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 OCT下房角結構圖。

2結果

2.1手術前后BCVA、眼壓、房角關閉范圍和ACD比較手術前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學意義(F=39.717，P<0.01)。術后1、3mo與術后1wk比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=4.300，P=0.606;t=13.453、P=0.949)，術后1mo與3mo比較差異無統(tǒng)計學意義(t=9.170，P=0.100)；手術前后眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(F=260.406,P<0.01)，術后1wk、1、3mo與術后1d相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.392，P=0.696；t=0.496，P=0.621；t=1.541，P=0.125)，術后1、3mo與術后1wk比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.104，P=0.917；t=1.149，P=0.252)，術后1mo與3mo比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.044，P=0.298)；手術前后房角關閉范圍比較差異有統(tǒng)計學意義(F=370.594，P<0.01)，術后1mo與3mo比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.562，P=0.576)；手術前后ACD比較差異有統(tǒng)計學意義(F=327.924，P<0.01)，術后1wk，1、3mo與術后1d比較差異無統(tǒng)計學意義(t=5.876，P=0.885；t=7.465，P=0.972；t=6.676，P=0.612)，術后1、3mo與術后1wk比較差異無統(tǒng)計學意義(t=6.007，P=0.878；t=4.076，P=0.633)，術后1mo與3mo比較差異無統(tǒng)計學意義(t=6.233，P=0.876),見表1。

表1 手術前后BCVA、眼壓、房角關閉范圍和ACD比較

2.2手術前后各象限RNFL厚度和房角參數(shù)比較手術前后各象限RNFL厚度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術后1mo和3mo上、下、鼻、顳側各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.976,P=0.066；t=1.829，P=0.070；t=1.306，P=0.205；t=1.277,P=0.221)，見表2 。手術前后房角參數(shù)(鼻側和顳側的AOD500、TISA500)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術后各時間點房角參數(shù)(鼻側和顳側的AOD500、TISA500)與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而術后各時間點兩兩比較時房角參數(shù)(鼻側和顳側的AOD500、TISA500)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表2 手術前后各象限RNFL厚度比較

表3 手術前后房角參數(shù)比較

2.3術后3mo眼壓、ACD變化量與房角參數(shù)變化量相關性分析術后3mo眼壓變化量與鼻側、顳側AOD500、TISA500變化量存在負相關性(P<0.05)；ACD變化量與鼻側、顳側AOD500、TISA500變化量均無相關性(P>0.05)，見表4。

表4 術后3mo眼壓、ACD與房角參數(shù)變化量相關性分析

2.4并發(fā)癥術后6例6眼AACG患者在術后1d出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)妥布霉素地塞米松眼液點眼6次/d，連用3d后，均在1wk后復查時角膜恢復透明，視力改善；術后2例3眼出現(xiàn)前房滲出物，經(jīng)妥布霉素地塞米松激素眼液、普拉洛芬眼液，4次/d，阿托品眼液3次/d 后，術后1wk復查時滲出物吸收，視力較前提高。

3討論

青光眼和白內障均是致盲率較高的眼病，在中國人群中以閉角型青光眼為主要致盲因素，所以對閉角型青光眼早診斷、早治療可以降低其致盲率[12]。世界青光眼學會聯(lián)合制定的共識[13]認為，房角關閉可以理解為4 個連續(xù)解剖層面產(chǎn)生的力所導致的，分別是虹膜、睫狀體、晶狀體以及源于晶狀體后的力，其中，瞳孔阻滯因素是房角關閉常見的原因，多與晶狀體形態(tài)及位置相關。另外，房角關閉范圍不同，治療方法也不盡相同，對房角關閉粘連<180°的AACG合并白內障患者，激光周邊虹膜切除術(laser peripheral iridotomy,LPI)作為一種常用的預防性治療方法可以緩解瞳孔阻滯，但最近中山眼科中心進行的研究對其預防治療的益處提出了新的看法，該研究認為預防性LPI的益處有限，建議不要在AACG的臨床前期中廣泛應用LPI，避免不必要的醫(yī)療干預[14]。隨著發(fā)病次數(shù)增多，當房角關閉粘連≥180°手術干預則仍是治療閉角型青光眼的根本手段[8]；既往治療AACG合并白內障的手術方式是先行小梁切除術, 待眼壓控制平穩(wěn)后, 再擇期行超聲乳化人工晶狀體植入術，或者Ⅰ期行小梁切除術聯(lián)合超聲乳化白內障摘除伴人工晶狀體植入術，但這些術式眼壓波動較大易引起低眼壓性黃斑病變、遲發(fā)性濾過泡破裂、脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血、惡性青光眼等危害視力的并發(fā)癥[9-10]；早期低眼壓可導致血-房水屏障的破壞，導致炎癥介質的釋放，抑制濾過泡的成熟導致濾過泡過早的瘢痕化[15]。

近年來，PEI+GSL因手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已成為閉角型青光眼的主要治療手段，更重要的是它可以機械性分離周邊虹膜前粘連，從而恢復小梁功能，降低眼壓；但是對于房角粘連嚴重的患者其效果是否依然顯著，目前詳細報道較少。為進一步研究PEI+GSL臨床療效早期變化規(guī)律，本文所有研究參數(shù)均在術后1d進行評估。由于該手術摘除了混濁晶狀體，患者術后3mo BCVA較術前明顯改善，且在術后1wk達到穩(wěn)定；控制眼壓是青光眼患者最重要的因素，降低眼壓可以最大限度地減少對RNFL的損傷，術后3mo眼壓(14.63±3.59mmHg)與術前(42.54±8.06mmHg)相比明顯降低且控制相對平穩(wěn)，隨訪期間入組患者均無需抗青光眼藥物應用，與既往研究結果相似[16-17]；但在李軍等[18]的研究中顯示，術后6mo有18%的患者加用1～3種不同抗青光眼藥物應用后眼壓控制良好，造成與本研究眼壓結果差異的原因可能與術后選取觀察時間點不同，本研究觀察時間較短有關。該術式能夠降低眼壓的機制為：生理學理論認為晶狀體摘除后虹膜后移可以改變睫狀體的形態(tài)；另外懸韌帶對睫狀體和鞏膜突施加后牽引，由此擴張小梁網(wǎng)和Schlemm管管徑；分子學理論認為超聲震蕩及灌注液的沖洗效應使小梁網(wǎng)孔增大、通透性增加，同時，超聲波能促進小梁網(wǎng)細胞產(chǎn)生白細胞介素-1、腫瘤壞死因子、內源性前列腺素等炎性介質，可促進小梁網(wǎng)細胞外基質的降解，增加房水流出量[19-20]。

根據(jù)目前的檢查房角結構的方法而言，房角鏡檢查是金標準，但房角鏡與角膜接觸可導致角膜變形和前房房水移位，進而影響分級的準確性；隨著科技進步，定量研究前段結構可以提供客觀的測量，包括超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)和AS-OCT；與UBM不同，AS-OCT為非接觸檢查，可以實現(xiàn)早期數(shù)據(jù)分析，沒有感染和傷口裂開的風險[21]。既往對于超聲乳化術后房角參數(shù)改變相關報道較少，為了更加細致的觀察前房角，我們以瞳孔為中心沿水平軸選取鼻側、顳側房角(0°～180°)進行比較，因為無論是在黑暗中還是光照下，鼻側、顳側具有良好的操作性及重復性；Kasai 等[22]將行白內障手術的106例患者150眼分為開角組與窄角組，研究顯示相對于開角組而言，窄角組中ACD和小梁虹膜夾角術后到術前的變化值更大，由此推測這兩種因素在窄房角眼中受晶狀體摘除的影響最大；Nolan等[23]研究報道閉角型青光眼術后1mo鼻側AOD500較術前平均增加88.2%，Lee等[24]研究得出術后6mo TISA500較術前平均增加106.25%，在本研究中術后1d ACD較術前明顯加深，從1.628±0.177增加到3.191±0.220mm，鼻側、顳側AOD500術后3mo分別從0.119±0.039、0.123±0.046增至0.308±0.014、0.315±0.015mm，鼻側、顳側TISA500從0.029±0.009、0.032±0.010增至0.134±0.013、0.139±0.018mm2；Tai等[21]研究顯示經(jīng)白內障手術治療后，術后1wk的鼻側、顳側AOD500分別是776.6±208.4、858.6±208.0μm，TISA500分別是67.1±7.2、65.8±7.2μm2，得出在某些變量上顳側比鼻側寬，本研究發(fā)現(xiàn)術后顳側AOD500、TISA500均大于鼻側，具體原因需要進一步研究得出。另外，我們將RNFL厚度列為觀察指標之一，發(fā)現(xiàn)患者術后RNFL厚度較術前明顯變薄(P<0.05)，這可能與術前AACG急性發(fā)作導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)周圍充血水腫有關，也說明此手術方式適合于視神經(jīng)無明顯損害的人群，所以不能替代傳統(tǒng)小梁切除手術，選擇有一定局限性；從穩(wěn)定性、安全性分析，眼壓、ACD及房角參數(shù)在術后第1d就基本達到穩(wěn)定狀態(tài)，隨訪期間除6例6眼角膜水腫、2例3眼前房炎癥滲出外，無特殊嚴重并發(fā)癥發(fā)生；為了進一步研究房角參數(shù)變化在增寬前房角中的有效性，我們將眼壓、ACD與房角參數(shù)變化值進行相關性分析，結果顯示，術后3mo眼壓值的下降與AOD500、TISA500的增加有關，證實了房角的有效開放對于眼壓的控制起到至關重要的作用，但ACD的加深與房角并無明顯相關性，提示術后再次眼壓升高的患者，可能與虹膜、睫狀突位置變異有關，與ACD無關。本研究通過將房角鏡聯(lián)合AS-OCT房角結構成像進一步證實了PEI+GSL術后前房加深，虹膜變平，房角增寬，這從根本上改善了AACG中晶狀體增厚引起的前段狹窄現(xiàn)象，消除了AACG的重要致病因素。本研究不足在于隨訪時間尚短，遠期效果仍需要長期、全面的隨訪。

綜上所述，應用PEI+GSL治療廣泛房角粘連的AACG合并白內障患者可以改善視力，早期加深前房，有效促進房角開放，從而達到比較理想的降壓效果。