繆云翔，趙彩明，周炳元，苗玉珠，廖玉蘋

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心超室，江蘇蘇州 215000；*通訊作者 趙彩明 kurt_zhao@163.com

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse，MVP）是最常見的二尖瓣手術(shù)原因，手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)病變的形態(tài)、部位、程度及其累及范圍等[1]，這要求超聲醫(yī)師提供更精細(xì)的瓣膜描述。由于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）為有創(chuàng)檢查，且術(shù)中TEE 監(jiān)測(cè)人力成本較高，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）圖像更易獲得，是評(píng)估MVP 的傳統(tǒng)方法，可在術(shù)前重復(fù)檢查，且檢查時(shí)間不受限制。因此，本研究對(duì)MVP 患者進(jìn)行回顧性分析，將TTE 描述的脫垂扇葉與心臟外科手術(shù)記錄描述進(jìn)行對(duì)照分析，探討TTE 定位二尖瓣脫垂扇葉的可行性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年8月—2018年12月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院TTE 診斷為MVP 的502 例患者，其中117 例施行外科手術(shù)。其中93 例影像資料清晰、脫垂小葉描述明確，年齡16～78 歲，平均（59±12）歲。93 例患者中，男60 例，女33 例；男女比例約為2∶1，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相符。所有病例均伴有中度及以上二尖瓣關(guān)閉不全。所有患者均于手術(shù)前及時(shí)行二維、三維TTE檢查。對(duì)于疑難病例、術(shù)前TTE 圖像顯示欠清及篩選后行瓣膜成形術(shù)患者，加做術(shù)前及術(shù)中TEE 檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE vivid E9、GE vivid E95 及Philips EPIQ7C 超聲心動(dòng)儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，重點(diǎn)觀察瓣膜病變類型，并對(duì)病變小葉分區(qū)以Carpentier 命名法進(jìn)行定位（圖1）[3]。二尖瓣掃查切面與小葉分區(qū)的關(guān)系參考文獻(xiàn)[4-5]（圖2～4）。

圖1 二尖瓣的小葉分區(qū)，A1、A2 及A3 分別為前葉外側(cè)、中間及內(nèi)側(cè)1/3 部分，P1、P2 及P3 分別為后葉外側(cè)、中間及內(nèi)側(cè)扇葉[3]

圖2 超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣各扇葉。胸骨旁左心室長軸切面示前葉A2、后葉P2 處（A）；二尖瓣水平短軸切面示前葉A1、A2、A3 及后葉P1、P2、P3 處（B）。LA：左心房，LV：左心室，AO：主動(dòng)脈

圖3 超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣各扇葉。心尖四腔切面示前葉A2、后葉P2 處（A）；心尖長軸切面示前葉A2、后葉P2 處（B）。LA：左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室

圖4 超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣各扇葉。心尖二腔心切面示前葉A1、后葉P3 處（A）；心尖二尖瓣交界處切面示后葉P1、前葉A2、后葉P3 處（B）。LA：左心房，LV：左心室，LAA：左心耳

MVP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻(xiàn)[5-6]：在胸骨旁或心尖長軸切面可見二尖瓣前葉和后葉之一或兩瓣葉均在收縮期向上移位，達(dá)到或超過瓣環(huán)以上2 mm 水平是診斷MVP 的重要標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖以二維超聲觀察脫垂小葉，結(jié)合彩色多普勒的二尖瓣反流方向，確定脫垂分區(qū)。動(dòng)態(tài)影像均存儲(chǔ)于TomTec及EchoPac工作站。

1.3 外科術(shù)中發(fā)現(xiàn) 外科醫(yī)師記錄二尖瓣瓣膜脫垂、腱索斷裂等病理類型及二尖瓣前葉的外側(cè)葉（A1）、中間葉（A2）及內(nèi)側(cè)葉（A3）；后葉的外側(cè)葉（P1）、中間葉（P2）及內(nèi)側(cè)葉（P3）的病變部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件，以外科術(shù)中描述記錄為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算TTE 診斷MVP 的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 TTE 診斷的MVP分區(qū)定位與手術(shù)結(jié)果比較 93 例患者共分析558 處扇葉，MVP 以后葉脫垂居多，TTE診斷后葉脫垂及前葉脫垂患者分區(qū)定位與手術(shù)結(jié)果比較見圖5、6 和表1、2。

2.2 TTE 診斷的MVP 瓣膜及腱索病變解剖細(xì)節(jié)與手術(shù)結(jié)果比較 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖將5 例腱索冗長誤診為斷裂，1 例腱索斷裂及1 例瓣膜冗長誤診為腱索冗長，4 例腱索斷裂誤診為瓣葉贅生物（表3）。

TTE 定位單純的MVP 部位有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，對(duì)病變的解剖細(xì)節(jié)如腱索斷裂、腱索冗長的診斷敏感度差（表4）。

圖5 二尖瓣后葉脫垂。P2 處脫垂，沿前葉走向重度反流。LA：左心房，LV：左心室，AO：主動(dòng)脈

圖6 二尖瓣前葉脫垂。A1 處脫垂，沿后葉走向重度反流。LA：左心房，LV：左心室，LAA：左心耳

表1 TTE 診斷MVP 后葉分區(qū)定位與手術(shù)結(jié)果比較（例）

表2 TTE 診斷MVP 前葉分區(qū)定位與手術(shù)結(jié)果比較（例）

表3 TTE 診斷MVP 瓣膜及腱索病變與手術(shù)結(jié)果比較（例）

表4 TTE 對(duì)二尖瓣病變的診斷價(jià)值[TTE 檢出病例數(shù)/手術(shù)證實(shí)病例數(shù)（%）]

3 討論

MVP 是一種較常見的疾病，隨著人口老齡化的加劇，退行性二尖瓣病變[4]成為原發(fā)性MVP 的主要原因。發(fā)生MVP 時(shí)，反流程度可輕可重。輕度反流患者可以很長時(shí)間不出現(xiàn)臨床癥狀，中度以上反流患者常需手術(shù)治療。本研究顯示，MVP 以后葉脫垂居多，可能與二尖瓣的解剖特點(diǎn)和心臟血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[7]。

近年來，由于二尖瓣修復(fù)術(shù)治療退行性病變安全、有效、可重復(fù)性好，保留二尖瓣裝置的同時(shí)避免遠(yuǎn)期人工瓣膜及抗凝相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是退行性二尖瓣反流的首選術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效已得到證實(shí)[8]。這要求超聲醫(yī)師準(zhǔn)確描述二尖瓣病變的形態(tài)、部位、程度及其累及范圍。因此，本研究結(jié)合工作實(shí)踐總結(jié)了TTE 診斷MVP 的經(jīng)驗(yàn)。

TTE 對(duì)于定位單純二尖瓣病變的脫垂小葉的敏感度和特異度很高，93 例共558 處二尖瓣小葉中，最終術(shù)中證實(shí)扇葉脫垂149 處，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖漏診5 處，誤診12 處，敏感度和特異度分別高達(dá)96.6%和97.1%，充分表明TTE 是一種良好的提供MVP 定位的檢查方法。

探查二尖瓣時(shí)，首先二維超聲觀察瓣葉形態(tài)、厚度以及開放、關(guān)閉情況。然后彩色多普勒模式檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流時(shí)，需要仔細(xì)尋找反流束的起源，MVP患者一般偏心性反流居多，并回歸二維超聲再次檢查二尖瓣葉。前葉脫垂時(shí)，反流束一般沿后葉走向；后葉脫垂反流束方向則相反。同時(shí)胸骨旁二尖瓣短軸切面可作為補(bǔ)充切面，確定反流束的起源扇區(qū)。TTE 由于受到胸壁結(jié)構(gòu)和肺部氣體干擾，并處于聲束遠(yuǎn)端，分辨率及清晰度不如TEE。本研究中TTE 漏診扇葉脫垂5 處，其中4 例存在前后瓣葉聯(lián)合脫垂，僅診斷了前葉和（或）后葉部分脫垂；還有1 例后葉全扇葉脫垂，僅診斷了其中2 個(gè)小葉脫垂。二尖瓣前后葉聯(lián)合病變?cè)黾恿薚TE 定位脫垂小葉的難度，與何怡華等[9]的研究結(jié)果一致。前后瓣葉聯(lián)合脫垂時(shí)，部分反流束可不偏心或探及兩束偏心性反流。由于二尖瓣環(huán)呈非平面的“馬鞍形”[10]，在心尖四腔切面探查時(shí)，瓣環(huán)處于最低位，扇葉容易出現(xiàn)在二尖瓣環(huán)上方，而在心尖長軸切面時(shí)，扇葉的實(shí)際位移并不高于瓣環(huán)連線，導(dǎo)致診斷MVP 假陽性增高[5]。因此，在判斷瓣膜是否脫垂時(shí)，需要多切面掃查。本研究中TTE 共誤診扇葉脫垂12 處，對(duì)比外科術(shù)中描述，其中9 例存在腱索斷裂，2 例存在腱索冗長，1 例原因不明。腱索冗長、斷裂或贅生物的存在對(duì)于TTE 進(jìn)一步明確二尖瓣病變細(xì)節(jié)是很大的挑戰(zhàn)。

TTE 的優(yōu)勢(shì)為可以快速、準(zhǔn)確、早期、非侵入性地診斷MVP，術(shù)前評(píng)估瓣膜修復(fù)的適應(yīng)證與禁忌證；篩除病變復(fù)雜、修復(fù)難度大的患者，避免成形失敗再次換瓣，減輕患者的負(fù)擔(dān)；判斷是否需要術(shù)中經(jīng)食管監(jiān)護(hù)，節(jié)約醫(yī)療資源；在重癥瓣膜病的療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷中具有重要價(jià)值[11]，目前仍是診斷并定位MVP 的首選方式。

TTE 對(duì)于二尖瓣病變的解剖細(xì)節(jié)顯示欠清晰，對(duì)腱索冗長、斷裂以及瓣膜贅生物的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度欠佳，診斷此類病變存在不足時(shí)，可以結(jié)合病史，或進(jìn)一步行侵入性的TEE 檢查，更精確地描述二尖瓣裝置，作為補(bǔ)充診斷。